Перечень умений и манипуляций, которыми должен владеть студент после прохождения цикла кожных и венерических болезней

Фонд вопросов по дерматовенерологии ко II этапу зачета «Практические навыки» для студентов, обучающихся по специальности

«Лечебное дело» (очная форма обучения)

Перечень умений и манипуляций, которыми должен владеть студент после прохождения цикла кожных и венерических болезней

1. Сбор анамнеза у больного кожным и венерическим заболеванием

Анамнез настоящего заболевания в форме стандартного медицинского анамнеза, при сборе которого следует коснуться вопросов о начале болезни (впервые или нет?), развитии болезни (рецидивирующее или постоянное течение), продолжительности кожных изменений (в течение недель, месяцев, лет). Например, дискоидная красная волчанка протекает хронически на протяжении многих месяцев или лет, а клинически сходный с ней солнечный дерматит лица после прекращения контакта с солнечными лучами проходит в течение нескольких дней. Следует выяснить связь кожного заболевания со временем года, теплом, холодом, предшествующим лечением, приемом препаратов. Сбор анамнеза помогает установлению контакта с больным, поскольку больному чаще всего хочется, чтобы осмотр произошел без углубления в его личные проблемы. Создание атмосферы доверия особенно важно между врачом и больным ИППП. Целесообразность сбора анамнеза не только до, но и после осмотра больного обусловлена тем, что осмотр больного дает возможность задать ему ряд важных уточняющих вопросов. Например, сбор анамнеза сексуальных контактов был бы неприемлем в отношении пациента с жалобами на зуд волосистой части головы, но показан при выявлении у больного уплотненной язвы полового члена.
При сборе анамнеза заболевания выявляют некоторые важные для установления диагноза субъективные симптомы; зуд, жжение, боль, парестезии и т. д. В этой связи больному следует задать вопрос: «Беспокоит ли вас заболевание?». Чаще всего кожных больных беспокоит зуд. При этом следует учитывать, что некоторые дерматозы (в том числе высыпания при сифилисе) никогда не чешутся. С другой стороны, иногда по следам зуда на коже удается установить тип зуда. Так, зуд при патомимии (невротический зуд) и узловатой почесухе сопровождается глубокими экскориациями (биопсирующий зуд), а при педикулезе, других эпизоонозах и экземе – поверхностными линейными или точечными расчесами. Если зуд не сопровождается каким-либо дерматозом, следует выяснить, нет ли у больного нарушения обмена веществ (сахарного диабета, подагры, ожирения), желтухи (даже без повышения билирубина), хронической почечной недостаточности (азотемии), заболеваний крови (лейкоза и др.). Необходимо также выяснить, сопровождается заболевание общими явлениями или нет. В частности, острое заболевание – многоформная экссудативная эритема – сопровождается головной болью, ознобом, жаром, слабостью, тогда как хроническое заболевание кожи – грибовидный микоз – слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, снижением массы тела.
При анализе развития заболевания следует уточнить: когда оно началось? Как протекало? Отмечалась ли положительная или отрицательная динамика патологического процесса? Было течение рецидивирующим или сыпь существовала постоянно?
При сборе анамнеза следует получить данные о лечении. Информация о лекарствах важна в связи с тем, что многие из них могут быть причиной ряда дерматозов, кроме того, что они могут скрывать некоторые симптомы болезни.

К вопросу о лечении иногда следует вернуться после осмотра больного, особенно при подозрении на аллергическую природу заболевания. Часто об использовании лекарств больной вспоминает лишь после того, как его об этом спросят несколько раз. Важно выяснить продолжительность приема лекарств, их переносимость и эффективность лечения. Длительный прием некоторых лекарств может привести к существенному изменению клинической картины дерматоза. Примером может служить дерматоз грибковой природы, клиника которого существенно меняется после длительного местного применения кортикостероидных препаратов. Для его диагностики, в частности выявления грибковой инфекции, необходим перерыв в таком лечении. Иногда в связи с предыдущим лечением бывает трудно трактовать данные лабораторных исследований. В частности, культуральная диагностика грибов затруднена при приеме антимикотиков, а Chlamidia trachomatis– при приеме противохламидийных антибиотиков за 2—4 нед до посева.
Важной составной частью процесса диагностики является выяснение анамнеза жизни. При его сборе следует стремиться к выявлению вероятных этиологических факторов, включая алкоголь, лекарственные вещества, условия профессиональной деятельности, быта, выяснение семейного анамнеза. При сборе анамнеза жизни важна информация о перенесенных заболеваниях.
Кожные сыпи нередко связаны с побочным действием лекарственных средств (токсидермия, крапивница, синдром Лайелла и др.), применяемых по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с этим следует летально остановиться на наличии у больного аллергических реакций на лекарственные препараты в прошлом. Системно применяемые лекарственные препараты могут вызывать симметричные и распространенные поражения (скарлатиноформную, многоформную или уртикарную сыпь).
Нередко кожные заболевания являются проявлением внутренней патологии. Так, сахарный диабет может быть причиной кандидоза кожи, а злокачественные новообразования внутренних органов – метастазов в кожу. Кожные поражения могут развиваться одновременно с поражениями внутренних органов (красная волчанка, склеродермия).
Течение некоторых кожных заболеваний зависит от сезона. Заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием ультрафиолетовых лучей, более часты весной и летом (фотодерматозы); многоформная экссудативная эритема и розовый лишай – весной и осенью; в холодное время часты дерматозы, обусловленные нарушением капиллярного кровообращения (холодовая крапивница).
Ряд дерматозов имеет связь с менструальным циклом и беременностью. Примерами предменструальных дерматозов могут быть вульгарные угри и токсидермия на препараты, регулярно применяемые перед менструацией. Определенные дерматозы возникают при беременности и имеют тенденцию к регрессу после родов (герпес беременных и др.).
Существует много кожных заболеваний, при которых знание семейного анамнеза может помочь в диагностике дерматоза. Так, атонический дерматит следует заподозрить у ребенка с хроническими зудящими высыпаниями на локтевых сгибах и в подколенных ямках. Положительный семейный анамнез атопических заболеваний (атопический диатез, астма, поллиноз) поможет подтвердить диагноз. Диагноз нейрофиброматоза можно предположить у полростка с множественными пятнами типа кофе с молоком: установлению же диагноза этого генодерматоза помогает семейный анамнез заболевания, подтвержденный осмотром членов семьи. При подозрении на чесотку, важно знать, имеется ли зуд у других членов семьи.

2. Осмотр кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек

3. Определение и описание первичных и вторичных морфологических элементов на коже и слизистых

4. Описание клинической картины поражения кожи и слизистых

5. Чтение рентгенограмм

В дерматовенерологии широко используются практически все известные методы рентгенологического исследования: рентгеноскопия органов грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, рентгенография костей и суставов, рентгеноконтрастные методы (фистулография, гистеросальпингография, уретро- и простатография), кимография, томография, компьютерная томография. Практический врач должен знать, в каких случаях при том или ином заболевании надо направить больного на рентгеновское обследование и какому именно методу предоставить преимущество, нужен ли рентгенологический контроль результатов лечения. Сравнивать рентгенологическую картину в динамике заболевания приходится, например, при сифилисе (табетическая артропатия, остеохондриты у новорожденных), при болезни Рейтера, при артропатиче- ском псориазе, при склеродермии и др. Надо помнить о противопоказании для рентгеновского обследования (вульгарная пузырчатка), а также о возможности возникновения аллергии к рентгеноконтрастным веществам.

Читать рентгенограммы можно только после их полного высыхания при проявлении снимков. Для рассмотрения снимков используют стационарный или переносный негатоскоп. Чтобы правильно вставить в негатоскоп рентгеновскую пленку, надо сначала определить, к какой стороне тела относится данный снимок (правая сторона обозначается буквой «П», а левая - буквой «Л» на снимке), а также верх и низ рентгенограммы.

На обычных рентгенограммах видны трещины и переломы костей, костные мозоли, аномалии развития, остеиты, остеохондриты и периоститы, артриты и артрозы, явления остеосклероза и остеопороза, оссификации мягких тканей, фрагментации костей, спондилеза и остеохондроза, наличие в мягких тканях инфильтратов, абсцессов, костей, наличие в полостных органах камней, инородных тел и т.д.

6. Специальные методы исследования: пальпация, диаскопия, поскабливание

7. Определение болевой и тактильной чувствительности

Тактильная чувствительность исследуется мягкой кисточкой (касалкой неврологического молоточка) или мягкой бумажной салфеткой, иногда - прикосновением пальца при закрытых глазах на симметричных участках тела.

Болевая чувствительность исследуется иглой или булавкой. Уколы выполняются поверхностно, на симметричных местах. Больной отмечает ощущения.
Кроме тактильной и болевой чувствительности, к поверхностным ее видам относится температурная чувствительность, которая исследуется прикосновением пробирок с холодной и горячей водой в симметричных местах. Поскольку проводящие пути болевой и температурной чувствительности идут параллельно, на практике ограничиваются определением лишь болевой чувствительности на симметричных участках конечностей и на туловище по парастернальным линиям, передним, средним и задним подмышечным, лопаточным и паравертебрапьным линиям. Болевые раздражения надо наносить равномерно, без нажима на булавку или иглу, придерживаясь последовательности и симметричности. Болевые ощущения у пациента могут быть снижены (гипестезия), повышены (гиперестезия), могут отсутствовать (анестезия), носить неприятный характер (гиперпатия), когда пациент сморщивается и отдергивает конечность.
Расстройства чувствительности классифицируют по типам: корешковый, полиневритический, тотальный, сегментарный, рарифицированный (мозаичный или ретикулярный).

При проверке достоверности исследования его повторяют в нисходящем и восходящем направлении, отмечая зоны нарушений на клише фигуры человека.

8. Воспроизведение и оценка дермографизма

Дермографизм (от греч. dérma — кожа и grápho — пишу), реакция сосудов кожи, выражающаяся в появлении красной (красный Д.) или белой (белый Д.) полосы на месте штрихового механического раздражения кожи. Д. наблюдается у каждого человека. Белый Д. появляется при спазме, а выраженный красный — при расширении капилляров раздражаемой области. Кроме того, появление красного или белого Д. зависит от силы давления, с которым наносится раздражение. При небольшом штриховом раздражении через 5—20 сек появляется белый Д., при применении большего давления — красный. Д. используют для изучения состояния вегетативной нервной системы, осуществляющей иннервацию кровеносных сосудов. Если при слабом и при сильном нажиме появляется белый Д., это указывает на преобладание тонуса симпатической иннервации, если же появляется красный Д. — преобладание тонуса парасимпатической. В некоторых случаях (например, при истощении организма) Д. может совсем не появиться. Выяснение характера Д. важно для диагностики ряда заболеваний нервной и эндокринной систем.

9. Определение симптома Никольского

Никольского с. — признак пузырчатки: при оттягивании пинцетом стенки пузыря происходит отслойка эпидермиса за границами пузыря (I степень); если потереть кожу между двумя пузырями, появляется эрозия (II степень); если потереть кожу на месте, где нет высыпаний, появляется эрозия (III степень).

10. Оценка изоморфной реакции Кебнера

Феномен Кебнера (Koebner Phenomenon), Реакция Изоморфная (Isomorphic Response) - феномен, наблюдающийся при некоторых кожных заболеваниях (особенно при псориазе и красном плоском лишае) и характеризующийся поражением кожи в виде длинных линий в ответ на такие ее повреждения, как разрез, ожог или расчес.

11. Определение триады симптомов псориаза

Дата добавления: 2015-08-05