Общий стиль ведения

Стиль ведения на основной ступени КПО характеризуется дружественно-сдержанной установкой психотерапевта. Как я уже демонстрировал, он дает толчок отдельным мотивам. При этом его позиция скорее выжидательная, ни в коем случае не напирающая, прежде всего оставляющая пациенту свободу действия. В своих инициативах он, прежде всего, осторожен, скорее, сдержан. Ему следует избегать занимать руководящую позицию путем призывов к совершению действий в сновидении наяву, например, предпринять то или это. Следует обратить внимание на описанный на с. 119 процесс обучения пациента во время его первых шагов в сновидениях наяву. В соответствии с ним, стиль ведения во время первого сеанса иной, чем впоследствии - в полностью развернувшейся психотерапии. Вначале первостепенное значение имеют вопросы о деталях содержания образов или об элементах настроения и эмоций. Какие-то действия в панораме при этом предлагаются, но только очень осторожно. Кроме того, психотерапевт должен уметь при необходимости оказывать более структурирующее воздействие и при этом, в случае крайней необходимости, использовать также радикальное вмешательство (интервенцию), как, например, “кормление и насыщение”. Эти вмешательства (интервенции) могут быть также направлены на то, чтобы побудить пациента выполнить какое-то определенной задание. И наоборот, в некоторых случаях они могут быть нужны психотерапевту, чтобы быстро отвести от чего-то внимание или не допустить того, что может повредить пациенту в этой сцене.

Психотерапевт должен показать пациенту, что ему интересны воображаемые им образы. Но это должно делаться не столько интеллектуально или научно, сколько быть выражением внутреннего сопереживания происходящему, при определенной сочувствующей теплоте и открытости. Чтобы это выразить, имеет смысл регулярно подавать простые, преимущественно невербальные сигналы. Для этого также имеет смысл соответствующим образом останавливаться на словесных высказываниях пациента в описаниях образов. Благодаря этому пациент узнает о близости психотерапевта к нему, о подлинности своих взглядов, своей установки и своих убеждений. Как ни странно, но как раз молодые и очень старательные психотерапевты часто забывают эти коммуникативные сигналы и высказывания, что создает у пациента чувство, что его не понимают и бросили одного. В вызывающих страх, критических или опасных сценах особенно важно, чтобы психотерапевт проявил свое ангажирующее внутреннее соучастие.

Особенно важно дополнительно сформировать вербально не выраженный пациентом эмоциональный тон, сопровождающий сновидение наяву. Он может выражаться в содержании сцены или в своеобразии смены настроений, вставляемых пауз и т. д. Вербализация сопровождающих чувств и аффектов пациента, которые сам он часто воспринимает совсем не так отчетливо, должна побудить его обращать на это внимание. Самое простое, хотя и несколько прямолинейно, будет спросить: “Как Вы себя чувствуете?”

Более тонкой и менее мешающей была бы другая вопросительная реплика относительно какой-то определенной сцены, например: “Вам страшно?” - или: “Это жутко... Вы себя сейчас хорошо чувствуете?” - и т. п. Если психотерапевт не так точно формулирует эмоциональный тон, как его переживает пациент, то, как правило, пациент поправляет психотерапевта. Лишь очень редко такое вмешательство (интервенция) переживается пациентом как что-то суггестивное. Достигаемое таким образом более близкое приближение к сознанию уменьшает гнет негативного аффекта или негативного чувства, и даже может его нейтрализовать, т. е. действует благодаря этому облегчающе. Это может очень помогать в сценах, вызывающих, например, страх, или в случае других, несущих негативные эмоции, сцен КПО. Ликвидируется преобладающий застой (стагнация) как чувств, так и сценического содержания образов. Хотя эта форма “вербализации эмоционального содержания” и является важным интрументом при ведении символдрамы, но то, как и когда ее применять, зависит от эмпатического проникновения, прочувствования в соответствующий контекст переживания пациента, чтобы ничего не повредить и чтобы это психотерапевтическое вмешательство было уместным.

На семинарах мне часто задают вопросы о поведении психотерапевта. Например. спрашивают, много или мало нужно говорить, должен ли пациент рассказывать о переживаемых образах непрерывно или только с перерывами, не мешают ли вопросы психотерапевта и т.п. Универсальный ответ на эти вопросы дать невозможно. Психотерапевтические воздействия (интервенции) будут различными в каждом отдельном случае, в зависимости от развития сновидения наяву и его эмоционального характера. Главное, на что можно ориентироваться при соответствующем своеобразном вмешательстве (интервенции), - это сочувствующая и внутренне сопровождающая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву. В определенном смысле, это как бы ключ ко всем ситуациям вообще. На научном языке это называется “ эмпатией”. Под этим понимается временная пробная идентификация с пациентом - с целью пережить то, что в этот момент эмоционально происходит с ним. Подобного рода идентификации для того, чтобы понять что-то, занимают важное место и в нормальных межличностных отношениях. Они основываются на способности целостного (архаического) восприятия другого человека через имитирующую идентификацию. Благодаря возникающей при этом большой близости, или, скорее, тесной связи, единению, становятся похожими эмоциональные восприятия и возникает высокая степень эмпатиии. Это как бы участие в сновидении наяву пациента. При этом психотерапевт, опираясь на описания пациента, рисует в своем собственном мире представлений сцены образов пациента.

Точно так же его чувства вступают в резонанс с чувствами пациента, передаваемыми совокупностью сигналов пациента. Они могут входить в сценарий сновидения наяву, проявляются через динамику настроения или мимических и телесных выражений. Но если начинающий психотерапевт будет следовать этой инструкции постоянно, то при определенных обстоятельствах развитие может пойти по опасному и разрушительному пути. Это нужно своевременно обнаружить. Ибо с ним может произойти то, что он целиком уйдет в эту идентификацию с пациентом и “потеряет” тем самым свое собственное Я и управление им, потому что уже едва ли сможет воспринимать его. Тем самым он теряет также свою способность объективно наблюдать и следить за сновидением наяву, а также мысленно вести его и, в случае необходимости, также изменять его структуру.

Правило эмпатического сочувствия следует поэтому дополнить одним важным принципом: речь каждый раз может идти только о временной идентификации. Хотя для эмпатического сопереживания и важна большая внутренняя близость, в последующее время психотерапевт должен все-таки снова отойти от близости к пациенту и вернуться к своему собственному, рефлексирующему Я. Между близостью и рефлексирующей дистанцией существует, таким образом, волнообразное движение. Хотя, как может показаться, осуществить это довольно трудно, опытному и искушенному психотерапевту это все же, как правило, довольно хорошо удается. Во время фазы временного дистанцирования психотерапевт может критически оценить полученный благодаря эмпатиии материал восприятия и проверить его в контексте своих терапевтических знаний и концепций, а также сделать из этого выводы для дальнейшего ведения психотерапии. Уже если психотерапевт просто принимает решение, нужно ли ему в данном месте сновидения наяву выжидающе промолчать, подать ли ему короткий сигнал, усилить ли эмоциональный оттенок или какой-то элемент образа, задать ли какой-то целенапрвленный или конфронтирующий вопрос, - все это будет результатом описанной выше дистанцированной оценки происходящего. Но действительно должным образом реализоваться и быть как бы “скроенной“ в соответствии с актуальными внутренними сценами пациента она может только тогда, когда ей предшествует временное эмпатическое сопереживание.

Способность к эмпатическому сочувствию в описанной форме различна у разных людей. Встречаются психотерапевты, с самого начала обладающие естественной способностью к этому. Прочие, часто более интеллектуализованные и научно настроенные люди, напротив, привыкли проводить сновидение наяву преимущественно на когнитивном уровне. Но тем самым они лишь с трудом удовлетворяют требованиям эмпатии и сочувствующей близости. Небольшая группа - в основном это особенно интересующиеся психотерапией - имеет тенденцию к противоположному образу действий. Хотя эти психотерапевты обладают очень хорошим даром сопереживания и думают (или делают это бессознательно), что, благодаря длительной эмпатической близости или, иными словами, идентификации, они смогут особенно благоприятно способствовать психотерапии, здесь все же возникает проблема недостаточного размежевания по отношению к пациенту, или, иначе говоря, проблема “сверхидентификации”. В моем большом учебнике [45] я подробно излагаю эту тему. Препятствует сверхидентификации описанный выше волнообразный переход (ундуляция) между временной, как бы пробной идентификацией при эмоциональном сближении и последующим дистанцированием для проверки общего состояния.

В связи с этим некоторые технические стороны поведения психотерапевта оказываются неприемлемыми. Некоторые молодые психотерапевты, например, считают, что во время фазы сновидения наяву следует самим закрывать глаза, точно так же расслабляться и самим ярко представлять образы сновидения наяву. Это легко может привести к тому, что такие психотерапевты будут впадать в сильную регрессию вместе со своими пациентами. Они создают тогда свои собственные эмпатически аналогичные или отличные от представляемых пациентом образы сновидения наяву. Тем самым они теряют способность к когнитивно контролирующему ведению пациента и к структурированию сновидения наяву. Так, неопытный психотерапевт может оказаться в ситуации, когда он, работая с сильно депрессивным пациентом и слушая становящиеся все более печальными описания соответствующих образов, со своей стороны, становится все спокойнее, тише и пассивнее не замечая этого, теряет контроль.

Описанную здесь интеракционную динамику, как правило, можно ясно понять только при прослушивании магнитофонной записи сеанса. И уже совсем обязательно это происходит при прослушивании этой записи на супервизионной группе и обсуждении ее в ходе дискуссии.

Мне хотелось бы отметить еще один аспект стиля ведения в КПО. Он связан с теорией научения. Всегда имеет смысл позитивно подкреплять и ободрять пациента, притом особенно в тех случаях, когда у него возникают трудности в осуществлении какой-то задачи в стандартном мотиве, например, в следовании вдоль ручья. Здесь также помогают и тактичные, приветливые отзывы, которые не всегда должны иметь характер похвалы. Это же относится к началу первого упражнения, быть может, уже в цветочном тесте, если у кого-то возникают трудности с представлением образов. Такой недостаток должен быть всегда “повернут положительно”. Вместо того, чтобы сказать: ”У Вас явно еще чего-то недостает”, - следовало бы сформулировать так: “Для начала, если учесть, что это было совсем без подготовки, у Вас все получилось очень даже хорошо”. И дальше можно рассказать о предстоящих теперь следующих учебных шагах.

Что же касается тех сопровождающих сигналов психотерапевта, которые следуют за сообщениями пациента и дают ему понять, что его слушают, то я тогда тоже выхожу за рамки ни к чему не обязывающих междометий-подтверждений, типа “у-гу” или “вот как”, и говорю что-то вроде: “Да, я понимаю”; “да, вот видите” и т. п. Я также повторяю что-то уже сказанное до этого пациентом, но подчеркнуто использую это для поощрительного подкрепления вместо того, чтобы использовать это как сигнал близости. Это подкрепление можно еще более усилить, например: “Будьте внимательны к тому, что сейчас произойдет”; “это, ведь, важно”; “это мне кажется интересным”; “Вам, наверное, стоило бы поподробнее на этом остановиться”. Ясно, что эти “знаки подкрепления”, как я их называю, ведут к тому, что определенные элементы образа или эмоциональные моменты, на которые психотерапевт таким образом акцентирует его внимание, приобретают большое значение и для пациента. В определенных условиях, он бессознательно будет направлять возникающие у него образы сновидения наяву в основном в направлении этих усиленных, подкрепленных элементов.

Таким образом, психотерапевт должен четко представлять себе эти тонкие процессы управления и постоянно контролировать их. Он должен знать при этом также и свои собственные предпочтения и тенденции, т. е. в каких направлениях он предпочитает работать, чтобы держать их под контролем.

Бывают ситуации, когда пациент сам предпринимает действия, направленные против его Я. Я имею в виду отважные попытки вскарабкаться на гору или агрессивные действия против символических существ, в отношении которых существует угроза, что они станут опасными. На основной ступени КПО необходимо, по возможности, избегать подобные ситуации, и особенно во время короткой психотерапии. Формулировки, при помощи которых психотерапевт пытается воспрепятствовать осуществлению этих намерений пациента, могут легко переживаться им как неодобрительные или порицающие. Вместо этого лучше использовать осторожно-сдержанные высказывания, как, например: “Я не уверен, что это правильно” (например, поймать и побить животное). Можно сказать и еще более осторожно: “Мне казалось бы, что...“; “я бы здесь лучше предложил сделать то-то и то-то”; “почему бы Вам не попробовать...?” Во всяком случае мы избегаем тона приказания или указания, типа: “Теперь сделайте то-то и то-то”; “пойдите теперь вдоль ручья” и т. п.

Напротив, зрелым и самостоятельным пациентам, о которых у нас складывается впечатление, что они вполне могут продолжать дальше сновидение наяву, исходя из собственных побуждений, мы уже скоро можем задать вопрос, что бы им, например, хотелось сделать на лугу. Или же мы предлагаем таким пациентам выбрать, что им больше хотелось бы рассмотреть или куда пойти. Тем самым мы хотим предоставить пациенту свободу выбора и дать возможность осуществить какую-то из своих потребностей. Мы хотим ему показать, что мы ему тоже доверяем делать что-то похожее. Часто это бывает проверкой, сможет ли пациент проявить активную инициативу, или же останется, скорее, пассивным и будет ждать (может из-за несамостоятельности), пока структуру представляемых образов определит психотерапевт.

Обсуждая отношение к психотерапевту, не следует забывать отмечаемое З.Фрейдом правило абстиненции. Упрощенно говоря, оно гласит, что в период лечения психотерапевт не имеет права вступать ни в какие личные или интимные отношения с пациентом. Я считаю важным разъяснить выводы из этого правила, ибо сегодня слишком часто не понимают его значения или, наоборот, с легкостью нарушают. Это, однако, может повредить психотерапии и в конце концов привести к неудаче.

Мне хотелось бы нагляднее показать, что мы имеем в виду, говоря об абстиненции.

‑ Не вступать с пациентом ни в какие личные отношения означает избегание любых светских связей, как, например, приглашений, участия в общих мероприятиях и т. п. Психодинамическое обоснование этого заключается в том, что с личным сближением для психотерапевта может быть связана психологическая ситуация искушения и, тем самым, неконтролируемые эмоции контрпереноса. И, безусловно, не может быть сомнений, что на следующем сеансе психотерапевт будет иначе обращаться со своим пациентом, если он встречался с ним на какой-нибудь вечеринке и между ними завязался разговор, если они танцевали и, может быть, оба имели эротические переживания или, наоборот, испытали в отношении друг друга непрязненные чувства. То же самое относится к пациенту. У него появятся ожидания совершенно другого рода по отношению к его психотерапевту, если тот не будет ограничиваться исключительно своими задачами как психотерапевт и нейтральный, неподкупный помощник.

‑ Не заниматься лечением знакомых и близких - это правило требует от психотерапевта и кандидата в психотерапевты не предлагать представлять образы в символдраме ни партнеру, ни братьям и сестрам, ни их родственникам. Не считая отдельные поверхностные эксперименты, такие действия следует считать врачебной ошибкой. Еще на заре развития психотерапии стало ясно, что врачебные действия со знакомыми или родственниками не могут быть свободны от эмоциональных побуждений. От этого страдает способность психотерапевта делать как диагностические выводы, так и принимать важные для психотерапии решения. Под сомнение ставится также техническая надежность в применении психотерапии, в особенности в случае такого крайне чувствительного метода психотерапии, как КПО. Искушение, однако, часто бывает большим, потому что такой психотерапевт верит, что обладает, благодаря КПО, инструментом, при помощи которого он мог бы помочь близкому ему человеку. Но при этом он должен отдавать себе отчет, что как раз направленные против него импульсы его партнера, ребенка и т.д. этим подавляются или вытесняются. И часто это как раз те побуждения, которые могли бы быть особенно важны для психотерапии.

Дата добавления: 2015-08-05