Оперативное вмешательство не следует выполнять на ранних стадиях ДГПЖ, когда преобладают ирритативные симптомы, так как оно не приносит облегчения больному.

Выделяют паллиативные и радикальный методы оперативного лечения ДГПЖ.

При паллиативных методах предстательная железа не удаляется (эпицистостомия - троакарная или открытая) или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы и ее модификации - электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация).

Радикальный метод - аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально) - трансуретральная аденомэктомия с электроэнуклеацией гиперплазированной предстательной железы единым блоком или удалением всей аденоматозной ткани путем трансуретральных срезов, так и открытым способом (чреспузырным или позадилонным доступом).

Данные оперативные вмешательства выполняют как в экстренном, так и в плановом порядке. Показаниями к экстренной операции служат острая задержка мочеиспускания, в том числе с наличием ложного хода уретры после неудачной катетеризации мочевого пузыря, и профузная макрогематурия. Она может быть выполнена паллиативно или радикально. Выбор объема экстренной операции зависит от длительности задержки мочеиспускания, наличия и обострения воспалительных заболеваний мочеполовых органов, функционального состояния мочевых путей и почек и выраженности сопутствующей патологии.

Степень увеличения гиперплазированной простаты не служит показанием к хирургическому лечению, но является определяющим фактором при выборе между эндоскопическим и открытым методами операции. Аденомэктомия - единственный радикальный метод лечения ДГПЖ.

Эпицистостомия (надлобковое дренирование мочевого пузыря) заключается в установке в мочевой пузырь через его переднюю стенку дренажной трубки (катетеров Пеццера, Фолея). Она может быть выполнена открытым способом - путем высокого сечения мочевого пузыря или в результате пункции его троакаром, по которому в полость мочевого пузыря устанавливают дренажную трубку, после чего троакар удаляют (рис. 11.36).

Рис. 11.36. Троакарная эпицистостомия

Последний способ предпочтителен. Эпицистостомию выполняют при острой и хронической задержке мочеиспускания как временную меру для улучшения функции мочевых путей и почек и купирования обострения мочевой инфекции. У ослабленных больных с высоким риском хирургических вмешательств надлобковый дренаж может оставаться пожизненно.

После надлобкового дренирования мочевого пузыря необходимо проводить мониторинг объема циркулирующей жидкости, АД, концентрации электролитов в связи с возможным развитием угрожающих жизни нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Иногда эпицистостомия в результате декомпрессии мочевого пузыря может спровоцировать кровотечение из расширенных вен его стенки.

Трансуретральная электрорезекция предстательной железы - один из основных методов лечения ДГПЖ. Данным методом можно резецировать или удалить предстательную железу любых размеров, однако ее оптимальный объем не более 80 см³, так как ТУР большей по объему гиперплазированной ткани удлиняет время вмешательства, сопровождается большей кровопотерей и может привести к ТУР-синдрому. Техника операции заключается в послойном срезании кусочков простаты с эвакуацией их через тубус резектоскопа (см. 4.9, рис. 5-10 на цв. вклейке). Модификациями классической ТУР являются электроинцизия простаты (рассечение ее долей), электровапоризация (выпаривание тканей предстательной железы) и роторезекция.

В тех случаях, когда в процессе ТУР удаляют всю ткань гиперплазированной предстательной железы, она носит радикальный характер, и операцию называют трансуретральной аденомэктомией (рис. 11.37).

Рис. 11.37. Трансуретральная электрорезекция ДГПЖ в полном объеме (аденомэктомия)

Трансуретральную аденомэктомию можно выполнить, используя другую технику операции, которая заключается в биполярной электроэнуклеации простаты единым блоком (TUEB). Оказавшуюся в мочевом пузыре вылущенную железу размельчают специальным прибором (марцеллятором) и удаляют через тубус резектоскопа. Противопоказание к выполнению трансуретральных эндоскопических операций - невозможность помещения больного в кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов.

Осложнениями трансуретрального эндоскопического лечения ДГПЖ являются кровотечения, развитие ТУР-синдрома, инфекция мочевых путей, а в отдаленном периоде - сужения мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, недержание мочи и ретроградная эякуляция. ТУР синдром (водная интоксикация организма) происходит в результате попадания гипоосмолярной ирригационной жидкости через резецированные стенки вен в системный кровоток. Возникающие при этом нарушения осмолярности крови и ее электролитного состава (гипонатриемия, гипокалиемия) сопровождаются резким ухудшением состояния больного с нарушением сердечной деятельности, падением артериального давления, гемолизом крови, развитием острой почечной и печеночной недостаточности.

Открытую аденомэктомию (простатэктомию) выполняют на протяжении уже более 100 лет. Смысл операции заключается в удалении (бимануальном вылущивании) гипертрофированной предстательной железы (аденомы) из ее хирургической капсулы. С этой целью использовали различные доступы. В настоящее время применяют только два - позадилонный и чреспузырный. Оба начинаются с нижнесрединного внебрюшинного разреза. При позадилонном доступе мочевой пузырь не вскрывают, а гиперплазированную предстательную железу удаляют после вскрытия передней поверхности хирургической капсулы аденомы.

Рис. 11.38. Этапы чреспузырной аденомэктомии: а - энуклеация аденоматозной ткани единым блоком; б - извлечение аденомы через надлобковую рану мочевого пузыря; в - гемостатические швы изнутри мочевого пузыря на ложе аденомы; г - дренирование мочевого пузыря по уретре трехходовым катетером Фолея

Наибольшее распространение получил чреспузырный доступ. После вскрытия мочевого пузыря и его ревизии капсулу аденомы вскрывают электроножом или тупо пальцем. Аденоматозную ткань вылущивают по частям или единым блоком и удаляют (рис. 11.38, а, б). По уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, на края ложа удаленной аденомы накладывают гемостатические швы (рис. 11.38, в). Мочевой пузырь ушивают наглухо, а дренирование его осуществляют за счет введенного по мочеиспускательному каналу трехходового катетера Фолея (рис. 11.38, г). Преимуществами чреспузырной аденомэктомии являются хороший осмотр предстательной железы и мочевого пузыря, при необходимости возможность удаления камней, опухолей, дивертикулов, визуальный контроль за всеми этапами удаления аденомы, ревизия раны и выполнение тщательного гемостаза путем ушивания стенок ложа и кровоточащих сосудов.

Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря путем эпицистостомии и/или установления по уретре трехходового катетера Фолея. Предпочтителен последний вид дренирования.

Основными осложнениями чреспузырной аденомэктомии являются ранние и поздние кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционно-воспалительные процессы, а в отдаленном периоде - рубцовая деформация ложа удаленной аденомы, недержание мочи, цистит и камнеобразование. Характерное осложнение позадилонной аденомэктомии - остеит лонных костей.

Прогноз благоприятный при правильно выбранном и своевременном лечении. В редких случаях после аденомэктомии может возникнуть рецидив заболевания, который обусловлен неполным удалением гиперплазированной ткани. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный и связан с прогрессированием заболевания, развитием гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и терминальной хронической почечной недостаточности.

Дата добавления: 2015-07-26