Опухоли Т2-Т4прорастают в мышечный слой и распространяются за пределы мочевого пузыря. В связи с этим они получили название мышечно-инвазивный РМП.

N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы:

N_x - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N₀ - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;

N₁ - метастазы размером 2 см или менее в единственном лимфатическом узле;

N₂ - метастазы размером более 2 см, но не более 5 см в единственном или множественных лимфатических узлах;

N₃ - метастазы в лимфатический узел размером более 5 см.

M (metastases) - отдаленные метастазы:

М_х - отдаленные метастазы не могут быть оценены;

М₀ - нет отдаленных метастазов;

М₁ - обнаружены отдаленные метастазы.

Выявление регионарных (N₁-N₃) и отдаленных метастазов (М₁) указывает на наличие метастатического РМП независимо от степени инвазии (любая Т).

Рис. 11.21. Степень инвазии опухоли Т в стенку мочевого пузыря

Классификация ВОЗ степени анаплазии переходно-клеточного РМП (2004):

Уротелиальная папиллома.

Папиллярная уротелиальная опухоль с низким потенциалом злокачественности.

Высокодифференцированный папиллярный уротелиальный рак.

Низкодифференцированный папиллярный уротелиальный рак.

Уротелиальная папиллома - доброкачественное новообразование без риска прогрессирования (встречается чаще в молодом возрасте).

В отдельную группу выделены папиллярные опухоли с минимальным нарушением клеточной архитектоники и минимальной атипией ядер, имеющие низкий потенциал злокачественности. Несмотря на малую вероятность прогрессирования, наличие риска рецидивирования делает необходимым тщательное наблюдение за этими больными (рекомендация ВОЗ).

Патоморфологическая классификация рTNM используется по результатам исследования операционного препарата. В клинической практике широко применяется разделение опухоли по степени клеточной дифференцировки или гистопатологической градации G, которая имеет большое значение для определения тактики лечения и прогноза заболевания. В настоящее время всеобщее признание получила двухстепенная градация клеточной атипии: высоко- и низкодифференцированная.

Симптоматика и клиническое течение. На ранних стадиях РМП у большинства больных протекает бессимптомно. Как правило, первым и наиболее характерным проявлением болезни является микро-, а чаще макрогематурия, которая может быть терминальной, тотальной, однократной, постоянной и эпизодической. Степень кровотечения не зависит от величины и стадии опухоли. Массивная и длительная макрогематурия может привести к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и вызвать анемизацию больного.

Важным симптомом РМП является дизурия, которая наиболее часто проявляется в виде поллакиурии, странгурии, императивных позывов и острой задержки мочеиспускания. Она возникает вследствие уменьшения емкости мочевого пузыря за счет опухоли, раздражения рецепторного аппарата в результате прорастания стенки, присоединения инфекции и обтурации просвета уретры флоттирующей опухолью или сгустками крови.

Боли у больных РМП в основном локализуются в надлонной и крестцовой области, носят разнообразный характер и зависят от стадии. По мере инвазии опухоли в мышечную стенку и за ее пределы боль становится более выраженной, постоянной и иррадиирует в пораженные соседние органы малого таза (прямую кишку, влагалище, простату). Боль в поясничной области возникает при нарушении оттока мочи из почек в результате обструкции устьев и предпузырных отделов мочеточников растущей опухолью с развитием гидроуретеронефроза.

Присоединение хронического пиелонефрита приводит к хронической почечной недостаточности. При метастазировании в кости боль появляется в местах локализации опухолевых очагов.

Прогрессирование заболевания сопровождается общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, что связано с распространением опухолевого процесса и явлениями хронической почечной недостаточности.

Диагностика основана на характерных жалобах, анамнезе и объективных данных.

При осмотре оценивают общее состояние больного, обращают внимание на цвет кожных покровов, который приобретает бледный оттенок при постгеморрагической анемии или наличии метастазов в костном мозге (токсическая анемия). Тампонада мочевого пузыря или опухоль больших размеров приводят к задержке мочи, и выбухающий при этом над лоном перерастянутый мочевой пузырь легко определяется визуально и пальпаторно. Появление отека нижних конечностей свидетельствует о метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов. Важную информацию дает бимануальная пальпация, которую проводят под наркозом с опорожненным мочевым пузырем после цистоскопии и биопсии опухоли. При исследовании определяют подвижность опухоли между указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку у мужчин или во влагалище у женщин, и правой ладонью, расположенной на передней стенке живота над лоном. Фиксированная опухоль свидетельствует о ее прорастании в органы малого таза (Т₄).

В анализах крови определяются: анемия, повышение СОЭ, азотемия. В моче присутствует большое количество эритроцитов, а при наличии инфекции - лейкоциты, отмечается ложная протеинурия. Цистологическое исследование осадка мочи обладает чувствительностью до 50 % и высокой специфичностью (до 95-100,0 %). Информативность метода снижается при высокодифференцированных опухолях, сопутствующем воспалении, гематурии и бактериурии. Его рекомендуется использовать для скрининга, в диагностике первичного рака и контроля за результатами лечения.

Опухолевые маркеры (BTA-stat, NMP-22, UBC и др.) пока не нашли широкого практического применения. Наиболее перспективным является метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH-диагностика), основанный на выявлении в клетках слущенного уротелия хромосомных аномалий, характерных для РМП. В отличие от цитологического метода его чувствительность достигает почти 100,0 % независимо от степени инвазии и дифференцировки опухоли.

УЗИ благодаря своей широкой доступности, простоте, малой инвазивности, безопасности и высокой точности стало одним из основных методов раннего выявления РМП, определения стадии заболевания и послеоперационного контроля за возможными рецидивами опухоли. С этой целью используют трансабдоминальный, трансректальный, трансвагинальный и в редких случаях трансуретральный датчики. Экзофитные опухоли мочевого пузыря на сонограммах представляют собой образования различных размеров с неровными контурами и неоднородной структуры, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. Поверхностные (немышечно-инвазивные) опухоли выглядят небольшими по размеру, не распространяющимися на мышечный слой стенки мочевого пузыря (рис. 11.22). Мышечно-инвазивные образования, как правило, большие по объему с широким, внедряющимся в стенку мочевого пузыря основанием (рис. 11.23). При локализации в области устья они могут сдавливать его или прорастать, вызывая обструкцию мочеточника с развитием гидроуретеронефроза (рис. 11.24). Трансректальная сонодоплерография позволяет выявить степень ангиогенеза опухоли (рис. 63, см. цв. вклейку).

Рис. 11.22. Сонограмма. Поверхностная (немышечно-инвазивная) опухоль мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 11.23. Сонограмма. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 11.24. Сонограмма. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря (1) с прорастанием устья и расширением мочеточника (2)

Эндофитные мышечно-инвазивные опухоли, распространяющиеся на паравезикальную клетчатку и предстательную железу при наполнении, придают мочевому пузырю неправильную асимметричную форму с изъеденным контуром (рис. 11.25).

Рис. 11.25. Сонограмма. Инвазия опухоли мочевого пузыря (1) в предстательную железу (2)

Посредством сонографии можно выявить увеличенные лимфатические узлы, оценить уродинамику верхних мочевых путей, размеры, толщину и структуру почек. По своей разрешающей способности УЗИ с трехмерным изображением (3D-формат) не уступает МРТ, КТ и позволяет обнаружить опухоли размером до 5 мм и довольно точно определить степень инвазии Т. При комбинированном ультразвуковом сканировании с использованием различных датчиков чувствительность метода достигает 95 %. Пациентам, не переносящим контрастное вещество, она может в известной степени заменить экскреторную урографию.

Экскреторная урография позволяет выявить уровень нарушения оттока мочи из почек, судить об их раздельном функциональном состоянии и по дефекту наполнения обнаружить опухоли в верхних мочевых путях. Наличие гидроуретеронефроза указывает на сдавливание или инвазию устья и предпузырного отдела мочеточника опухолью. На нисходящей цистограмме появляются дефекты наполнения с неровными, изъеденными контурами и асимметрия контура мочевого пузыря (рис. 11.26).

КТ и МРТ наиболее информативны и в настоящее время широко используются в диагностике РМП, стадировании заболевания и обнаружении пораженных регионарных лимфатических узлов. Эти исследования позволяют различить анатомические слои стенки мочевого пузыря и с высокой точностью определить степень инвазии Т в них опухоли. Экзофитные опухоли при КТ выявляются в виде внутрипузырных образований различных размеров с неровными контурами (рис. 11.27), а эндофитные - на фоне контрастирования создают картину «срезанной» стенки мочевого пузыря с неровными контурами (рис. 11.28). Аналогичные изменения определяются и при МРТ (рис. 11.29).

Рис. 11.26. Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой. Опухоль мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 11.27. КТ. Мышечно-инвазивная экзофитная опухоль мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 11.28. КТ. Мышечно-инвазивная инфильтративная опухоль мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 11.29. МРТ: а - аксиальная проекция; б - сагиттальная проекция. Мышечно-инвазивная опухоль мочевого пузыря (стрелки)

Уретроцистоскопия под наркозом с биопсией измененных участков уротелия является основным методом диагностики и определения стадии РМП. Поверхностные немышечно-инвазивные опухоли определяются как нежно-ворсинчатые на тонкой ножке или с небольшим основанием образования с хорошо видимыми питающими их сосудами (рис. 23, см. цв. вклейку). Мышечно-инвазивные опухоли значительно больших размеров, имеют грубые ворсинки и широкое основание (рис. 24, см. цв. вклейку). Поверхность их может быть с участками кровоизлияний, некрозов и инкрустаций. Слизистая оболочка вокруг их основания гиперемирована, отечна, с хорошо видимыми расширенными венозными сосудами.

Результаты цистоскопии с указанием вида, локализации, размеров и количества опухолей отображаются на графической диаграмме мочевого пузыря. Макрогематурия является неотложным показанием к цистоскопии для выявления источника кровотечения. Многофокусная биопсия с последующим гистологическим исследованием материала позволяет наиболее точно определить тип, степень инвазии и дифференцировки опухоли.

Цистоскопия в обычном свете и лучевые методы обследования не позволяют выявлять папиллярные образования менее 0,3 см в диаметре и плоские опухоли (рак in situ). С этой целью применяется флюоресцентная цистоскопия (фотодинамическая диагностика), с помощью которой можно обнаружить поверхностный рак (СIS,Т_а, Т₁) у 97 % больных. Она проводится при освещении полости мочевого пузыря сине-фиолетовым светом после предварительного внутрипузырного введения 5-аминолевуленовой кислоты, избирательно накапливающейся в опухолевых клетках. В результате наступает флюоресценция опухолевых тканей, невидимых при обычной цистоскопии. Метод широко используется не только для ранней диагностики первичных и рецидивных опухолей, но и для более точного определения их границ во время ТУР (рис. 26, см. цв. вклейку).

Метастатические поражения лимфатических узлов и органов выявляются с помощью лучевых методов диагностики, а костные изменения - путем рентгенографии и остеосцинтиграфии.

Дифференциальный диагноз опухоли мочевого пузыря следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим, интерстициальным и гранулематозным циститом.

Туберкулезные гранулемы или туберкулезные язвы сочетаются со специфическими изменениями почки и мочеточника, а в моче находят большое количество лейкоцитов и микобактерии туберкулеза. Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтративного роста.

При поздних стадиях РМП следует исключить прорастание опухолей из соседних органов: толстой кишки, шейки матки, влагалища, предстательной железы. Любые подозрительные опухолевидные образования (лимфома, лейомиома, нефрогенная аденома и др.), метаплазия эпителия (лейкоплакия, малакоплакия) требуют выполнения биопсии для верификации диагноза. Наличие опухоли возле устья мочеточника заставляет исключить новообразования верхних мочевых путей, имплантационно распространившиеся в мочевой пузырь.

Лечение РМП комбинированное и направлено на радикальное удаление опухоли, предупреждение рецидивов, метастазирования и прогрессирования заболевания. Основным методом является оперативное лечение.

Хирургическая тактика принципиально отличается у больных с поверхностным и мышечно-инвазивным РМП. Основными прогностическими факторами, определяющими риск прогрессирования заболевания, являются степень инвазии Т и дифференцировки G опухоли, их количество, размер и скорость рецидивирования после удаления, наличие фокусов рака in situ (CIS). В зависимости от них пациенты с поверхностным (неинвазивным) РМП делятся на группы с высоким и низким риском прогрессирования заболевания. Carcinoma in situ (CIS), в отличие от других видов поверхностных опухолей (Т_а, Т₁), всегда имеет низкую дифференцировку и может встречаться в ассоциации с основным новообразованием, что нередко требует выполнения радикальной цистэктомии.

Трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей с последующей внутрипузырной иммуно- или химиотерапией является основным методом лечения больных поверхностным (неинвазивным) РМП. Операция заключается в последовательном срезании участков опухоли петлей резектоскопа вплоть до ее основания (рис. 25, см. цв. вклейку). Кровоточащие сосуды коагулируют. Основание резецируют вместе с мышечным слоем мочевого пузыря по окружности, отступя от опухоли 1,5-2 см, и в отдельной емкости отправляют на гистологическое исследование. Для того чтобы не пропустить опухоли менее 0,2-0,3 см в диаметре и рак in situ, ТУР выполняют под флюоресцентным контролем (рис. 26, см. цв. вклейку).

Характерной особенностью РМП является высокая частота рецидивов после ТУР - они возникают у 40-70 % больных в разные сроки послеоперационного периода. Именно поэтому пациентам с низким риском сразу (не позже 24 часов) после ТУР выполняется однократная профилактическая внутрипузырная инстилляция химиопрепарата (митомицин С), которая уменьшает скорость рецидивирования опухоли в 2 раза. При высоком риске в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов назначается адъювантная внутрипузырная иммуно- или химиотерапия. Внутрипузырная иммунотерапия проводится вакциной БЦЖ в течение 6 недель (1 раз в 7 дней) в дозе 75-120 мг с последующей ежемесячной инстилляцией.

БЦЖ-терапия является самым эффективным методом профилактики рецидивов поверхностного РМП, однако сопровождается рядом осложнений. У большинства пациентов развивается цистит, частота которого возрастает с увеличением числа инстилляций и дозы вводимого препарата. Среди общих осложнений наиболее часто наблюдается лихорадка, обычно не превышающая 38,5 °С. Купирование гипертермической реакции достигается приемом традиционных жаропонижающих средств, и в первую очередь парацетамола. Поводом к прекращению инстилляций - временно или окончательно - могут послужить сохраняющаяся более двух суток лихорадка, полиорганные боли, отчетливо выраженное недомогание, боли в суставах и кожные высыпания.

При неэффективности внутрипузырной иммуно- или химиотерапии используется фотодинамическая терапия в профилактическом режиме. После внутривенного введения фотосенсибилизатора (фотогема) производится облучение слизистой оболочки мочевого пузыря лазерным зондом.

Поверхностные низко- и недифференцированные опухоли, поражающие весь уротелий (мультифокальный рост), часто и быстро рецидивирующие, в сочетании с ракомin situ или с тенденцией к прогрессированию являются показанием к их удалению вместе с мочевым пузырем, то есть к радикальной цистэктомии.

Лечение мышечно-инвазивного РМП более сложное. Оно заключается в сочетанном или раздельном применении хирургического, химио- и/или лучевого лечения. Органосохраняющее оперативное лечение (ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью и его открытая резекция) хотя и позволяет сохранить мочевой пузырь, не является радикальным и применяется в комбинации с адъювантной химио- и лучевой терапией у пожилых пациентов с тяжелым соматическим статусом и в связи с продолжающимся кровотечением. Рецидивы опухоли после открытой резекции мочевого пузыря по поводу мышечно-инвазивного рака возникают у 50-80 % больных.

Цистэктомия с различными методами деривации мочи является основным и единственным радикальным методом лечения больных инвазивным РМП. Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря с участком прилегающей брюшины и паравезикальной клетчаткой, регионарных лимфоузлов, предстательной железы и семенных пузырьков (у мужчин), яичников, маточных труб, матки и передней стенки влагалища (у женщин) (рис. 71, 80, см. цв. вклейку).

В настоящее время в клиниках, имеющих большой опыт выполнения данной операции, удалось добиться низкой послеоперационной летальности, не превышающей 2-3 %, а ранние и поздние осложнения уменьшить до 25-30 %.

После удаления мочевого пузыря возникает проблема отведения мочи. В настоящее время выделяют следующие методы надпузырной деривации мочи:

■ пересадка мочеточников в непрерывный кишечник (сигмовидную кишку) - билатеральный уретеросигмоанастомоз;

■ формирование наружных мочевых свищей с постоянным выделением мочи (влажная уростома). К ним относятся: двусторонняя уретерокутанеостомия или уретероилеокутанеостомия (операция Бриккера);

■ гетеротопическая цистопластика - создание в брюшной полости кишечного резервуара для мочи с выводом его на кожу, способного удерживать мочу за счет специально сформированного клапана (сухая уростома). У этих пациентов отсутствует подтекание мочи. Ее они должны периодически выпускать катетером через имеющийся кожный свищ;

■ ортотопическая цистопластика - создание из различных отделов желудочно-кишечного тракта искусственного мочевого пузыря, соединенного с мочеиспускательным каналом, что позволяет больному самостоятельно мочиться.

Последний метод является наиболее эффективным как в медицинском, так и социальном аспекте и широко распространен во всем мире. Чаще всего с этой целью используется участок подвздошной кишки на брыжейке, который S-образно укладывают, рассекают по антибрыжеечному краю (детубуляризируют) и сшивают с образованием округлого резервуара, по форме напоминающего мочевой пузырь. С боков в него имплантируют мочеточники и соединяют с мочеиспускательным каналом. Детубуляризация и реконфигурация сегмента кишки позволяют создать искусственный мочевой пузырь достаточной емкости и низкого давления, что позволяет осуществлять контролируемое самостоятельное мочеиспускание по уретре и значительно уменьшает вероятность недержания мочи (рис. 72-76, см. цв. вклейку).

Дистанционная лучевая терапия в качестве самостоятельного метода применяется при уротелиальных мышечно-инвазивных опухолях, но по своей эффективности уступает радикальной цистэктомии.

Системная химиотерапия как составное звено комплексного лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря предусматривает внутривенную либо внутримышечную доставку цитостатических веществ различной природы. В системной химиотерапии переходно-клеточного РМП использован принцип полихимиотерапии. Наиболее действенной оказалась комбинация M-VAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин). В последнее десятилетие стали применять не уступающий по эффективности и значительно менее токсичный гемцитабин трифосфат. Другой активной группой препаратов для лечения РМП являются таксоиды, представляющие новый класс антинеопластических лекарств со сходным механизмом действия, - паклитаксел и доцетаксел. В отдельных случаях лучевую или системную полихимиотерапию используют в пред- и послеоперационном периодах для уменьшения размеров, инвазии опухоли и профилактики местных рецидивов.

Прогноз. После ТУР поверхностных опухолей мочевого пузыря больные проходят регулярные, раз в 3 месяца, обследования в течение первого года. Им выполняют УЗИ мочевого пузыря и цистоскопию с мультифокальной биопсией слизистой. В последующем при отсутствии рецидивов интервал между обследованиями увеличивают до 6 месяцев и более. Пятилетняя выживаемость после ТУР поверхностных опухолей с последующей адъювантной химио- или БЦЖ-терапией составляет 80-98 %. Больные, перенесшие радикальную цистэктомию по поводу инвазивного РМП, также должны находиться под постоянным диспансерным контролем. Пятилетняя выживаемость их зависит от установленной патологоанатомической стадии опухоли и составляет при pT_is- pT₁ - 70-95 %, pT₂ - 60-70 %, pT₃ - 30-50 % и pT₄ - 20-25 %.

Дата добавления: 2015-07-26