I. Цель и значение новых направлений

Если мы вернемся на восемнадцать веков назад, во времена Галена (Galen), то обнаружим, что психиатрия тогда находилась в зачаточной форме. Для примера мы здесь приводим историю случая, взятую из работ Галена:

"Мужчина, страдавший френией, жил в собственном доме в Риме со своим рабом-шерстяником. Он встал с постели и подошел к окну, через которое мог смотреть на проходящих мимо людей, и они тоже могли его видеть. Он показал им глиняные горшки, которые были его собственностью, и спросил, следует ли ему сбросить их вниз. Смеясь и хлопая в ладоши, прохожие стали его подбадривать, и мужчина стал бросать один горшок за другим под аплодисменты. Потом он спросил людей, должен ли он сбросить вниз своего раба, и так как они одобрили его предложение, то мужчина так и сделал. Когда наблюдавшие увидели падающего раба, они перестали смеяться и бросились к нему, но увидели только разбившегося несчастного"².

С точки зрения современной психиатрии нас поражает ненаучный оттенок этого короткого случая. Кажется, что даже в работе медицинского гения психиатрия ограничилась странными, причудливыми, необычными историями. Мнение Галена о его психическом пациенте похоже на то, что сейчас пишут в газетах. Однако в течение пятнадцати веков психиатрия занималась именно такими случаями.

Заметный прогресс в исследовании душевных болезней наметился только в XVII веке с появлением работ итальянского терапевта и юриста Паоло Дзаккиаса (Paolo Zacchias)³. Он был одним из основателей судебной медицины, составил план для анализа психиатрических случаев. Это была простая, но удобная схема, по которой можно было посмотреть симптомы душевной болезни и дать точную оценку как с медицинской, так и судебной точек зрения. В этой схеме были приведены не только заметные расстройства действий и поведения, но она также направляла внимание исследователя на специфические нарушения главных психологических функций – эмоций, восприятия, памяти.

Прогресс психологии в XVIII веке привел к появлению как новых открытий, так и новых проблем. Психологическая схема, которую мы обычно используем сегодня, сложилась в те времена. Психологические проявления были разделены на три главные группы, или "способности", – интеллект, эмоции и волю. В интеллекте различают такие функции, как ощущение, восприятие, ассоциацию, воображение, мышление, суждение. Эта психологическая схема постепенно вытеснила схему средневековых философов-схоластов и была принята психиатрами начала XIX века. Они стали систематически изучать душевные состояния с помощью этого нового инструмента, который значительно облегчал определение элементарных душевных расстройств. Например: "Галлюцинация – это восприятие в отсутствие объекта". "Иллюзия – это восприятие, не адекватное своему объекту". "Бред – это ошибочное суждение, высказываемое субъектом, несмотря на противоречащие ему доказательства". Даже понятие шизофрении Блейлера – это последнее детище психологии восемнадцатого века: главным симптомом шизофрении была "слабость ассоциаций". Это расстройство считалось основным, и из него выводились все остальные симптомы болезней.

Психиатрия Галена состояла только из описания наиболее выраженного поведения пациента. В психиатрии Заччи имелось две ступени: детальное описание поведения, за которым следовал краткий итог исследования главных психологических функций. Психиатрия XIX века содержала уже три ступени. Во-первых, изучение "элементов". Например, основные типы нарушений элементарных психологических функций, такие, как галлюцинации, иллюзии, иллюзорные идеи, компульсивные идеи и абулия. Во-вторых, изучение "форм", или "синдромов". Например, как симптомы, объединяясь, образуют такую клиническую картину, как депрессия, маниакальное состояние, душевная спутанность и слабоумие. В-третьих, попытка определить сущность особых душевных болезней, например прогрессивного паралича. История психиатрии XIX века – это история решения огромного числа задач, связанных с определением бесчисленных "элементов", или "симптомов", разнообразных "форм", или "синдромов", сущностей особых душевных болезней, а затем сведение их в нозологическую систему. Эскироль (Esquirol), Морель (Morel), Кальбаум (Kahlbaum), Крепелин (Kraepelin), Вернике (Wernicke), Блейлер (Bleuler) – вот имена великих пионеров того периода в психиатрии.

В XIX веке наряду с новыми техниками и подходами появились и новые проблемы. Среди этих новых тенденций были психиатрическая генетика, конституциональная психиатрия, эндокринологическая и биохимическая психиатрия, психологическое тестирование, психоанализ и феноменология. Многие считают, что психоанализ и феноменология противостоят друг другу. Иногда даже кажется, что некоторые феноменологи заявляют о своих антианалитических настроениях, и наоборот. Это происходит из-за неверного понимания проблемы. Психоанализ и феноменология не исключают друг друга, так же как не исключают друг друга физиология и морфология. Это две разные области, возникшие из разных исходных точек. В них используются различные методы и терминология. Они не только не исключают друг друга, более того, они друг друга очень хорошо дополняют.

Импульсом к возникновению психоанализа послужили наблюдения Шарко. Он обнаружил пробел между физиопатологией мозга, клиническими симптомами невроза и его демонстрацией того, что невроз является результатом так называемых реминисценций, бессознательных представлений травмы. Это навело Жане и Брейера на мысль излечения пациентов с помощью распутывания забытых реминисценций, а Фрейда натолкнуло на систематические исследования с использованием новых техник области вытесненных воспоминаний и бессознательной жизни человека.

Импульс для возникновения феноменологии был совершенно иным. Таким импульсом послужило глубокое осознание того, что классическая психологическая схема, взятая из XVIII века, больше не подходит для исследования многих психопатологических состояний. Например, в 1914 году французский философ Блондель опубликовал очень интересную книгу под названием "Болезненное сознание"⁴. В этой книге, основываясь на своих исследованиях психически больных пациентов, он показал, что мы не понимаем реальных переживаний страдающего психическим расстройством индивида. Когда мы говорим, что "галлюцинация – это восприятие в отсутствие объекта" или "бред – это ошибочное суждение, высказываемое субъектом, несмотря на противоречащие ему доказательства", то даем вербальные формулировки, которые, не являясь неверными с технической точки зрения, все же не позволяют нам понять, как на самом деле душевнобольной пациент переживает галлюцинацию или бред. Более того, эти определения создают ложное впечатление, будто мы понимаем пациента. Блондель подчеркивал, что эти пациенты живут в ином, субъективном мире. Мы не понимаем этот мир и не можем в него войти. Это относится не только к самим психозам, но и к чувствам смутной угрозы и деперсонализации, которые предшествуют началу острой стадии шизофрении. Если мы принимаем работы Блонделя, то обнаруживаем следующую дилемму: либо мы перестаем надеяться когда-либо понять субъективные переживания душевнобольных пациентов, либо находим более адекватные методы достижения нашей цели. Феноменологи считают, что они нашли новое направление, которое позволяет уловить суть субъективных переживаний пациента более полно, чем было сделано с помощью старой классической схемы.

Стимул для возникновения экзистенциального анализа был такой же, как и у психиатрической феноменологии. Некоторые психиатры, которые начали работать с феноменологическим методом, поняли, что экзистенциальная философия (прежде всего философия Хайдеггера) может предоставить им более широкую, по сравнению с феноменологией, схему. Экзистенциальный анализ не подменяет феноменологию, он интегрирует ее как часть целостной системы.

Дата добавления: 2015-07-26