В 2005 году была проведена лапароскопическая холицистэктомия по поводу ЖКБ(выявленной в декабре 2004 года).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Киста печени

Куратор:студентка 5 курса

медико-профилактического факультета,

группа №1,

Сорокина К.В.

Преподаватель: Бабкин Олег Владимирович

Москва 2014

Паспортная часть

Ф.И.О.: Суворова Е.Н
Возраст: 54 года
Место жительства: г.Москва
Место работы: Операционная медсестра
Дата поступления в стационар: 2 апреля 1960 года
Диагноз при поступлении: киста печени
Диагноз клинический: киста печени
Осложнение основного диагноза: отсутствует
Сопутствующие заболевания: поверхностный гастрит.Дуадено-гастральный рефлюкс.

Жалобы в настоящее время

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Жалобы при поступлении.

Боли в правом подреберье и эпигастрии.При КТ диагностирована киста печени.Периодические кровоизлияния в глаз,слабость,частые головные боли.

Anamnesis morbi: Считает себя больной приблизительно с ноября 2013 года,после того как стала отмечать периодические кровоизлияния и периодические боли в правом подреберье.Прошла обследование в ФИЛИАЛЕ №9 ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ 1586 ОКРУЖНОЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ МОСКОВСКОГО ВОЕННОГО ОКРУГА МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ и была направлена в военный клинический госпиталь им.Бурденко в связи с обнаружением образования левой доли печени.На КТ от января 2014 года выявлено образование до 80х40х30мм.

В 2005 году была проведена лапароскопическая холицистэктомия по поводу ЖКБ(выявленной в декабре 2004 года).

Раннее выявленные заболевания – хронический гастрит,дуадено-гастральный рефлюкс(с 18 лет).

Страдает гипертонической болезнью(принимает эналаприд по 2,5мг 2 раза в день)

Anamnesis vitae: Родился в 1960 году в Москве. Росла и развивалась нормально без отклонений.

Постоянно проживает в Москве по месту прописки в отдельной квартире, со всеми удобствами.

Питание нормальное, регулярное.

Вредные привычки отрицает.

В детстве перенесла ОРВИ, ветрянку.

Венерические болезни, туберкулез отрицает. Кровь не переливалась.

Хронические заболевания:хронический гастрит с 18 лет.дуадено-гстральный рефлюкс.

Аллергические реакции на дезрастворы,цитрусовые.

Наследственность – гипертоническая болезнь.

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Астенического телосложения, рост 170 см, вес 80 кг, осанканормальная, походка медленная.

Температура тела 36,5.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные, сухие, тургор в норме, женский тип оволосения. Видимые слизистые субиктеричны.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Система органов кровообращения.

Жалобы не предъявляет.

При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Правая – 1см. кнутри от правого края грудины,

Левая – 1см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

Верхняя – третье ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина сосудистого пучка – 5см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины,

Левая – 1см. кнутри от границы относительной тупости сердца,

Верхняя – четвертое ребро по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 30 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются.

Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 30 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения.

АД 120/80.

Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.

Система органов дыхания.

Жалобы не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья нет.

Форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков узкая, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична.

Тип дыхания смешанный, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Границы легких:

Верхняя справа слева

выс. стояния спер. 3см 3см

выс. стояния сзади VII шейный VII шейный

шир. пол. Кренига 5см 5см

Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.

по среднеключичной 6 ребро не определ.

по переднеподмышечной 7 ребро 7 ребро

по среднеподмышечной 8 ребро 8 ребро

по заднеподмышечной 9 ребро 9 ребро

по лопаточной 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит снижен. Стул –умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Язык розовой окраски, сухой, обложен белым налетом.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует.

При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность в эпигастральной области. Расхождение мышц живота, наличие грыж не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, без урчания, безболезненна.

Слепая и восходящая ободочная кишка не пальпируются.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического цилиндра, диаметром 4см.

Граница большой кривизны желудка при перкуторном методе исследования определяется на уровне 3см выше пупка, здесь она пальпируется в виде гладкого тяжа, безболезненная.

Привратник и поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень:

Жалобы отсутствуют, желтухи нет.

При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого не обнаружено.

Перкуссия границ печени по Курлову:

верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии на VI ребре,

нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – + 3 см из под реберной дуги,

по передней срединной линии – на границе верней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации край печени + 3 см из под реберной дугой, острый, безболезненный, мягкий.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 11см.,

по переднесрединной линии - 9см.,

по левой реберной дуге – 7см.

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка:

Жалобы отсутствуют.

Выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено.

При перкуссии определяются следующие размеры селезенки:

длинник – 7см., поперечник – 4см.

Шум трения плевры в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная железа:

Жалобы отсутствуют.

При пальпации увеличения, уплотнения и болезненности не выявлено. Симптомы Керте и Мейо-Робсона отрицательные.

Per rectum:

Область ануса не изменена, сфинктер тоничен, ампула пуста. Патологии на высоте пальца не выявлено; нависание, болезненность стенок нет. На перчатке кал обычной окраски.

Система органов мочеотделения.

Жалобы отсутствуют.

Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют.

При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Предварительный диагноз.

Солитарная киста печени.

План обследования больного.

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови

2. анализ мочи

3. Внутрикожная реакция Кацони(со стерильной жидкость. Эхинококкового пузыря) или РНГА,ИФА.

Инструментальные исследования

1.УЗИ

2.КТ

3.Ангиография чревного ствола и брыжеечных артерий(для определения аваскулярного участка соответственно расположению кисты печени,информативна при гемангиоме и злокачественных опухолях)

Данные инструментальных исследований

Эзофагогастродуоданоскопия от 14 ноября 2013 года:

Панендоскоп проведен в пищевод.Слизистая его бледно-розовая.Розетка кардии смыкается полностью.Зубчатая линия не смещена.В желудке слизь и желчь.Слизистая гиперэмирована.Складки средней высоты,отечные.Перистальтика активная.Луковица 12-ти перстной кишки овальной формы.Слизистая бледно-розовая.Постбульбарный отдел без особенностей.

Заключение:Поверхностный гастрит.Дуодено-гастральный рефлюкс.

Компьютерная томография брюшной полости от января 2014 года:

На серии томограмм:

Печень в размерах не увеличена,плотность паренхимы в пределах нормы 66ед.Х.(в норме 50-70 ХU).Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь удален.Холедох 11 мм.По нижнему краю печени в межкишечных петлях,по ходу передней боюшной стенки,образование жидкостной плотности 10-12 ед.Х.,вертикальный размер 80 мм.,переднезадний 34мм.,контуры ровные четкие,поджелудочная железа обычно расположена,поперечные размеры в пределах нормы.

Почки обычно расположены,размеры не увеличены,ЧЛС не расширены с обеих сторон.

Надпочечники обычных размеров и формы.

Селезенка не увеличена,структура однородна.

Увеличенных лимфоузлов,очагов костной деструкции на исследуемом уровне не выявлено.

КТ картина характерна для кисты исходящей из печени.

УЗИ от 27 марта 2014 года:Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.Под правой долей печени(интимно прилежит на протяжении 1 см)лоцируется жидкостное образование с четкими ровными контурами распространяющееся по правому боковому каналу на протяжении 90 мм толщиной до 40-45 мм.

Заключение:Жидкостное образование в подпеченочном пространстве.

биохимический анализ крови от 27 марта 2014 года: билирубин общий-18, билирубин прямой - 0, билирубин непрямой - 18, холестерин - 4,1, АСТ - 52, АЛТ -51, щелочная фосфаза - 529, амилаза диастаза крови - 65, общий белок - 67, глюкоза - 6,8.

Результат исследований антител антигенам эхинококка IgG Описторх. –отрицательный,

Эхинококк – отриц.

Трихинеллы - отриц.,

Токсокары – отриц.,

Лямблии – отриц.

Дифференциальный диагноз.

Непаразитарные кисты печени необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков. Окончательная дифференциация проводится в результате прицельной пункции образований под контролем ультразвукового исследования с последующим цитологическим исследованием или во время операции.

При ультразвуковом исследовании солитарная киста выглядит как анэхогенное образование округлой или овальной формы с ровными четкими контурами.

Для поликистоза печени характерны множественные анэхогенные округлой формы образования, локализующиеся в обеих долях печени. При компьютерной томографии солитарная киста печени выявляется в виде образования с четкими контурами низкой рентгеновской плотности. При паразитарных кистах характерна ультразвуковая и рентгенологическая картина (обызвествление капсулы, наличие дочерних пузырей, характерные изменения желчевыводящих протоков при описторхозной инвазии), а также иммунологические реакции.

Абсцесс печени в острой фазе (ранняя стадия) эхографически представляется как зона значительно пониженной (низкой) эхогенности с нечеткими границами с окружающей зоной паренхимы повышенной эхогенности. При прогрессировании процесса в центральной зоне пониженной эхогенности формируется анэхогенный участок (отек с развитием некроза). В поздней стадии абсцесс представляется как объемное образование с толстыми неровными стенками, периферической эхогенной зоной окружающей паренхимы в результате реактивных изменений, внутреннее содержимое анэхогенное с наличием взвешанных эхогенных структур, возможно появление пузырьков газа. Позади образования регистрируется эффект дистального псевдоусиления эхосигналов.

Амебный абсцесс (пиогенная киста) в отличие от простой кисты имеет толстые грубые стенки, внутренние эхосигналы (участки эхогенной структуры, уровень эхогенной взвеси).

Внутренняя гематома представляется на эхограмме как округлое образование с довольно четкими, но часто неровными контурами и границами. От внутреннего содержимого свежей гематомы эхосигналов нет. Позднее, в результате ее организации, от внутреннего содержимого начинают регистрироваться нежные эхо, расположенные вдоль задней границы, края образования при этом становятся более четкими и ровными. При разрыве капсулы печени кровь изливается в околопеченочное пространство, при этом на эхограмме наблюдается нарушение контура органа за счет эхосвободного пространства, проникающего вглубь органа и переходящего за его границы.

При альвеококкозе с большими паразитарными кавернами стенки последних неровные и значительно толще, чем при обычных кистах, в полости могут быть секвестры. При раке быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия, положительная реакция на α-фетопротеин.

Основное заболевание:

На основании анамнеза,объективного осмотра,данных проведенного обследования установлен диагноз: солитарная киста печени

ЭТИОПатогенез.

Непаразитарные кисты печени у женщин встречаются в 3—5 раз чаще, чем у мужчин. заболевание клинически проявляется чаще в возрасте от 30 до 50 лет.

Образование врожденных кист печени происходит за счет воспалительной гиперплазии желчных путей в эмбриогенезе с последующей их обструкцией. И все же, являются ли кистозные изменения в печени и солитарные кисты следствием одной и той же причины, остается неясным.

Кисты печени являются самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью или представляют собой единый генетический дефект с различной распространенностью, вызывая кистозные изменения различных органов. солитарные кисты печени могут быть локальным проявлением поликистозного заболевания. Ряд авторов считают, что во время эмбрионального развития не происходит подключения к общей системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных протоков. Эпителий аберрантных желчных ходов активно секретирует жидкость, в результате чего они превращаются в кисту. Это подтверждается отсутствием желчи и сообщения кист с нормальными желчными протоками в подавляющем большинстве случаев. При гистологическом исследовании эпителий кисты идентичен эпителию желчевыводящих путей. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что секрет кисты не содержит желчи, а полость образования не сообщается с функционирующими желчными ходами.

Ложные кисты образуются вследствие некроза опухолей, травматического повреждения печени, паразитарного поражения печени эхонококком, амебного абсцесса.

Лечение.

Оперативные вмешательства при солитарных кистах печени варьируют в пределах от простой пункции до резекции печени, их условно можно разделить на 2 основные группы:

1. Условно-радикальные:

резекция пораженной части печени;

тотальное иссечение или вылущивание кисты с ее оболочками.

2. Паллиативные:

частичное иссечение стенок кисты с ушиванием или дренированием остаточной полости;

вскрытие и опорожнение кисты с дренированием остаточной полости;

марсупиализация кисты;

цистоэнтеростомия, цистогастростомия;

фенестрация кисты;

чрескожная пункционная аспирация;

Основные способы лечения небольших солитарных кист - пункция или дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим введением в просвет склерозирующего раствора (96 % этилового спирта, 87 % раствора глицерина). Это необходимо для индуцирования асептического некроза внутренней эпителиальной выстилки и последующей облитерации полости кисты. При больших и гигантских кистах, вызывающих компрессию внутренних органов, выполняют резекцию печени вместе с кистой или энуклеацию кисты, формирование внутреннего анастомоза (цистоеюностомия).

В последние годы эти операции выполняются достаточно редко, так как даже при гигантских кистах (более 20 см в диаметре) возможно эффективное применение склерозирующеи терапии под контролем ультразвукового исследования. Летальность при этом вмешательстве равняется нулю, а частота послеоперационных осложнений составляет менее 0,5 %.

При поликистозе печени и реальной угрозе развития печеночной недостаточности применяют операцию фенестрации кист - иссечение части стенок кист с последующей деструкцией их внутренних оболочек электроножом или расфокусированным лучом лазера. Целью операции является уменьшение сдавления печеночной паренхимы кистами и предупреждение ее дальнейшей атрофии. Подобный тип операции может быть выполнен "закрытым" способом под контролем ульт-развукового исследования (пункция кист с последующей склеротерапией) или лапароскопически (фенестрация). При использовании малоинвазивных методик частота послеоперационных осложнений и летальности приближается к нулю.

Общие рекомендации.

Диетотерапия — стол №5 по Певзнеру (диета с повышенным содержанием легкоусвояемого белка, витаминов и минеральных веществ и ограничением жиров (особенно животных)).

Отказ от употребления алкоголя.

Консервативное лечение проводится с целью устранения симптомов заболевания.

Анальгетические (обезболивающие) и противорвотные препараты – применяются для устранения/облегчения боли, тошноты и рвоты.

Гепатопротекторы (препараты, защищающие ткань печени от повреждения) — применяются для нормализации функций печени (выработки желчи (жидкости, участвующей в пищеварении), накопления питательных веществ, обезвреживания токсинов (ядов) и т.д.).

Специфической профилактики непаразитарных кист печени не существует. Рекомендуется регулярное прохождение обследования у гастроэнтеролога – 1 раз в год.Исключение нагрузки.

Дневник от 27 марта 2014 года

Общее состояние удовлетворительное,стабильное.Правильно ориентирована в пространстве и времени,контактна.Физически развита удовлетворительно,повышенного питания,телесных повреждений нет.Правильного телосложения.Кожа и видимые слизистые чистые,бледно-розовой окраски.Периферические лимфоузлы не увеличены.Костно-мышечная система без особенностей.Дыхание через нос свободное.Грудная клетка симметрична,активно участвует в акте дыхания.Хрипов нет,частота дыханий 18 в минуту.Пульсация артерий стоп достаточная.АД 130/80.Пульс 72 удара в минуту,ритмичный.Периферических оттеков нет.Язык влажный обложен белым налетом.Живот обычной формы,участвует в дыхании,при пальпации мягкий,болезненный в правом подреберье.Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см.Селезенка не пальпируется.Симптома раздражения брюштны нет.Поколачивание по поясничной области в обоих местах безболезненно.Почки не пальпируются,Дизурических расстройств нет.

Предооперационный эпикриз.

1.Категория гражданский персонал МО РФ Суворова Е.Н.,1960 года рождения

2.В отделении проведено обследование УЗИ органов брюшной полости

3.о сновное заболевание – межпетельное жидкостное образование

4.Показание к операции – наличие осумкованного жидкостного образования

5.Противопоказания к операции – нет

6.Выбор способа операции – чрезкожная пункция

7.Предполагаемый объем операции – пункционная биопсия образования под УЗ-контролем

8.Возможные осложнения – 1)кровотечения в о время операции и в послеоперационном периоде;2)желчеистечение в послеоперационном периоде;3)нагноение послеоперационной раны

9.Обезболевание – местное

10.Аллергический анмнез – не отягощен

11.Риск тромбоэмболических осложнений – низкий.

12.Дата операции – 31.03.2014

13.группа крови – 0(1)первая,RH «-«отрицательный

Дата добавления: 2015-07-24