Областная клиническая больница г. Белгорода

Читайте также:

Протокол патологоанатомического вскрытия

Выполнила:

студент

группы 090813

Голосовский Е.И.

Проверил:

к.м.н., доцент Нагорный В.А.

Белгород, 2013

Министерство здравоохранения РФ________________ Форма №013-У

Областное патолого-анатомическое бюро

ПРОТОКОЛ (КАРТА)

Патологоанатомического исследования №: 000.01

Г.

Адрес учреждения, составившего протокол: г. Белгород, ул. Некрасова, 8/9

Город: Белгород

Областная клиническая больница г. Белгорода

1. Фамилия, имя, отчество: Росоха Василий Васильевич

2. Пол: М

3. Возраст: 55 лет

4. Место жительства: (адрес): Белгородская область, п.. Дубовое ул. Ягодная д 17 кв 13

5. Профессия: неработающее население, инвалид 2 группы

6. Дата поступления: 08.04.13г.

7. Проведено: 1 койко-день

8. Дата смерти: 09.04.13г.

9. Дата вскрытия: 10.04.13 г.

10. Лечащий врач: (Ф.И.О.): Алферов С.П.

11. Присутствовали на вскрытии: - Алферов С.П., Алферов П.К.

12. Диагноз направившего учреждения: ОКС? Сахарный диабет 2 тип

13. Диагноз при поступлении: ИБС ПИКС ГБIII; Отек легких от 8.04.13 ВПС Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза II – III ст

14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления:

08.04.13г.: ИБС. Повторный инфарк миокарда в зоне рубца от 08.04.13 Killip I/ KT IV. ПИКС (ИМ переднее-боковой стенки по данным ЭКГ и ЭхоКГ). Вероятный острый отрыв хорд задней створки митрального клапана. Митральная недостаточность IV ст. Высокая легочная гипертензия. ВПС: Сочетанный порок аортального клапана с преобладанием стеноза II степени (градиент давления 78-65 мм.рт.ст.) Артериальная гипертензия ст. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст. субкомпенсации.

15. Заключительный диагноз и дата его установления: 18.03.13г.:

ОЗ.: ИБС. Повторный инфарк миокарда в зоне рубца от 08.04.13 Killip I/ KT IV. ПИКС (ИМ переднее-боковой стенки по данным ЭКГ и ЭхоКГ). Вероятный острый отрыв хорд задней створки митрального клапана. Митральная недостаточность IV ст. Высокая легочная гипертензия. ВПС: Сочетанный порок аортального клапана с преобладанием стеноза II степени (градиент давления 78-65 мм.рт.ст.) Артериальная гипертензия ст. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст. субкомпенсации.

ООЗ. ХСН IIБ. Острая рецидивирующая левожелудочковая недостаточность от 08.04.13г. Кардиогенный шок II ст. Олигурия.

СЗ.: Дорсопатия. Остеохондроз шейного и грудного отделов позоночника. Вертеброгенная цервикоторакалгия. МКБ. Хронический пиелонефрит ст. ремиссии. Киста правой почки. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВП I – II. Язвенная болезнь ДПК, вне обострения. ХОБЛ, вне обострения.

19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве сделана следующая запись):

1 А – Кардиогенный шок II ст

1 Б – Острая рецидивирующая левожелудочковая недостаточность

1 В - Сочетанный порок аортального клапана с преобладанием стеноза II степени.

16. Результаты клинико-лабораторных исследований:

ОАК: Hb 122 г/л, эритроциты 4,93x 10 x12/л, тромбоциты 207x 10 x9/л, лейкоциты 8,7x 10x 9/л, без палочкоядерного сдвига, СОЭ 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза 7,1 ммоль/л, КФК 169 е/л, креатинин 123 мкмоль/л, мочевина 7.8 ммоль/л билирубин общ 84.9 мкмоль/л, билирубин прямой 18/4 мкмоль/л калий 2/1 ммоль/л, натрий 126 ммоль/л, хлор 88 ммоль/л.

ЭКГ: фибрилляция предсердий ЧСЖ 102 в мин, желудочковая экстрасистолия. ЭОС отклонена вправо. Блокада задней ветви ЛНПГ. Диффузные изменения процессов реполяризации.

ЭХО КГ: Дилатация всех камер сердца. Снижение сократительной активности миокарда. ФВ 26,4%. Перегрузка правого желудочка. Значительная легочная гипертензия. МН. ТН.

На рентгенограмме ОГК: легкие без очагов и инфильтративных изменений. Корни расширены. Синусы полностью не прослеживаются. Сердце больших размеров.

17. Патологоанатомический диагноз:

ОЗ.: Стеноз аортального клапана. Кардиомегалия.

ООЗ.: Цианотическая индурация легких, селезенки, почек. Мускатное полнокровие печени. Асцит. Гидроторакс.

20. Клинико-патологоанатомический эпикриз:

Больной Росоха Василий Васильевич, 55 лет, поступил в кардиологическое отделение №1 (БИТ) ОКБ 08.04.2013 г. с жалобами на выраженную одышку в покое и при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, особенно в ночное время последние 7 лет, отеки нижних конечностей, увеличение в размерах живота, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: ухудшение состояния в течении месяца, проходил лечение в районном стационаре без положительной динамики. Болен в течении 2x лет, когда впервые был поставлен диагноз, был включен в программу по пересадке сердца, регулярно проходил лечение в БОКБ и районном стационаре.

При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирован правильно. Положение вынужденное, ортопное. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичные. Отеки голеней. ЧДД до 22-24/ мин. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Кардиомегалия. Тоны сердца глухие, систолический шум. ЧСС100 в мин.. аритмичный. АД 115/65 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет жидкости, глубокая пальпация не возможна.

Динамика состояния: В течение дня состояние с положительной динамикой, отмечал уменьшение одышки, смог уснуть в горизонтальном положении. Выделил за период наблюдения около 3500 мл мочи. Гемодинамика осталась стабильной, по монитору регистрировалась нормосистолия, нормотензия. Был активен в приделах кровати. 09.04.2013 в 05:20 внезапно по монитору асистолия, констатирована клиническая смерть, проводились реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100/мин, ИВЛ через интубацию трубку мешком Амбу и потоком О2 10л/мин. В ходе реанимационных мероприятий введено 5 мг адреналина и 3 мг атропина. Реанимационные мероприятия не привели к восстановлению витальных функций. В 05: 50 08.04.13 констатирована биологическая смерть.

Данные обследования:

Заключительный диагноз:

На вскрытии обнаружено: кардиомегалия – масса сердца 640г, 15х15х9см. Дилатация всех камер сердца. Выраженное полнокровие внутренних органов. Цианотическая индурация легких, селезенки, почек. Мускатное полнокровие печени. Выраженные атеросклеротические изменения в аорте, и коронарных сосудов - в виде атеросклеротических бляшек.

Протокольная часть на страницах прилагается.

Фамилия патологоанатома: (Ф.И.О.) Парельчук А.С. Лаборант: (Ф.И.О.)

Заведующий отделением: (Ф.И.О.) Нагорный В.А.

Продолжение протокола патологоанатомического исследования № 00001 от 10.04.13г.

Дата добавления: 2015-07-20; просмотров: 105 | Нарушение авторских прав

<== предыдущая страница	\|	следующая страница ==>
Ускорение выведения яда из организма	\|	Текст протокола.

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.01 сек.)