Проведение патопсихологического исследования и подготовка заключения

В проведении патопсихологического исследования можно различить несколько этапов. Первый осуществляется клиници-стами еще до знакомства психолога с больным и сводится к фор-мулировке клинической задачи. Врач решает вопрос о том, на-сколько полезным в данном конкретном случае может оказаться патопсихологическое исследование. С задачей знакомится патоп-сихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его особенности течения заболевания, возможные дифференциа-льно-диагностические предпосылки или предположительную ди-лемму экспертного суждения. Если речь идет о контроле эффек-тивности лечения, психолог вместе с врачом обсуждает специфи-ку терапевтических мероприятий, предполагаемые возможности их влияния на различные психические процессы, намечает сроки повторного исследования.

Беседе с больным предшествует ознакомление патопсихолога с материалами истории болезни. Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анам-нез. Для психолога представляет интерес не только анамнез, но и особенности течения

болезни, результаты других лабораторных исследований — био-химических, серологических, электрофизиологических, офталь-мологических. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставле-ние этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборато-рии. Это очень важно: несоответствие психического состояния больного в отделении по записям врача его поведению в лабора-тории дает психологу основания иногда уже в начале исследова-ния предположить симулятивное поведение или аггравацию со стороны обследуемого и соответствующим образом строить экс-перимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым записям об-наруживает живой темп психомоторики, а в условиях лаборато-рии демонстрирует резкое замедление сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции и аггравации особенно плохими ока-зываются результаты в пробах, проведение которых сопровожда-ется регистрацией времени).

Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необхо-димо убедиться в отсутствии каких-либо интеркуррентных сома-тических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств (следует оговорить возможность проведения обследования больного, получившего воздействующие на течение нервных процессов лекарства, в тех случаях, когда это предусмотрено задачей психологического экс-перимента). Нежелательно проведение исследования после бес-сонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследо-вания желательно проводить в то же время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием больного по-зволяет исследующему уточнить задачу, поставленную перед ним клиницистами, и наметить предварительный план исследования — выбор методик, очередность их применения. Беседу с больным начинают с расспроса паспортных данных, на основании чего со-ставляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характери-зуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо

он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужден-ной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоми-нать экзамен, определяющий психическую полноценность больно-го. В тех случаях, когда предполагаются расстройства памяти, обя-зательно надо выяснить, как сам больной оценивает свою память. В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, отношение больного к помещению его в психиатрическую бо-льницу и к факту проведения патопсихологического исследования. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования, исходя из его интересов, — уточнение диагноза, на-значение лечения и т. п. Желательно, чтобы при этом объяснении исследующий не ссылался на необходимость определения уровня умственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее психиче-ски больные соглашаются на исследование памяти, внимания, сенсомоторики.

Иногда беседа патопсихолога с больным существенно влияет на дальнейший ход исследования, придает ему специфическую направленность. В беседе с больным выясняются и особенности его личности до заболевания, оценка им изменения в процессе болезни самочувствия и своей работоспособности. Определяется культурный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.

Выполнению задания по каждой методике предшествует инст-рукция. По мнению P. Fraisse (1966), инструкция составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обес-печивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. По-этому подготовке инструкции придается очень важное значение. От инструкции зависит во многом, как обследуемый понимает задание и оценивает отношение к этому заданию со стороны об-следующего. Небрежно поданная и нечетко оформленная инст-рукция может явиться причиной плохих результатов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимента формально. Потому P. Fraisse пишет о том, что именно инструкция способствует созданию у обследуе-мого определенной установки, которая должна на всем протяже-нии эксперимента быть как можно более постоянной.

Инструкция должна быть отработанной (по выражению P. Fraisse, «обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соот-ветствовать умственным возможностям обследуемого. Инструк-ция составляется так, чтобы избежать возможности ее разноречи-вого понимания. В некоторых случаях в начале работы по методи-ке инструкцию следует «подкрепить», объяснить одним - двумя примерами. Результаты исследования не следует оценивать лишь как успешные или неуспешные. Если больной не справляется с заданием, следует выяснить причину этого, так как иногда в осно-ве неудачного решения лежат смущение, неуверенность в своих возможностях, недостаточно четко понятая инструкция. Для оценки результатов важно определить, насколько эффективной оказывается помощь исследующего — принимается ли она иссле-дуемым или отвергается в силу негативистских проявлений либо в связи с нарочитым его поведением в ситуации эксперимента. По-следнее мы условно обозначаем как сопротивление инструкции.

Необходима как можно более полная и точная запись иссле-дующим обстоятельств проводимого опыта. Как писал A. Binet (1910), для проведения экспериментально-психологического ис-следования требуется лишь перо, немного бумаги и много терпе-ния. Эти слова следует понимать не только как признание частоты употребления в экспериментальной психологии так называемых карандашно-бумажных тестов. Здесь содержится указание на та-кое неотъемлемое условие проведения эксперимента, как тща-тельное протоколирование. В протокол опыта заносятся по воз-можности все суждения обследуемого в процессе эксперимента. Иногда после исследования в протоколе можно найти указания на своеобразные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время опыта. Осо-бенно важно точно регистрировать рассуждения обследуемого по поводу решения предложенных ему заданий. Мотивировка реше-ния нередко дает больше материала для выводов, чем одна регист-рация его. Ведение протокола важно и потому, что позволяет ил-люстрировать заключение исследующего конкретными фактами. Правильное ведение протокола исследования позволяет впослед-ствии строить обобщения, анализируя данные обследований спе-циально подобранных групп больных.

Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скрепляются. В начале протокола идут его номер по регистрационному журналу, дата, обозначается отделение и указываются фамилия и инициалы больного. В журнале, помимо этих сведений, отмечается возраст обследуемого, диагноз, а также указывается, первичное это исследование или повторное. Жела-тельно также вести алфавитную книгу по годам; которая поможет при необходимости найти протокол предыдущего обследования данного больного. Протоколы хранятся в хронологическом по-рядке.

Обычно патопсихологические исследования психически боль-ных производятся без какой-либо сложной аппаратуры, и это суще-ственно уменьшает ту искусственность, которая возникает при применении в лаборатории специального оборудования, сложных устройств, кабин и приближает исследование к «естественному эксперименту». По определению А. Ф. Лазурского (1925), естест-венный эксперимент — это попытка совместить произвольное вмешательство, являющееся характерным признаком всякого экс-перимента, в психическую жизнь человека со сравнительной про-стотой и естественной обстановкой опыта.

Важным и нередко очень трудным представляется за-ключительный этап исследования — анализ полученных в экспе-рименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом важна не столько характери-стика данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение обобщить их, выделив, таким образом, основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед патопсихологом.

М. С. Роговин (1969) пишет о том, что результаты па-топсихологического эксперимента имеют самостоятельное значе-ние, но он придает особую роль их клинической квалификации. В частности, автор выделяет в проведении патопсихологического эксперимента три этапа, представляющие последовательную ин-теграцию психологических данных в клиническое заключение. Первый этап заключается в предъявлении любому больному лю-бой психологической пробы, чем создается собственно экспери-ментальная ситуация. Это, в сущности, ориентировочный этап

исследования. Исследующий получает характеристику ряда об-щих данных относительно темпа, объема и переключаемости пси-хических процессов. На втором этапе исследования патопсихолог переходит к поиску таких психологических проб, в выполнении которых с наибольшей вероятностью должна проявиться психо-логическая структура нарушения. Таким образом, здесь иссле-дующий стремится найти наиболее нозологически специфические (в зависимости от сформулированной клинической задачи) мето-дики экспериментального исследования. Поскольку ни одна взя-тая изолированно патопсихологическая методика не имеет ре-шающего диагностического значения, наступает третий этап ис-следования, заключающийся, по М. С. Роговину, в сопоставлении результатов использованных при исследовании психологических проб. По мнению автора, собственно нозологическая квалифика-ция полученных в эксперименте данных уже выходит за рамки работы патопсихолога и осуществляется путем сопоставления об-наруженной в эксперименте структуры психического дефекта с клинической картиной заболевания.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) писала, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключе-ния. В значительной мере характер заключения зависит и от ин-дивидуальных свойств патопсихолога, и от рабочей нагрузки. Этими факторами, например, определяется лаконичность или об-стоятельность заключения. Заключение не должно быть повторе-нием, даже сжатым, протокола обследования.

В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особен-но важно, когда психическое состояние больного в лаборатории отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо при обнаружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Пример последнего: об-следуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявле-ний истощаемости, ослабления памяти, активного внимания. Ре-гистрация психического состояния обследуемого важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить характер полученных ре-зультатов.

В заключении отмечаются особенности поведения больного, обусловленные ситуацией исследования, его отношение к самому факт>' исследования. Обязательно регистрируется наличие компо-нентов так называемого установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истериче-ской симптоматики). Установочное поведение часто ставит под сомнение достоверность некоторых полученных при исследовании результатов; например, впечатление об интеллектуальной недо-статочности в этих случаях требует серьезных прямых и косвен-ных доказательств. В частности, нередко при установочном поведе-нии обследуемых (особенно когда исследование проводится в це-лях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами, как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с по-мощью применения параллельных по направленности методик получаем достаточно дифференцированные решения отдельных заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой «нерав-номерности уровня достижений» исследование должно про-водиться с помощью большого количества методик, распо-лагаемых, в отличие от обычного проведения исследования, не по степени нарастания трудности содержащихся в них эксперимен-тальных заданий. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить исследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней.

В заключении нельзя ограничиваться перечнем приме-нявшихся в процессе исследования методик и регистрацией факта выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо вы-делить ведущие патопсихологические особенности аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вы-членяет в клинической картине заболевания доминирующий син-дром. И патопсихолог ищет в структуре психического дефекта обследуемого своего рода патопсихологический синдром.

В заключении указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомо-торных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений. Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных

психических расстройств. Например, при дифференциальной ди-агностике между неврозом и неврозоподобным течением шизоф-рении либо между психопатией и шизофренией с психопатопо-добными проявлениями представляется важным то обстоятельст-во, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для ши-зофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изме-нения.

Все это в целом создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности об-следуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений. Последние не должны быть категоричными, так как психологический экспери-мент является вспомогательным в клиническом обследовании психически больного: данные патопсихологического исследова-ния существенно дополняют характеристику психического стату-са больного, служат основой углубленного клинического анализа.

Характер заключения зависит и от поставленной перед иссле-дователем задачи. Так, при повторяемых в процессе лечения больного исследованиях основное внимание уделяется сравнению обнаруживаемых результатов. Например, повторно обследуя боль-ного с соматогенной астенией, мы обращаем особое внимание на изменение выраженности у него по мере лечения явлений повы-шенной истощаемости. Иную задачу ставит перед патопсихоло-гами судебно-психиатрическая экспертиза. Например, диагноз олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требует-ся не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточ-ность уровня обобщения, но и определить более точно степень вы-раженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками, а для экспертного решения точное установление уровня недоста-точности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение.

Дата добавления: 2015-07-20