Этиология.

У 80% больных ХПН наблюдается гломерулонефрит, у остальных - пиелонефрит.

Различают скрытый период ХПН, при гибели менее 50% нефронов. При этом выявляется тенденция к выделению больным мочи более низкой (ниже 1,017) и монотонной относительной плотности - изогипостеиурии. Проба на очищение (Реберга) позволяет выявить начальные нарушения реабсорбции почечными канальцами и фильтрации в клубочках.

Считается, что первые клинические признаки ХПН у больных хроническими заболеваниями почек появляются при гибели 75% нефронов. Появляется и прогрессирует азотемия, которая может существовать в течение ряда месяцев и даже лет, являясь одной из причин сохранения диуреза. Наблюдается никтурия. Нарастает изогипостенурия (уд. вес от 1,009 до 1,011, т.е. приближается к относительной плотности ультрафильтрата плазмы-первичной мочи). Проба Реберга выявляет более выраженные нарушения реабсорбции и клубочковой фильтрации. Повышается в крови уровень остаточного азота, мочевины, креатина, индикана.

Важно отметить, что повышение содержания в крови индикана нередко является первым и наиболее верным признаком ХПН.

Считается, что уремический запах удается обнаружить, когда концентрация остаточного азота в крови превысит 100 мг N20-40 (35,0 ммоль/N N14,1)

Разложение мочевины, выделяемой слизистыми оболочками дыхательных путей и рта, под влиянием находящихся в них бактерий до аммиака обусловливает появление характерного уремического запаха изо рта, в более тяжелых случаях этот запах можно определить, уже приближаясь к постели больного.

Азотистые продукты, и прежде всего мочевина выделяются слизистой оболочкой желудка и разлагаются с образованием аммиачных солей. Эти соли раздражают слизистую оболочку желудка и кишечника – возникают тошнота, рвота (уремический гастрит), поносы (уремический колит). Развивается тяжелый стоматит, гингивит, паротит, отмечается мучительный зуд кожи.

За счет общей интоксикации нарушается память, сон, появляется утомляемость, тупая головная боль, затем развивается сонливость и апатия, нарушается зрение. Развитие нейроретинита объясняется трофическими нарушениями вследствие спазма сосудов глазного дна, известное значение, однако, имеет уремическая интоксикация, усугубляющая эти изменения.

Резко нарушается обмен веществ: больные худеют, вследствие дистрофии и изменяются функции печени, костного мозга, возникает токсическая уремическая анемия, обычно сопровождаемая лейкоцитозом, лейкоцитопения. Наблюдается склонность к кровотечениям (из носа, ЖКТ, мочевыводящих путей, матки), возникают кожные геморрагии. Развивается метаболический анурез.

Выделяют три стадии ХПН

креатинин ммоль/л фильтрация

I А Латентная Норма - Норма -

Б до 0,18 до 50% от должн.

II А Азотемическая 0,19-0,44 20-50%

Б 0,45-0,71 10-20%

III А Уремическая 0,72-1,24 5-10%

Б 1,25 и выше ниже 5% от должного

Лечение:

- диета с ограничением белка до 20-25 г/сутки

- водно-солевой режим. Количество потребляемой жидкости должно равняться диурезу за предыдущие сутки + дополнительно 300мл.

NаСl - при ХДГ - 3-5 г, при ХП - 8-10г.

Сифонные клизмы через день. К сожалению, эта процедура при таком частом исполнении переносится достаточно тяжело.

Еще более полного удаления азотистых шлаков можно достичь путем применения послабляющих средств - сорбита или ксилита, которые назначаются в дозе 50-75 и даже 100 г. При этом наступает выраженный послабляющий эффект с потерей 3-5л. жидкости. Процедура достаточно эффективна, но тяжело переносится больными. Поэтому обычно ее рекомендуют больным с ХПН с начальными элементами нефротического отека легкого.

- При снижении диуреза и задержке жидкости у больных с ХПН рекомендуется длительное применение мочегонных средств. Фуросемид 100-500-1000 мг в сутки. Альдактон и триалетерен опасны из-за гиперкалиемии.

- Коррекция ацидоза - используют 1,3 - 3 - 5% р-р натрия бикарбоната в кол-ве 150 - 300 мл

- Часто при уремии выявляются фосфорно-кальциевые нарушения. Гиперкальциемия и гиперфосфатемия назначают глюконат кальция совместно с витамином Д

С целью снижения фосфора назначают алюминия гидроокись (Альмагель) несколько недель

- Коррекция гипертонии Допегит, антагонисты кальция (например, кордилин-ретард, Norvasc).

- При желудочной недостаточности - строфантин

- Коррекция анемии - переливание крови, андрогены с железом

- Антибактериальная терапия (пенициллин, ампициллин, линкомицин, эритромицин)

- Диализ

- Гемофильтрация

- Перитониальный диализ

- Пересадка почки.

Дата добавления: 2015-07-26