Осложнения регионарной анестезии

Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная - не является исключением. Многие из осложнений (особенно тяжёлых, наблюдаемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в клиническую практику. Эти осложнения были связаны с недостаточной технической оснащённостью, недостаточной квалификацией анестезиологов, использованием токсичных анестетиков. Тем не менее, риск осложнений существует. Остановимся на наиболее значимых из них.

1. В силу механизма действия центральной сегментарной блокады, артериальная гипотензия является её неотъемлемым и предвиденным компонентом. Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анестезии и выполнением ряда профилактических мероприяний. Развитие гипотензии (снижение артериального давления больше, чем на 30%) встречается и у 9 %, оперированных и в условиях ЭА. Она чаще возникает у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (пожилой и старческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия),

2. Весьма опасным осложнением центральной РА является развитие тотальной спинальной блокады. Она возникает чаще всего вследствие непреднамеренной и незамеченной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении ЭА и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространство. Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в полном объёме. Аналогичное осложнение, обусловленное общим токсическим действием, возможно и при случайном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика, предназначенной для ЭА.

3. Послеоперационные неврологические осложнения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003%). Профилактика этих осложнений – использование только одноразовых спинальных игл, тщательное удаление антисептика с места пункции. Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетеризации и требуют массивной антибактериальной терапии.

Эпидуральной гематома. При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение комъютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы; при её выявлении необходима хирургическая декомпрессия.

Синдром конского хвоста связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции. При появлении парестезий во время введения иглы небходимо изменить её положение и добиться их исчезновения.

Межостистый лигаментоз связан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба; специального лечения не требует самостоятельно разрешается к 5-7 дню.

Головная боль после спинальной анестезии, описанная ещё A. Bier, возникает по данным разных авторов с частотой от 1 до 15%. Она встречается у молодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин. Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприятное осложнение. Головная боль возникает через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС. Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей является размер пункционной иглы и характер заточки. Использование тонких игл специальной заточки сводит к минимуму постпункционных головных болей».

Основным условием минимизации осложнений является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблюдение всех правил выполнения региональной анестезии:

· строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;

· неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;

· использование только одноразовых наборов;

· введение спинальной иглы только через интродъюсер при выполнении СА;

· использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;

· использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контаминации спинномозговой жидкости и попадания в неё консервантов;

· строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

Выполнение любого метода региональной анестезии допустимо лишь в операционных с обязательным мониторным контролем функционального состояния пациента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите виды местной анестезии.	1. 1. Поверхностная, инфильтрационная анестезия по Вишневскому, проводниковая анестезия, в/артериальная анестезия, субарахноидальная, эпидуральная, в/костная, в/венная.
2. Кем и когда введен в хирургическую практику новокаин?	2. Эйнхорном в 1905 году.
3. Перечислите анестетики, применяемые для местной анестезии.	3.Новокаин, кокаин, совкаин, ксилокаин, тримекаин, дикаин, наропин
4. Назовите анестетик, который кроме анестезирующего свойства обладает бактерицидным действием.	4. Новокаин.
5. Какой концентрации готовится р-р новокаина?	5. 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%, 10%.
6. Какой концентрации готовится р-р дикаина?	6. 0,5%, 3%.
7. Какой концентрации готовится р-р кокаина?	7. 1%, 10%.
8. Какой концентрации готовится р-р совкаина?	8. 8. 0,1%, 1%.
9. Назовите стадии клинического течения анестезии.	9. 1) введение анестезирующего вещества; 2) выжи­дание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тка­ней); 3) полное обезболивание; 4) восстановление чувствительности.
10. В чем заключается поверхностная анестезия?	10. В смазывании слизистой.
11. Назовите средства, применяемые для анестезии охлаждением.	11.хлорэтил, эфир, обкладывание льдом.
12. В чем сущность инфильтрационной анестезии?	12. Пропитывание р-ром анестетика тканей в области операции.
13. В чем сущность анестезии по способу А.В.Вишневского?	13. Послойное введение 0,25% р-ра новокаина под давлением.
14. В каком году и кем была предложена в/венная анестезия?	14. Биром в 1908 году.
15. В каком году и кем была предложена в/артериальная анестезия?	15. В.А.Оппелем в 1909 году.
16. В каком году и кем была предложена субарахноидальная анестезия	16. Биром в 1899 году.
17. Куда вводится анестетик при спинномозговой анестезии?	17. В субарахноидальное пространство спинномозгового канала.
18. Какие анестетики применяются при спинномозговой анестезии?	18. Новокаин, совкаин.
19. Какой концентрации применяется новокаин для спинномозговой анестезии?	19. 5% раствор.
20. Какой концентрации применяется совкаин для спинномозговой анестезии?	20. 1% раствор.
21. Какое количество новокаина вводится при спинномозговой анестезии?	21. 1,5 - 2 мл.
22. Какое количество совкаина вводится при спинномозговой анестезии?	22. 0,3 - 1 мл.
23. Назовите ориентир для определения IV остистого отростка поясничного позвонка.	23. Линия, соединяющая верхние точки гребешков подвздошных костей.
24. Какой анестетик применяется для поясничной блокады?	24. Новокаин 0,25%.
25. Количество новокаина, вводимого при поясничной блокаде?	25. 60 - 100 мл.
26. Назовите анестетик, применяемый для шейной ваго-симпатической блокады.	26. Новокаин.
27. Какой концентрации применяется новокаин для шейной ваго-симпатической блокады?	27. 0,25%
28. Количество новокаина, вводимого при шейной ваго-симпатической блокаде?	28. 100 - 120 мл.
29. Назовите анестетик, применяемый для пресакральной анестезии.	29. Новокаин.
30. Какой концентрации применяется раствор новокаина для пресакральной анестезии?	30. 0,25%.
31. Количество новокаина, вводимого при пресакральной анестезии?	31. 100 -120 мл.
32. Назовите наиболее часто применяемый анестетик для перидуральной анестезии.	32. Дикаин 3:1000.
33. Назовите деление клинической картины отравлений анестетиками.	33. Легкая, средняя, тяжелая степень.

Ситуационные задачи

Задача 1 Ребенок 2-х лет поступил в клинику с диагнозом: "Острый аппендицит". Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Наркоз.

Задача 2 Больной оперирован по поводу остеомиелита правого бедра в плановом порядке. В послеоперационном периоде жалобы на упорные головные боли. Назовите метод обезболивания, способный вызвать такое осложнение.

Ответ: Спинномозговая анестезия.

Задача 3 Больной 30 лет доставлен в операционную с диагнозом: "Острый аппендицит".

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Местная анестезия по Вишневскому.

Задача 4 В поликлинику обратился больной 20 лет с жалобами на боль во втором пальце правой кисти. Диагноз: "Подкожный панариций второго пальца правой кисти". Показано оперативное лечение.

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Местная анестезия по Оберсту.

Задача 5 Больному П. 40 лет. Назначен на плановую операцию под спинномозговой анестезией. Накануне операции, вечером, больному назначен люминал 0,1. Утром взят на операцию. Через 30 минут от начала операции у больного появилась бледность, АД не определяется, пульс слабый, нитевидный.

Назовите, что за осложнение возникло и какова его профилактика?

Ответ: Коллапс. Для профилактики необходимо перед операцией вводить 1 мл 5% раствора эфедрина.

Задача 6 Из психбольбницы доставлен в хирургическое отделение больной с диагнозом: "Острый аппендицит". Показано оперативное лечение.

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Наркоз, т.к. у больного нарушена психика.

Задача 7 Больной 30 лет взят в операционную на плановую операцию. Обезболивание - спинномозговая анестезия. В субарахноидальное пространство введено 1,5 мл 0,25% р-ра новокаина, анестезия не наступила, операция отложена. Причина отсутствия анестезии?

Ответ: Слабая концентрация новокаина.

Задача 8 Больной 20 лет доставлен в операционную на плановую операцию по поводу паховой грыжи. Обезболивание - спинномозговая анестезия.

Правильно ли хирургом сделан выбор метода анестезии и какой метод наиболее рационален при данной операции?

Ответ: Выбор анестезии неправильный; наиболее рациональным будет метод инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому.

Задача 9 В гнойную перевязочную доставлен больной с диагнозом: "Флегмона левого предплечья". Обезболивание - местное, хлорэтилом. Из-за сильной боли и беспокойства больного выполнить операцию не представилось возможным. Был дан масочный наркоз.

Назовите причину перехода от местной анестезии к наркозу?

Ответ: Местное охлаждение хлорэтилом не обеспечивает полной утраты болевой чувствительности.

Задача 10 В операционную доставлен больной 20 лет с диагнозом: "Острый аппендицит". Обезболивание - инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Во время выполнения анестезии больной предъявил жалобы на сильную боль в области операционной раны. Был дан масочный наркоз. В послеоперационном периоде наступил некроз тканей.

Назовите причину возникновения осложнения и какова его профилактика?

Ответ: Перед началом операции хирург лично не посмотрел на этикетку флакона с раствором и ошибочно был введен 10% раствор хлористого кальция.

Задача 11 При поверхностной анестезии слизистой оболочки носоглотки и верхних дыхательных путей было израсходовано 8 мл 3% раствора дикаина. Через 20 минут состояние больного резко ухудшилось. Остановка сердца, дыхания.

Назовите, где была допущена ошибка, которая вызвала осложнение?

Ответ: Отравление дикаином, использование для анестезии в большом количестве.

Задача 12 Больной Б. 30 лет был взят в операционную, планируется операция на венах левой нижней конечности. Анестезия - перидуральная 1% раствором дикаина. После введения первых 6мл у больного произошла остановка дыхания и сердечной деятельности.

Назовите вероятную причину остановки сердца и дыхания.

Ответ: Раствор дикаина был введен в субарахноидальное пространство.

Литература.

1. В.К. Гостищев "Общая хирургия", М. ГОЭТАР-МЕД, 2006.

2. Общая хирургия п/р П.Н.Зубарева с соавт., Санкт-Петербург, 1999.

3. С.В. Петров "Общая хирургия", Санкт-Петербург, 2006.

4. Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко А.Г. Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы.В кн. «50 лекций по хирургии» п/р В.С.Савельева, Москва, 2003.

5. В.Н. Горбачев «Вопросы для программированного контроля знаний по курсу общей хирургии», Тюмень, 2004.

6. Я.В.Волколаков "Общая хирургия",-Рига.:Звагзне,1989, с.228-239.

7. В.И.Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия",-М.:Медицина,1988, с.121-136.

8. В.К.Гостищев "Руководство к практическим занятиям по общей хирургии",-М.:Медицина,1987,с.33-46.

9. А.В.Вишневский "Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата",-Медгиз,1956,с.350.

10. М.И.Кузин, С.Ш.Харнас "Местное обезболивание",-М.:Медицина,1982, С.142.

11. А.Ю.Пащук "Регионарное обезболивание",-М.:Медицина,1987,с.155.

12. Галлингер Э.Ю.Селезнёв М.Н.,Бабалян Г.В.Золичева Н.Ю., Крюков С.П. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезии про операциях на сосудах нижних конечностей. //Анестезиология и реаниматология –1999. - № 5. – с.44-48.

13. Гилёва М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков, РИП «Оригинал». –1995. – 110 стр.

14. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. //Пособие для врачей. Санкт-Петербург. – 2000. - 95 стр.

15. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей. //Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 5. – с. 38-44.

Дата добавления: 2015-07-26