|
Читайте также: |
Медицинский сертификат для прохождения клинических циклов
| 1. Name and Surname/Фамилия и имя: | ||
| 2. Sex / Пол: Male / М Female / Ж | 3. Blood group and Rh/Группа крови и резус-фактор: | |
| 4. Date of birth/Дата рождения: / / | ||
| 5.Home Country, Home University/Страна, университет | ||
| 6. Destination (hosting) country/Страна назначения | ||
| 7. Address/Адрес: | ||
| 8. Tel.,e-mail/Тел., эл.почта: | ||
| Any serious medical conditions, allergies etc. / Имеющиеся заболевания, аллергии и т.д. | ||
Main health questionnaire and analysis / Данные основных анализов
| Hepatitis B / Гепатит В | Results of HBV Antibody Level and/or HBV Surface Antigen tests (please describe) / Результаты анализов на антитела к HBV и/или его поверхностный антиген (опишите) | Test Date/Дата (dd/mm/yyyy) / / |
| Vaccination results: / Результаты прививок: Was vaccinated / Вакцинирован(а) Was NOT vaccinated / Не вакцинирован(а) Vaccination series / Серия вакцин: Vaccine 1: Vaccine 2: Vaccine 3: | Vaccination Dates / Дата (dd/mm/yyyy): Vaccine 1 / / Vaccine 2 / / Vaccine 3 / / |
| HIV/ВИЧ | Results of: HIV Antibody serological test/Результаты серологической пробы на антитела к ВИЧ Positive / Положительно Negative / Отрицательно | Test Date/Дата (dd/mm/yyyy) / / |
| Syphilis / Сифилис | Results of RPR or EIA-tests/Результат реагинового или ИФА-теста Positive / Положительно Negative / Отрицательно | Test Date/Дата (dd/mm/yyyy) / / |
| Tuberculosis / Туберкулез | Chest X-ray examination results/Рентгенография органов грудной клетки Positive / Положительно Negative / Отрицательно | Test Date/Дата (dd/mm/yyyy) / / |
| MRSA / Метициллин-резистантный золотистый стафилококк | Results of nasal swab/Реузльтаты посева из носоглотки Positive / Положительно Negative / Отрицательно | Test Date/Дата (dd/mm/yyyy) / / |
| Diphteria / Дифтерия | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин | |
| Tetanos / Столбняк | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин | |
| Whooping cough / Коклюш | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин | |
| Poliomyelitis / Полиомиелит | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин | |
| Measles / Корь | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин | |
| Mumps / Паротит | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин | |
| Rubella / краснуха | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин | |
| Chicken pox / Ветряная оспа | Vaccination dates and vaccine series / Даты проведения вакцинаций и серии вакцин |
I certify, that the information included is correct/Я подтверждаю, что указанная информация верна.
Physician’s Signature / Подпись врача:
Physician’s Full Name / Полное имя врача:
Healthcare Institution name / Название учреждения здравоохранения:
Healthcare Institution address / Адрес учреждения здравоохранения:
|
Date/Дата: / /
Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 205 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| В.3.Пити, п’ється. | | | СПЕРМАТОГЕНЕЗ |