|
Читайте также: |
Составитель доцент Т. Г. Андриевская
Иркутск
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме «Острый и хронический гломерулонефрит». Научиться диагностировать, грамотно формулировать диагноз, определить тактику ведения и лечения больных с данной патологией.
ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ. В результате занятия студент должен
Таблица 1
| Знать | Уметь | |
| 1. определение, этиологию, патогенез ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ | 1. диагностировать ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных дополнительного обследования. | |
| 2. диагностику ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, лабораторных данных | 2. составить рациональный план обследования и интерпретировать полученные данные. | |
| З. классификация ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ | З. сформулировать диагноз на основании классификации | |
| 4. принципы лечения ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ, дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов, хирургические методы лечения. | 4. назначить рациональную терапию. | |
| 5. основные профилактические мероприятия | 5. выработать тактику действия и лечения при гломерулонефритах | |
| 6. проводить профилактические мероприятия. |
ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ: Таблица 2
| 1. Вступительное слово преподавателя | З мин | 1 уровень |
| 2. Тестовый контроль исходного уровня знаний | 20 мин | 2 уровень |
| З. Разбор критериев ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ | З0 мин | 2 уровень |
| 4. Осмотр больного по теме занятия в палате (выяснение жалоб, анамнеза, факторов риска, физикальное обследование) | З0 мин | 3 уровень |
| 5. Формулирование предварительного диагноза, составление плана дополнительных исследований (самостоятельно каждый студент с последующим обсуждением) | 20 мин | 3 уровень |
| б. Интерпретация результатов дополнительного обследования больного) | 20 мин | 3 уровень |
| 7. Формулирование клинического диагноза | 10 мин | 3 уровень |
| 8. Разбор принципов лечения ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ | 20 мин | 2 уровень |
| 9. Обсуждение профилактики ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ | 10 мин | 2 уровень |
| 10. Оценка усвоения полученных знаний и навыков (решение ситуационных задач) | 10 мин | 4 уровень |
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
Гломерулонефрит – иммуновоспалительное, диффузное заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, протекающее остро или хронически. Особенностью данного заболевания являются молодой возраст больных, в большинстве случаев тяжелое течение с развитием угрожающих жизни осложнений и в конечном итоге гибель больных от осложнений хронической почечной недостаточности или редко от эклампсии и отека легких. Это определяет актуальность изучения данной нозологии, так как для профилактики данного заболевания, а также его осложнений, необходимо знать причины и механизмы развития болезни, основные диагностические признаки заболевания, современные диагностические методы для своевременной диагностики, своевременной и рациональной терапии, что позволит уменьшить количество больных гломерулонефритом, снизить летальность от осложнений гломерулонефрита, увеличить продолжительность жизни больных хроническим гломерулонефритом.
4.КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
I. Из каких частей состоит почка? (3)
2. Перечислите основные заболевания предшествующие развитию острого гломерулонефрита. а).ангина, б).тонзиллит, в).скарлатина, г).пиодермия, д).рожа, ж). туберкулез, з). дизентерия, и).пневмония.
3. Назовите основные синдромы ОГН: а).отечный, б).мочевой, в). интоксикационный, г). гипергонический, д). гипотонический
4, Перечислите основные синдромы ХГН: а).нефротический, б).мочевой, в). гиретонический, г). токсический, д). дизурический.
5. Назовите основные методы лабораторной диагностики гломерулонефрита: а.)ОАК, б). ОАМ, в). креатинин крови, г). холестерин, д). альфа2-глобулины, ж). альбумин, з). бета-глобулины, и). проба Нечипоренко, к). проба Зимницкого, л). гистологическое.
6. Назовите основные методы инструментальной диагностики гломерулонефрита: а).УЗИ почек, б). гаммасцинтиграфия, в). рентгенологическое исследование почек, г). биопсия. 7.Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения гломерулонефрита: а).антибиотики, б).цитостатики, в). кортикостероиды, г). иммуномодуляторы, д). антиагреганты, ж). антикоагулянты, з). гипотензивные, и).мочегонные, к). антациды.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1.а).корковое вещество (гломерулы), б).мозговое вещество, в).полостная система почек.
2. а, б, в, г, д, и.
3. а, 6, г.
4. а, б, в,
5. а, б, в, г, д, ж, и, к, л.
6. а
7. а, б, в, г, д, ж, з, и
5.ОПРОС СТУДЕНТОВ: Разбор основных критериев диагностики
1. Предшествующие заболевания (ангина, тонзиллит, пиодермия, рожа, скарлатина, пневмония) подчекивается возросшая роль вирусных инфекций Коксаки, Эхо, особенно гепатит, обращается внимание на существование не только инкфекционно - иммунных форм гломерулонефрита, но и возрастающий процент неинфекционно - иммунных форм (сывороточный, вакцинный нефрит, различных аллергических реакций, в том числе полинозов, в развитии атопических нефритов) Период сенсибилизации при ОГН - 1-3 недели, при ХГН - 3-5 дней. Обращается внимание студентов на возможность развития вторичных нефритов при инфекциях - туберкулезе, бруцеллезе, а также при коллагенозах (СКВ, склеродермия, узелковый периартериит), васкулитах (6олезнь Шанлейн-Геноха), подчеркивается роль алкоголизма в развитии нефрита.
2. Обсуждаются механизмы повреждения почек (точнее сосудистой мембраны почечного клубочка): иммуномплексный, антительный, клеточный. Обращается внимание на роль соотношения иммунорегулирующего звена Т-иммунитета (соотношение хелперов и супрессоров, роль фагоцитарной недостаточности в развитии нефрита, т.е. роль реактивности организма). Подчеркивается важность знания этого аспекта в подборе рациональной патогенетической терапии конкретному больному. Значение метаболического и сосудистого механизмов в прогрессировании болезни.
3. Разбираются механизмы и симптомы основных клинических синдромов нефрита.
Мочевой синдром. Повреждение (перфорации базальной мембраны капилляров клубочков в результате иммунного воспаления), увеличение проницаемости этой мембраны (эритрогематурия), цилиндрурия, уменьшение количества ночи при ОГН и обострении ХГН в результате уменьшения притока крови к зоне воспаления, увеличение удельного веса ночи при ОГН (за счет сохранения концентрационной функции почек), снижение удельного веса ночи при ХГН (вовлечение в дистрофический процесс канальцевого аппарата почек). Разбирается характер протеинурии - микродисперсная (селективная), альбуминурия при ОГН, крупнодисперсная (неселективная) при ХГН; характер эритроцитурии - выщелоченные при повреждении почек, свежие при заболевании нижних мочевых путей; характер цилиндрурии - гиалиновые, эритроцитарные, лейкоцитарные при острых заболеваниях почек (слепки канальцев), восковидные, зернистые при хронических. Подчеркивается возможность лейкоцитурии при гломерулонефрите, обращается внимание на ее качество - лимфоцитурия, в отличие от инфекции мочевых путей, в том числе пиелонефрита, для которых характерна нейтрофилурия. Клинически - уменьшение количества ночи за сутки, мутная, красная (как мясные помои) моча.
Гипертонический синдром. Задержка жидкости в организме (уменьшение фильтрации за счет воспаления, компенсаторное увеличение реабсорбции в канальцах, за счет альбуминемии и гиповолемии), увеличение объема циркулирующей крови повышение гидростатического давления - увеличение АД (этот механизм преобладает при ОГН). Уменьшение притока крови к гломеруле (за счет воспаления) - ишемия юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) - гиперпродукция ренина, снижение продукции простагландинов (нарушение соотношения прессорной и депрессорной фракции) - активация ренина протеинами печени (ангиотензин 1) воздействие ангиотензинпревращающего фермента (ангиотензин 2) - спазм сосудов - повышение Ад (этот механизм более свойственен ХГН) Спазм сосудов, ишемия надпочечников (гиперпродукция альдостерона)
- задержка жидкости в организме (через увеличение реабсорбции в канальцах) -увеличение ОЦК - возрастание гидростатического давления - повышение АД. Гипернатриемия (за счет увеличения реабсорбции в канальцах воды и натрия) - пропитывание натрием сосудистой стенки, в том числе в области рецепторного аппарата - увеличение чувствительности рецепторов сосудов к катехоламинам (спазм сосудов) -увеличение АД.
Клинические г гипертонического синдрома: со стороны нервной системы - головные боли, головокружения, шум в ушах (отек и спазм сосудов головного мозга), нарушения сна, нарушения зрения (отек и спазм сосудов главного дна); Увеличение границы сердца влево (ГМЛЖ - при ХГН). Отечный синдром: Задержка жидкости в организме, снижение онкотического давления крови - отеки общие и органные.
6. Осмотр больного в палате
При вявлении анамнеза обращается внимание на наличие предшествующей патологии - стрептококковой инфекции, аллергии, прививок, введение сывороток, переохлаждения, действия токсических факторов, ионизирующего излучения, злоупотребления алкоголем; сроки развития клинических проявлений после воздействия этиологического фактора (1-3 недели при ОГН, 3—5 дней при ХГН); наличие заболеваний почек у кровных родственников (семейный анамнез); условия жизни, работы (переохлаждения, перенапряжения, аллергизация).
При анализе жалоб выявляют признаки основных синдромов ОГН или ХГН:
боли в поясничной области, при этом боли слабо выражены, локализованы симметрично с обеих сторон, повышение температуры уменьшение количества мочи, моча мутная, бурая или красная отеки, головные боли, тахикардия, одышка, нарушение зрения, сердцебиения, боли в области сердца, (сухость, желтушность, налет на коже, воспаление и изъязвление полости рта, поносы, плохой сон, сонливость, возбудимость — признаки почечной недостаточности)
Физикальное обследование. бледность кожных покровов отеки лица или общие нефротический синдром; сухость, желтушность, налет на коже, воспаление, изъязвление слизистой полости рта, дистрофия кожи, мышц, расчесы на коже, уплотнения в коже и подкожном слое, в мышцах, сухожилиях, шум трения перикарда - ХПН (хроническая почечная недостаточность); повышение АД, брадикардия, тахикардия, увеличение границы сердца влево, акцент 2 тона над аортой - синдром АГ; изменения в моче - мутная, красная - мочевой синдром; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, повышение температуры тела, в сочетании с выраженными мочевым, отечным и гипертоническим синдромами - остронефритичесхий синдром при ОГН или обострении ХГН.
7. Формулирование предварительного диагноза
На основании совокупности синдромов и симптомов определяется пораженный орган - почка и характер поражения - ОГН (впервые возникшие симптомы) или ХГН (есть признаки болезни в анамнезе) Согласно классификации формулируется диагноз.
Классификация ОГН:
1. по морфологии: мембранозный, диффузный пролиферативный, зкстракапилярный пролиферативный с полулуниями, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, тотальный гломерулосклероз (фибропластический) - (только в клиническом диагнозе после обследования)
2. клинические формы: латентный (проявляется мочевым синдромом) гематурический вариант (гематурия), протеинурический вариант (протеинурия) циклический (смешанная форма - совокупность 3-х синдромов: отеки, гипертония, мочевой синдром)
З. функция почек: острая почечная недостаточность /возможна/ 4. осложнения: энцефалопатия, эклампсия, сердечная астма, отек легких, ретинопатия, амавроз, гипертонический криз, кровоизлияние в мозг.
Классификация ХГН
1. по морфологии: мембранозный, диффузный пролиферативный, экстракапиллярный пролиферативньтй с полулуниями, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, очаговый пролиферативный ГН, болезнь минимальных изменений, фокально - сегментарный гломерулосклероз (ФСГО), тотальный гломерулосклероз (фибропластический) - (только в клиническом диагнозе после обследования)
2. клинические формы:
3.фаза течения: ремиссия, обострение
4. функция почек: хроническая почечная недостаточность (стадии ХПН)
5. осложнения: энцефалопатия, сердечная астма, отек легких, ретинопатия, амавроз, гипертонический криз, кровоизлияние в мозг, нефротический криз, мочевая и прочие инфекции, остеопароз.
В диагнозе отражаются все разделы классификации.
ОБОСНОВАНИЕ диагноза
Впервые возникшие проявления мочевого синдрома (красная, бурая, мутная моча, уменьшение суточного отделения мочи), отечного синдрома (отеки, степень их выраженности, проявления со стороны различных органов и систем), гипертонического синдрома повышение АД и др.), связь с перенесенной 1-З недели назад (период сенсибилизации)инфекцией или др. факторами, двусторонний характер поражения (болезненность при пальпации с обеих сторон, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон) позволяют предполагать - острый гломерулонефрит. При наличии только мочевого синдрома диагностируют латентную форму, при совокупности всех (3-х) синдромов - циклическую. При суточном диурезе менее 300 мл можно предполагать острую почечную недостаточность.
Повторно возникшие признаки мочевого синдрома, гипертонического (наряду с другими проявлениями гипертрофия левого желудочка — увеличение границы сердца влево), отечного синдромов после перенесенной инфекции или др, факторов через З— 5 дней (имеется сенсибилизация предшествующей атакой), особенно в сочетании с признаками хронической почечной недостаточности, дают основание предполагать ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛО1 По сочетанию синдромов определяют клиническую форму нефрита (см. классификацию). Степень ХПН определяют ориентировочно по наличию признаков азотемии и величине диуреза - полиурическая (2 -3); олигурии - терминальная (уремическая, 4ст.). Другие осложнения диагностируют на основании клинических проявлений: нарушения сна, головные боли - энцефалопатия; одышка, удушье, ослабленное дыхание, крепитация в легких, тахикардия - сердечная астма; нарушение зрения - ретинопатия.
Ургентные осложнения: Эклампсия приступ клонико-тонических судорог, сопровождающийся кратковременной остановкой дыхания и потерей сознания. Во время приступа возможно прикусывание языка, кровотечение, асфиксия. Отек легких - влажность, бледность, цианоз кожи и слизистых, удушье инспираторного характера, кашель, кровохарканье, пенистая мокрота розового цвета, в легких разнокалиберные влажные хрипы, клокочущее дыхание,
8. Составление плана дополнительных исследований для уточнения диагноза.
9. Интерпретация результатов дополнительных исследований Сопоставление полученных результатов с нормативными. Проба Зимницкого определяется выделительная, и концентрационная функция почек, суточный диурез менее 80% признак нарушения выделительной функции (если не увеличены потери другими путями: диарея, потливость, одышка), никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным (первый признак почечной недостаточности), снижение верхнего уровня относительной плотности мочи менее 1020 - гипостенурия, изостенурия (признак нарушения концентрационной функции - повреждение канальцев, норма колебаний 1006-1026), снижение колебаний относительной плотности мочи до уровня относительной плотности плазмы (1010-1011)
СКФ (скорость клубочковой фильтрации) определяют по формуле Кокрофта-Гаулта:
СКФ=(140 - возраст) вес: 814 креатинин крови в моль/л умножить для женщин на 0,85
Оценивают по классификации- (см. методическое пособие по хронической болезни почек)
Биопсия - сопоставление морфологического варианта с клиническими проявлентями, выбор тактики лечения. Всем больным с нефритом нужно смотреть спектр HBV и HCV антигенов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
1. Вторичные гломерулонефриты,
2. Хронический пиелонефрит.
9. ФОРМУЛИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
1. Острый гломерулонефрит латентный (гематурический, протеинурический варианты), неосложненный.
2. Острый гломерулонефрит циклический (смешанная форма), ОПН, отек легких.
Синфарингитная инфекция - мочевой синдром уходит при курировании инфекции (нефрита нет)
3. Хронический гломерулонефрит мембранозный, нефротическая форма, обострение, нефротический криз.
10. ЛЕЧЕНИЕ ОГН, ХГН и их осложнений.
Основной принцип - лечение не должно быть тяжелее болезни. Постельный режим (тепло) до купирования симптомов. Диета - достаточный питьевой рацион (профилактика “сухой почки” диурез + 300 МЛ.), ограничение белка при повышении креатинина (менее 1 грамма на кг/сутки, при ХПН – (белки преимущественно растительные - рисовые, картофельные диеты, овощи, фрукты под контролем электролитов крови), ограничение соли при гипертонии и отеках (до 6 - 8 гр/с при латентных формах, до 2 -4 гр/с при отеках и АГ), раздражающих почку веществ.
Этиотропное - антибактериальная терапия (на лечение очага хронической инфекции при инфекционно-обусловленном ГН) в течение 7 -10 дней (макролиды, полусинтетические пенницилины) при постстрептококковом гломерулонефрите. При атопических нефритах не проводится!
Патогенетическое - преднизолон (метипред) в достаточной дозе - 1 мг/кг/с, чаще дают в меньших дозах (40-50 мг/с), при атопических - 30 мг/с., ежедневно в течение 2 мес., снижение дозы постепенное (тоже 2 мес.), поддерживающая терапия до б мес. (при необходимости - профилактика перехода в хронический), при СКВ, васкулитах отменять поддерживающую терапию нельзя, продолжают умеренные или малые дозы (0,1-0,2-0,3 мг/кг) При антительном ГН, болезни минимальных изменений, ФСГС, мезангиопролиферативном ГН (наличие НС, АГ, признаков ХПН - нефротическая, смешанная, злокачественная формы) лечение кортикостероидами сочетают с цитостатиками (циклофосфамид 2 - З мг/кг/с. или 0,1 - 0,2 мг/кг/с. внутрь), длительность лечения от 2 до б месяцев. При рефрактерных формах используются пульсы КС (1000 мг. в/в З дня в месяц длительностью б - 12 нес.), иногда в сочетании с пульсами цитостатиков (600-1000 мг в/в 1 день в месяц той же длительности, что и пульс ГКС). Для мембранозной нефропатии эффективность КС и цитостатиков не доказана. При латентном и гипертоническом вариантах ГН используют преимущественно симптоматическую терапию (нефропротекторы, лечение анемии, метаболических нарушений)
другие супрессоры: Циклоспорин (Сандиммун Неорал, Панимун Биорал) показаны при НС (капсулы, раствор, микроэмульсионная форма); Никофенолат мофетин (Селлсепт и Майфортик) при НС и в целях профилактики отторжения трансплантата. Антиагреганты - курантил, антикоагулянты - Гепарин 20-40 т/с (терапевтическая доза), 10 — 20 т/с (малые дозы), 1-6 недель с переходом на Фенилин в поддерживающей дозе (2-3 т/с), - эффекты:
противовоспалительный, антипротеинурический, диуретический через подавление синтеза альдостерона, иммуносупрессивный - нарушение кооперации Т и В клеток, дозы мочегонных и гипотензивных на фоне этой терапии снижают!
Однако их эффективность не имеет доказательной базы. Симптоматическое – диуретики. (всем при ОГН, по показаниям при ХГН) - фуросемид (петлевые) 20 -40 мг/с и более, но суточный диурез не должен превышать 1 литра;
Гипотензивные - преимущественно ИАПФ (доказан нефропротекторный эффект, отдаление ХПН) - эналоприл, престариум, капотен (каптоприл), доза выбирается по величине АГ; при значительном снижении СКФ (менее 15 - 30 мл\мин), повышении концентрации калия в крови (выше 5,5 ммоль\л требуется замена ИАПФ на другие гипотензивные препараты - антоганисты кальция (эффект нефропротекции показан для веропамила);
Липиднормализующие препараты (статины) показаны при гиперлипидемии у больных с НС, однако эффективность профилактики атеросклероза пока что не доказана;
НПВС для купирования протеинурии, однако эти препараты могут вызвать ОПИ;
Эритропоэтин при анемии в сочетании с препаратами железа.
Препараты кальция (Кальцимин, Д-гормон) в лечении остеодистрофии и остеопороза;
Уменьшение прогрессии кальциноза коронарных артерий и аорты (Севеламер);
Уменьшение симптомов уремии, прогрессии ХПН, коррекция метаболических нарушений при ХПН (Кетостерил);
Ультрафильтрация при рефрактерных отеках, угрозе отека легких. Плазмоферез, гемодиализ.
Лечение осложнений: эклампсия
Защитно-охранительный режим. Седуксен 0,5% -2,0 (Реланиум), Дроперидол и,25% - 2,0-4,0 в/в, дегидротируюшая терапия глюкоза 40%—20,0-40,0, сернокислая магнезия 25% - 10,0—20,0 в/в (ффект седативный, гипотензивный), осмотические диуретики - Маннит 30,0, Манитол 30% — 100,% или 10% — 300,0 (осторожно), основное условие - сохраненная функция почек, АД не выше 180/100. Салуретики - Лазикс 0,04 - 0,08 и более в зависимости от диуреза (не более Э л.); в/в альбумин; гипотензивная эуфиллин 2,4% - 10,0, Эналоприлат.
11. ПРОФИЛАКТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
12. РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ. Комплект задач, включающих вопросы этиологии, патогенеза, клиники различных форм гломерулонефрита и его осложнений, лечения. Задачи раздаются всем студентам, осуществляется разбор 2-З наиболее типичных задач с формулированием диагноза, составлением планов обследования и лечения.
13. ТЕСТ КОНТРОЛЬ. По тестам итогового заключительного контроля.
14. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
Подводится итог занятия с оценкой участия каждого студента, задание на дом.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 307 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Хэн Соло в Звездном тупике | | | В результате работы на практическом занятии студент должен |