Лечение болезней вен

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН»

(для студентов)

Г

СОДЕРЖАНИЕ

Заболевания вен приводят к нарушению оттока крови от органов или конечностей, венозной гипертензии, нарушению функции клапанного аппарата, лимфатического оттока и микроциркуляции, развитию трофических изменений. Чаще страдают вены нижних конечностей, в чем немаловажную роль играют гравитация и прямохождение, свойственное человеку.

Различают острые и хронические болезни вен. К острым относят тромбофлебит (обычно такой диагноз ставят при воспалении подкожных вен) и тромбоз (поражение глубоких вен). К хроническим относят варикозную (ВБ) и постромботическую (ПТБ) болезни.

Среди основных топографо-анатомических и физиологических особенностей венозной системы обычно выделяют следующие:

1. Медленный кровоток. С этим связывают частое развитие венозных тромбозов, в том числе у больных, длительно находящихся на постельном режиме в послеоперационных и реанимационных палатах, беременных в большом сроке в связи со сдавлением маткой подвздошных вен.

2. Слабая тонкая стенка, лишенная мышечного слоя. При смене человеком горизонтального положения на положение ортостаза в норме вены нижних конечностей расширяется в три раза, а давление крови в берцовых венах достигает 90 мм рт. ст. Возникновение патологической венозной гипертензии приводит к чрезмерному расширению (вариксам) и несостоятельности (эктазии) клапанов.

3. Наличие клапанного аппарата, необходимого для функционирования таких механизмов оттока крови, как мышечно-венозная помпа, венозная помпа подошвенной поверхности стопы и др. Несостоятельность клапанов является важнейшим патогенетическим звеном в развитии ХВН.

4. Богатая венозная сеть. На голени расположены 8 крупных стволов: большая и малая подкожные вены, 3 пары берцовых вен. Кроме того, имеется свыше 100 коммуникантных вен, сообщающих глубокие и поверхностные вены между собой. Благодаря такой венозной сети у многих больных наблюдается длительная компенсации оттока крови и отсутствуют явные клинические признаки заболевания (например, тромбоз 2-3 берцовых вен может не сопровождаться клиникой венозной недостаточности). С другой стороны, эта особенность нередко приводит к поздней обращаемости пациентов к врачу, затрудняет диагностику и своевременность лечения основного заболевания и его осложнений. Одним из первых клинических проявлений патологии нередко является жизнеугрожающее осложнение - тромбоэмболия легочной артерии.

Лечением больных с патологией вен занимаются с глубокой древности. Еще Гиппократ предлагал применять компрессионные повязки с целью остановки наружного кровотечения из расширенных варикозных узлов конечностей. С середины 19 века применялась склеротерапия варикозных узлов. Начало современного патофизиологически обоснованного хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей связано с именами Ф. Тренделенбурга, который в 1860 г. предложил через разрез в верхней трети бедра лигировать и пересекать большую подкожную вену и А.А.Троянова, который в 1888 г. применил «двойную лигатуру большой подкожной вены с вырезыванием». Маделунг в 1884 г. произвел иссечение подкожных вен через продольные разрезы на бедре и голени. В 1910 г. М.М.Дитерикс рекомендовал обязательную перевязку всех стволов и притоков большой подкожной вены на уровне сафено-феморального соустья, для чего применял разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро, широко открывающий область овальной ямки. Эта операция в дальнейшем получила название «кроссэктомия». В 1907 г. Бэбкок удалил поверхностные вены с помощью зонда собственной конструкции. В 60-90 годы ХХ века внедрены операции по лечению несостоятельности клапанов коммуникантных и глубоких вен, реконструктивные вмешательства по поводу посттромботической болезни. Важное значение имело внедрение в практику флебологов современных эффективных изделий медицинского компрессионного трикотажа, фармакологических средств в таблетированных («Детралекс, Антистакс и др.) и топических формах («Лиотон», «Куриозин», «Фасум-гель» и др.), а также препаратов, предназначенных для склеротерапии.

Острый тромбоз, тромбофлебит - заболевания вен, причинами которых являются токсико-аллергический компонент и венозная гипертензия, возникающая вследствие препятствия для тока крови. Чаще всего тромбируются подколенная и глубокие вены голени (37%). Поражение подкожных вен составляет 25 %, подвздошных и нижней полой -16 %, бедренной - 15 %, подключичной (болезнь Педжета-Шреттера) - 7 %. Основными симптомами тромбоза являются быстро нарастающий односторонний отек конечности, сопровождающийся распирающими болями и последующим цианозом. Различают различные варианты течения: от бессимптомного до клинически выраженного. Исходами заболевания являются полная регрессия симптоматики, переход в посттромботическую болезнь, развитие жизнеугрожающего осложнения - тромбоэмболии легочной артерии с нередким развитием клиники молниеносного течения или внезапной смерти.

Посттромбфлебитическая (посттромботическая) болезнь - хроническое заболевание вен нижних конечностей, возникающее вследствие острого тромбоза глубоких вен конечностей и системы нижней полой вены. В процессе трансформации тромбов происходит их адгезия к венозной стенке с частичным лизисом, прорастание фибробластами с последующей канализацией. Как правило, просвет вен в той или иной степени восстанавливается, однако никогда не восстанавливается целостность и функция клапанов.

Варикозная болезнь – хроническое заболевание вен нижних конечностей, возникающее вследствие постепенного расширения просвета сосудов с последующей недостаточностью клапанов, характеризующаяся неравномерным увеличением их просвета с образованием аневризм (вариксов) в зоне истончения стенки. Возникает вертикальный венозный рефлюкс по подкожным или глубоким венам, а также горизонтальный - из глубоких вен в поверхностные.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - это патологическое состояние, к которому приводят два основных хронических заболевания: варикозная и посттромбофлебитическая. Оба заболевания роднят аналогичные механизмы патологии венозного оттока: нарушение функции клапанного аппарата и венозная гипертензия. Следствиями этого являются проникновение содержимого сосудов в окружающие ткани с распадом клеток крови, развитием воспалительной реакции и гиперпигментации, отеком тканей, нарушением микроциркуляции и трофическими нарушениями, наиболее выраженными из которых являются язвы. Наряду с другими косметическими дефектами в виде телеангиоэктазий, вариксов, гиперпигментации, трофических нарушений одним из частых симптомов ХВН является отек, усиливающиеся к вечеру, исчезающий или уменьшающийся к утру.

В диагностике заболеваний применяются функциональные пробы на несостоятельность клапанов большой подкожной и коммуникантных вен (Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, трех - и пятижгутовые, пальпации дефектов в апоневрозе и пр). Простым методом оценки отечности тканей является динамическое измерение окружности или объема конечности. Широкое распространение получили методы ультразвуковой диагностики (допплерография, дуплексное сканирование), рентгеноконтрастной флебографии, радионуклидной сцинтиграфии. При дифференциальной диагностике следует исключить заболевания, сопровождающиеся отечным синдромом нижних конечностей: лимфостаз, болезни суставов, артериальная ишемия, патология сердца, почек, амилоидоз, гипопротеинемия и др.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВЕН

В схему лечения острого тромбоза следует включать раннюю госпитализацию, с первых суток постельный режим и возвышенное положение конечности. Применяют антикоагулянтную терапию: гепарин и варфарин под контролем коагулограммы, аспирин в дозе 100-375 мг в сутки, другие противовоспалительные препараты. С 10-14 суток при условии положительного результата лечения используют компрессионный трикотаж. При выраженной венозной недостаточности применяют операцию тромбэктомии классическим хирургическим способом или посредством специальных устройств - катетера Фогарти, колец.

В профилактике и лечении хронических болезней вен применяется комплексный подход, включающий по показаниям методы коррекции образа жизни, компрессионной терапии, фармакотерапии, склеротерапии, флебохирургии.

Под коррекцией образа жизни понимают применение методов, направленных на снижение венозной гипертензии: ограничение положения пассивного ортостаза; периодическая временная дневная, а так же ночная разгрузка вен положением больного с приподнятыми нижними конечностями; специальные гимнастические упражнения; исключение тепловых процедур; рациональная диета; ограничение приема гормональных препаратов и др.

Компрессионная терапия является патогенетическим способом лечения. Механизмы ее действия: снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей за счет вытеснения крови из подкожных и коммуникантных вен, восстановление функции клапанов, уменьшение фильтрации жидкости в тканях, увеличение фибринолитической активности крови за счет выработки тканевого активатора плазминогена. Используют специальные эластические бинты или медицинский трикотаж.

Фармакотерапия включает различные препараты: флеботонические (детралекс, антистакс, анавенол, эскузан, гинкор форт и др.), улучшающие микроциркуляцию (трентал, аспирин, тиклид, клопидогрел и др.) и лимфодренажную функцию вен

(венорутон, троксевазин и др.), противовоспалительные (диклофенак, индометацин, кетопрофен и др.).

Склеротерапия. В основе метода лежит облитерация варикозно измененных мелких вен путем воздействия на их стенку различных химических (иньекции фибро-вейна или тромбовара) или физических факторов (радиоволновая и лазерная коагуляция). Метод не является патогенетическим и преследует в основном косметические цели. Показан на ранней стадии развития варикозной болезни с целью «удаления измененных вен без операции», а также как дополнение к обычным операциям с целью уменьшения послеоперационных рубцов.

Хирургическое лечение ХВН зависит от ряда факторов: вида заболевания, локализации несостоятельных клапанов, степени реканализации просвета вены и др.

При варикозной болезни в случае несостоятельности клапанов подкожных вен применяют операцию венэктомии с обязательной кроссэктомией. Венэктомия - удаление ствола большой или малой подкожной вен на всем протяжении от «гусиной лапки» вен стопы до места впадения в глубокую вену. Кроссэктомия - перевязка и пересечение всех веточек, впадающих в области сафено-бедренного соустья. В случае несостоятельности клапанов коммуникантных вен голени применяются операции подфасциальной перевязки по Линтону или надфасциальной - по Кокетту. При несостоятельности клапанов глубоких вен применяют операции экстравазальной коррекции клапанов спиралями А.Н. Веденского или местными тканями. Современными технологиями оперативного лечения варикозной болезни являются криостриппинг, эндоваскулярная лазерная коагуляция, субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен, трансиллюминационная флебэктомия и др.

При посттромботической болезни в обход сегментарных окклюзий для обеспечения свободного оттока выполняют вено-венозного шунтирование (сафено-подколенное по Уоррену-Тайру или перекрестное бедренно-бедренное по Пальма-Эсперон у при односторонней окклюзии подвздошной вены и др.), а для восстановления функции клапанов в реканализированных венах - свободную пересадку клапанов (аутотрансплантацию), создание искусственных клапанов или направления оттока по крупным ветвям, содержащим полноценные клапаны.

Среди послеоперационных осложнений выделяют общие (кровотечение, нагноение и инфильтрация послеоперационной раны), требующим традиционных хирургических подходов, и специфические, такие как тромбоз оперированных венозных стволов и шунтов, эмболия легочной артерии. Распознать тромбоз шунта после операции можно путем пальпации: в проекции шунта определяются плотный тяж, выраженная болезненность. Методы послеоперационной реабилитации направлены на профилактику этого осложнения и требуют увеличения объемного кровотока по сосудам. После венэктомии, выполняемой по поводу варикозной болезни нередко и в амбулаторной практике, требуется небольшое количество мероприятий: эластическое бинтование конечностей на операционном столе, применение лечебной гимнастики, ранее вставание (в первые сутки) и др. После реконструктивных операции на венах вен, обычно выполняемых по поводу ПТБ объем профилактических лечебных мероприятий существенно увеличивается. Активные постоянные движения в голеностопных суставах предлагается проводить уже на операционном столе и послеоперационной палате с периодическими непродолжительными (15- 20 мин) периодами пребывания в покое. Ходьба разрешается через 18-20 ч после операции при эластическом бинтовании обеих стоп и голеней. Большое значение уделяется антикоагулянтной терапии, проводимой под контролем коагулограммы. Гепарин применяется во время операции для промывания трансплантата и области анастомозов. Первое подкожное введение гепарина в дозе 1500 ЕД 4-6 раз в сутки начинается через 12-24 часа. На 2-3 сутки продолжается введение гепарина в той же дозе 6 раз в сутки. В случае гиперкоагуляции разовая доза увеличивается до 5000 ЕД. Гепарин отменяют на 8-10 день. В первый день после операции больной получает 0,5- 1,0 г аспирина, затем в течение недели 0,5 г. один раз вечером. За 2 суток до отмены гепарина больным назначается фенилин по 0,015 г. 2 раза в сутки в течение 2-3 месяцев. Отмене фенилина предшествует постепенное уменьшение его дозировки. Одновременно назначается эскузан по 15-20 капель 3 раза в день.

Тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое, жизнеугрожающее осложнение болезней вен нижних конечностей и системы нижней полой вены. Это – одно из частых причин внезапной смерти больных. Клиника этого осложнения не имеет четко выраженной картины. «Золотым стандартом» диагностики является ангиопульмонография, на которой признаками эмболии считают дефекты наполнения, ампутация сосуда, бессосудистая зона легкого. Важна ретроградная флебография, позволяющая подтвердить наличие источника тромбоэмболии. Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии включает устранение угрозы смерти в остром периоде, нормализацию перфузии легких путем регионарного тромболизиса или операции эмболэктомии, профилактику повторных эмболий путем имплантации кава-фильтра или операции пликации вен.

Лечение трофических язв. Язва - наиболее частое и тяжелое осложнение ХВН, встречающееся у 2 % трудоспособного населения развитых стран. Типичная локализация - медиальная поверхность нижней трети голени. Для определения тактики лечения следует установить причину развития (нозология), фазу раневого процесса, выполнить цитологические, морфологические и гистологические исследования, определить характер бактериальной обсемененности поверхности язвы. Единственным радикальным методом лечения является хирургический с обязательной обработкой несостоятельных перфорантных вен. Метод выбора - эндоскопическая субфасциальная диссекции перфорантных вен (т.н. эндолинтона). В целях предоперационной подготовки применяют местное воздействие на язву в виде мазей и растворов с антисептикам, ферментами, а также физических факторов: озонотерапия, лазерное облучение и др.

Вопросы для тестового контроля

1. Назовите современный метод, используемый для топической диагностики тромбоза

нижней полой вены:

а) радиоиндикация меченым фибриногеном;

б) ретроградная нижняя кавография;

в) дистальная восходящая функциональная флебография;

г) сфигмография;

д) ретроградная бедренная флебография.

2. Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз может осложниться:

1) эмболией легочных артерий;

2) венозной гангреной конечности;
3) посттромботической болезнью;

4) флегмоной бедра;

5) «краш»-синдромом.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,3 и 4;

б) 1,3, 4 и 5;

в)1,2 и З;

г) 2, 4 и 5;
д) все верно.

3. Какую информацию можно получить посредством выполнения функциональных проб при

варикозной болезни нижних конечностей?

1) выявление клапанной недостаточности поверхностных вен;

2) диагностика поверхностного тромбофлебита;

3) определение локализации несостоятельных перфорантных вен;

4) получение данных о наличии артерио-венозного сброса крови;

5) оценка проходимости глубоких вен.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2,3 и 5;

б) 1,2,4 и 5;

в) 1, 3 и 5;

г) 1,4 и 5;

д) 3, 4 и 5.

|4. Какие операции применяются при варикозной болезни нижних конечностей с целью устранения вено-венозного сброса через перфорантные вены голени?

1) операция Троянова — Тренделенбурга;

2) операция Бебкока;

3) операция Кокетта;

4) операция Нарата;

5) операция Линтона.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2 и 4;

6) 1, 2 и 5;

в) 4 и 5;

г) 3 и 5;

д) все верно.

5. Перечислите методы, применяемые с целью выявления недостаточности перфорантных
вен при варикозной болезни нижних конечностей:

1) проба Претта;

2) антеградная илиокавография;

3) ретроградная илиокавография;

4) дистальная восходящая флебография;

5) определение насыщения венозной крови кислородом.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а)1,2 и З;

б) 1,3 и 5;;

в) 1 и 4;

г) 2.4 и 5;

д) все верно.

6. Какие цели преследует оперативное вмешательство при варикозной болезни нижних
конечностей?

1) устранение патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные:

2) удаление варикозных расширенных вен;

3) восстановление проходимости глубоких вен;

4) коррекция несостоятельности клапанов бедренной вены;

5) удаление трофически измененных тканей.
Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2 и 3;

6) 1,2 и 4;

в) 2, 3 и 4;

г) 3,4 и 5:

д) все верно.

7. Посттромботическая болезнь нижних конечностей является следствием:

а) тромбоза поверхностных вен;

б) варикозного расширения поверхностных вен;

в) тромбоза глубоких вен голени и бедра;

г) перевязки большой подкожной вены;

д) тромбоза магистральных артерий.

8. Основными клиническими проявлениями варикозной болезни нижних конечностей являются:

1) отек стопы и тупые боли в конечности, появляющиеся к концу рабочего дня;

2) гиперемия кожных покровов;

3) варикозное расширение поверхностных вен;

4) «низкая» перемежающаяся хромота;

5) трофические изменения кожи на медиальной поверхности голени.
Выберите правильную комбинацию ответов:

а)1,2иЗ;

6)1. Зи5;

в) 2. 3 и 4;

г) 3.4 и 5;

д) все верно.

9. При наличии каких из перечисленных факторов возможен процесс тромбообразования в
венах?

1) повреждение стенки вены;

2) наличие врожденных артерио-венозных шунтов;

3)повышение способности крови к тромбообразованию;
4) нарушение ритма сердечных сокращений;

5) замедление тока крови в венах.

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2 и 4;

б) 1,3 и 4;

в) 1, 3 и 5;
г) 3, 4 и 5;

д) все верно.

10. Наиболее эффективным средством профилактики прогрессирования варикозной болезни

является:

а) эластическая компрессия конечности

б) соблюдение рационального режима тру да и отдыха

в) ограничение тяжелой физической нагрузки
г) комплексная терапии вазопротекторами

д) курсы комплексного физиотерапевтического лечения

11.Тромбоз вен нижних конечностей наиболее часто приводит к эмболии

1. сосудов мозга

2. системы коронарных артерии и вен

3. легочной артерии

4. легочных вен

5. артерий почек и печени

12. Определить несостоятельность коммуникантных вен позволяют все пробы, кроме:

а) Тальмана

б) Сикара

в) Броди- Троянова-Тренделенбурга

г) Шейниса

д) Претта

13. Устранить сброс крови из глубоких вен в поверхностные позволяют операции:

а) Троянова-Тренделенбурга

б) Кокета

в) Линтона

г) ни одна из них

д) все три операции

14. Распространению флеботромбоза в венах нижних конечностей препятствует:
а) строгий постельный режим

б) антикоагулянтная терапия

в) антиагрегантная терапия

г) эластическое бинтование

д) все перечисленное

Дата добавления: 2015-07-17