Глава 5. Космодром

Хирург, для которого гонорар первичен, а профессиональный долг на втором плане, рекомендующий операцию без надлежащего обследования, удаляющий здоровый орган без показаний, превращающий почти каждый случай в неотложный, не имеет либо ума, либо морали.

Эдвин П. Лехман (1888–1954)

— Что скажете, доктор?

Мистер Поттс лежал на кушетке для обследований. Я снял с него калоприемник, опорожнил его в таз и погрузил короткий ректоскоп в колостому.

— Вчера я заметил свежую кровь в калоприемнике. У меня кровотечение?

Прежде чем ответить, я тщательно осмотрел колостому.

— Ничего не вижу, все нормально, источник кровотечения может быть где-нибудь выше, надо взять другойэндоскоп.

Я положил грязный металлический тубус в таз и взглянул на обезображенный рубцами живот мистера Поттса. Были видны контуры кишечника с большим дефектом мышц брюшной стенки. Рубцы на животе — следы тяжелых операций. Хирург смотрит на них глазами механика, удовлетворенного отремонтированной машиной. Рубцы безобразные, но человек-то жив! Эти рубцы свидетельствуют об архисложных трудностях, преодоленных благодаря нашей изобретательности и настойчивости, и в результате спасена еще одна жизнь!

Да, я спас когда-то жизнь мистеру Поттсу, однако накануне я чуть не погубил его… Мистер Поттс, пожилой афро-американец, в прошлом служащий суда, оказался моим первым сложнейшим пациентом в Парк-госпитале. При попытке взять у него биопсию из опухоли прямой кишки я перфорировал кишку. На следующее утро он буквально умирал от тяжелого калового перитонита. После многочисленных операций по поводу этого перитонита он выжил, а несколько месяцев спустя мы удалили ему прямую кишку, пораженную раком.

Мистер Поттс мог бы подать на меня в суд и выиграть дело, но он не сделал этого. Думаю, меня спасла от суда возникшая между нами взаимная симпатия. Через три года злокачественная опухоль появилась в легких. Он отказался от химиотерапии, но приходил ко мне на прием каждые несколько недель без предупреждения, и это была единственная привилегия, в которой он нуждался. Мы оба знали, что жить ему осталось недолго.

Мистер Поттс поднялся с кушетки и натянул брюки. Я заметил, что на ремне не хватает дырочек, чтобы брюки держались как следует на исхудавшем теле.

— Доктор, мне нужен какой-нибудь стимулятор. Его желание ужаснуло меня.

— О, мистер Поттс, все, что вам нужно, — завести подружку!

Это была моя дежурная шутка, мистер Поттс никогда не был женат.

— Я очень быстро устаю. Недавно ходил слушать «Отверженных» на Бродвее, но уснул во время первого акта.

Это плохой признак для поклонника музыки и знатока оперы.

Я выписал рецепт и проводил мистера Поттса до лифта. Его темные налитые кровью глаза смотрели на меня спокойно, мне хотелось коснуться его и обнять. Двери лифта закрылись за ним, как створки объектива, острый и яркий луч света пробился под дверью, как только кабина лифта проскользнула в бездну. Я разглядел свое отражение в холодных металлических плитах, преграждающих путь к темной и пустой шахте, полированный алюминий по диагонали пересекала царапина. Поттсу уже ничем не помочь, и я понимал, что не в последний раз переживаю такое расставание.

* * *

Вернувшись в терапевтическое отделение, я приступил к осмотру пациентов, ждущих консультации.

Полупарализованному в результате инсульта восьмидесятилетнему старику было рекомендовано оперативное наложение гастростомы. Усадив пациента, я поднес к его рту ложку воды, он с удовольствием проглотил. Зачем ему оперативная или эндоскопическая гастростомия? Все, в чем он нуждается, — это терпеливое кормление из ложки. А почему бы не установить ему тонкий назогастральный зонд для кормления измельченной пищей? «Показаний для гастростомии нет», — написал я в консультативном заключении, зная, что через пару дней кто-нибудь все равно выполнит ему гастростомию. Очередная ненужная операция и растраченные впустую деньги.

Если бы страховые компании имели об этом хоть малейшее понятие, миллионы долларов были бы сэкономлены. «Разве мы можем допустить, чтобы пациент голодал?» — обычное объяснение подобной ситуации. А иногда оно звучит так: «Частный пансионат не возьмет его (или ее) без гастростомы…»

Следующая пациентка была в еще более плачевном состоянии. Три месяца назад я делал ей оперативную ревизию брюшной полости и общего желчного протока по поводу распространенного рака поджелудочной железы. Тогда я провел спиртовую блокаду чревного сплетения, устраняющую постоянную боль в спине. Теперь она лежала с инфицированным венозным катетером, установленным для проведения химиотерапии. Я побеседовал с ее дочерью, но не смог ни в чем ее убедить.

— Разве я вам не говорил, что химиотерапия в данном случае бесполезна?

— Да, но мне сказали, что это продлит ей жизнь…

Я позвонил в операционную и попросил снять у больной катетер.

Неужели все умирающие больные должны быть украшены зондами для кормления и отравлены дорогими и, что самое главное, бесполезными химиопрепаратами? Доктор Вайнстоун обычно острил по этому поводу: «Кого труднее всего найти в госпитале? Онколога, который обходится без химиотерапии».

В хирургии меня тоже ждали пациенты. Истории болезней даже при остром аппендиците распухали от лабораторных распечаток. Зачем так часто определять альбумин сыворотки крови и функциональные печеночные пробы после такой простой операции? Неужели нужно брать кровь для так называемых «рутинных» анализов ежедневно? Конечно же нет, но я вынужден подчиняться. В медицинской литературе неоднократно доказано, что рутинный предоперационный пакет обследования не является необходимым, но докажите это анестезиологам.

— Проверьте только содержание калия в крови, — посоветовал я резиденту.

— Проще провести автоматизированный анализ, пробу из двенадцати параметров, — возразила она.

На общую сумму лабораторных исследований обычного аппендицита можно прожить семьей целый месяц, но это никого не волнует. Некоторые лаборатории процветают на таких безобидных излишествах. Одну минутку, безобидных ли? Часто излишние исследования- приводят к ложным выводам, требующим дополнительных исследований. Порочный круг.

У пациента, поправляющегося после лапаротомии по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, пикообразная лихорадка, но он выглядит довольно хорошо. Я посмотрел историю болезни. В листе назначений врач-инфекционист выписывает ему цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Я почувствовал, как у меня подскакивает давление. Здесь же нет бактериальной инфекции сердечного клапана! Я оперировал этого пациента и знаю, что ему не требуется антибактериальная терапия. Бесполезные консультации — неотъемлемая часть медицинской кухни. Лечащий врач пригласил консультанта-инфекциониста, чтобы и тот подкормился.

Для снятия швов мне вручили упаковку с пинцетом и ножницами одноразового пользования, сделанными в Китае. Скорее всего, они используются уже сотый раз. Госпиталь купил эти наборы по десять долларов, а повторная стерилизация стоит только один доллар. Хотелось бы знать, сколько заработали на этом импортирующая фирма и наш поставщик?

Сегодня мне везет. Девяностопятилетняя старуха, полностью выжившая из ума, лежит в луже свежих фекалий с непременным желудочным зондом, помещенным на свое законное место. Ее «острая хирургическая патология» состоит в двух больших пролежнях в области вертелов, по поводу чего она получает антибиотики внутривенно. Я назначил местное лечение и порекомендовал прекратить введение антибиотиков.

Звонок из приемного отделения — меня вызвали к пациенту с болями в животе. Я тщательно осмотрел его, живот к тому моменту был абсолютно спокоен.

— Его можно отправить домой, — сказал я резиденту приемного отделения.

— Не хотите взглянуть на компьютерную томограмму?

Семейный врач послал его на компьютерную томографию с характерным обоснованием: «чтобы исключить…». Исследование стоит четыреста долларов. Часто я слышу, как студенты-медики начинают сообщения с фразы: «Компьютерная томограмма показала…», разве КТ заменяет клиническое физикальное обследование?

С ворчанием я прочитал описание: «Изменения в печени, вероятно, гемангиома, рекомендуется магнитно-резонансная томография».

— Не удивлюсь, если каждый рентгенолог ездит на «мерседесе», — последовал мой ядовитый комментарий.

Я вышел из приемного отделения, окончательно выбитый из колеи. В своем кабинете я вспомнил, что на прошлой неделе ОПЗ — Организация поддержки здоровья — отклонила оплату моего счета за консультацию лишь потому, что пациент был госпитализирован для наблюдения и ему не сделали «никаких исследований». Как же можно наблюдать человека, не проведя ему ни КТ, ни УЗИ!

Сегодня я был расстроен встречей с мистером Поттсом. Именно поэтому мне особенно остро бросались в глаза чужие грубые ошибки и меркантильные действия, так мне было легче оправдаться перед самим собой за собственную оплошность.

Продолжение обхода не улучшит моего настроения. Четвертый этаж занят хроническими больными, находящимися на постоянной искусственной вентиляции легких. Они частично вышли из острого периода тяжелой болезни, но все еще нуждаются в искусственном дыхании через трахеостомическую трубку. После длительного и дорогостоящего пребывания в отделении интенсивной терапии они переведены сюда, здесь долговременная вентиляция стоит дешевле.

Наши резиденты называют этот этаж «Космодромом мыса Канаверал», отсюда, чаще всего по ночам, больных отправляют в вечность. И это неудивительно. Трахеосто-мические трубки требуют грамотного ухода — постоянной очистки от мокроты для сохранения их воздушной проходимости. Однако эта жизненно важная процедура редко проводится даже днем, а уж ночью тем более. На вечернем обходе пациент был в хорошем состоянии, улыбался, а на следующее утро вам могут сообщить, что он скончался. Можно не спрашивать, что случилось, больной захлебнулся в собственном трахеобронхиальном секрете. Жаловаться бессмысленно — руководству это неинтересно.

Мой финансовый секретарь вынужден вести бесконечные переговоры, обеспечивая мои профессиональные расходы, ему нужно поддерживать постоянную связь с более чем двадцатью ОПЗ и агентствами, чей бюрократизм просто поразителен. Редко счет за мою работу оплачивается немедленно, без возражений и длительного нытья. Вообразите миллиарды, потраченные на такую неэффективную систему расчетов. Иногда деньги за выполненную мной операцию высылаются пациентам. «Забудьте об этом счете, — обычно говорит мой финансовый секретарь, — пациент собирается покупать новую автомашину».

Надо зайти в госпитальный комитет. Мне страшно предстать перед командой администраторов в серых пиджаках и сестер-управляющих на высоченных каблуках, использующих в своем лексиконе такие словечки, как «задействовать» и «разложить по приоритетам», раздражающие мой слух. По их мнению, дела в госпитале обстоят хорошо, ведь наш бюджет всегда положительный. Каждый запуск с «Космодрома мыса Канаверал» становится в конечном счете цифрой с большим числом нулей.

Общественность многого не знает. Мы заставляем их верить, что чем больше аппаратуры, операций, медикаментов, тем лучше. Мы объясняем излишние процедуры защитной тактикой медицины. Кто должен устанавливать стандарты помощи? Адвокаты, администраторы или мы сами? Мало кого это волнует.

Дата добавления: 2015-07-17