Премедикация

Премедикация при ИБС проводится для устране­ния страха, тревоги и боли перед операцией. Она предотвращает активацию симпатической нерв­ной системы, неблагоприятно влияющую на кисло­родный баланс миокарда. С другой стороны, пере­дозировка лекарственных средств опасна, потому что она сопровождается гипоксемией, респиратор­ным ацидозом и артериальной гилотензией. Чаще всего применяют бензодиазепины, иногда в сочета­нии с опиоидами (гл. 8). Морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м), введенный со скополамином (0,2-0,4 мгв/м), тоже позволяет добиться прекрасных результатов. Дозы препаратов для премедикации необходимо снизить при выраженной дисфункции ЛЖ, а так-

же при сопутствующих заболеваниях легких. При ем предписанных лекарственных препаратов еле дует продолжать вплоть до самой операции. Ле карства можно принимать внутрь с небольшие глотком воды, под язык, а также вводить в/м, в/] или чрескожно. Резкая отмена антиангиналъны: препаратов (особенно /3-адреноблокаторов) mo жет спровоцировать усиление симптомов ишемиг миокарда (эффектрикошета). Выявлено, что про филактический прием (3-адреноблокаторов снижа­ет риск развития интра- и послеоперационной ишемии миокарда, причем их действие более эф­фективно по сравнению с таковым антагонистов кальция. Многие врачи в периоперационном пери­оде при ИБС профилактически назначают нитра­ты в/в или чрескожно. Теоретически, это должно оказывать благоприятное воздействие, однако эф­фективность такой меры у больных, не принимав­ших нитраты длительное время, не установлена.

Интраоперационный период

В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов. Главным счита­ется активация симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия и возросшая сократи­мость миокарда увеличивают потребность миокар­да в кислороде, а тахикардия увеличивает потреб­ность и снижает доставку кислорода (гл. 19). Ишемия миокарда обычно обусловлена тахикарди­ей, но она может возникнуть и в отсутствие каких-либо явных гемодинамических расстройств.

Цели

Главное, что должно быть обеспечено в ходе ане­стезии у больных с ИБС,— поддержание в мио­карде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Вызванное симпати­ческой активацией увеличение ЧСС и АД нужно устранять анестетиками или адреноблокаторами; в то же время нельзя допускать снижения коро­нарного перфузионного давления (гл. 19) и паде­ния содержания кислорода в артериальной крови. Оптимальную величину АДд назвать трудно, но в общем случае его поддерживают ^ 60 мм рт. ст.; а при выраженном стенозе коронарных артерий еще выше. Нельзя допускать значительного повы­шения КДДЛЖ (при перегрузке объемом), по­скольку это увеличивает напряжение стенки ЛЖ (постнагрузку) и может снизить субэндокард и аль-ный кровоток (гл. 19). Необходимо обеспечить концентрацию гемоглобина > 9-10 мг/дл и PaO₂ выше 60 мм рт. ст.

Дата добавления: 2015-07-15