IV. Учебно-техническое обеспечение

План проведения семинара

I. Тема семинара: «Сифилис вторичный».

II. Цель: изучить этиологию, факторы патогенеза, клинические особенности, диагностику, лечение и профилактику вторичного сифилиса.

III. Схема построения семинара:

1. Оценка исходного уровня знаний:

- тестовый программированный контроль

- устный опрос

2. Учебные вопросы:

- классификация

- клиническая картина

- принципы диагностики

- лечение и профилактика

3. Микрокурация больных по теме с отработкой умений и навыков по теме.

4. Контроль усвоенных умений и навыков.

5. Итоговый контроль теоретических знаний

- решение ситуационных задач

- устный опрос

IV. Учебно-техническое обеспечение

- тесты для оценки исходного уровня знаний

- карты программированного контроля

- мультимедийные программы

- муляжи

- таблицы

- атласы

- учебно-методические пособия (текстовые, компьютерные)

- ситуационные задачи

- больные по теме (4-5 человек)

V. Содержание теоретического материала по теме:

1. Особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, лечения и профилактики.

Вторичный период сифилиса наступает на 10-11-ой неделе после заражения или на 6-7-ой неделе после появле­ния твердого шанкра и характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках различных высыпаний, склонных к самопроизвольному разрешению и повторным рецидивам. Иммунобиологические перестройки макроорганизма приводят к чередованию манифестных форм (вторичный свежий и рецидивный) со срытыми. Длительность периода от 3 до 5 лет.

Вторичный период сифилиса характеризуется появлением пятнистого сифилида (резеолезный сифилид), папулезного, пустулезного, пигментного сифилида (лейкодерма), сифилитической алопеции.

Пятнистый сифилид (розеола) – располагается диссеминированно или сгруппировано, преимущественно на коже туловища и верхних конечностей, бледно-розового - «блеклого» цвета, размерами 5-6 мм в диаметре, правильных округлых или овальных очертаний, с четкими границами, не склонный к периферическому росту, характеризуется отсутствием шелушения и субъективных ощущений. При надавливании розеола полностью исчезает, но по прекраще­нии давления появляется вновь. Диаскопия розеолы, суще­ствующей около 1,5 недель, выявляет неисчезающую бурова­тую окраску, обусловленную распадом эритроцитов и образованием гемосидерина.

Пятнистые высыпания при вторичном свежем сифилисе – обильные, небольших размеров, располагаются беспорядочно, симметрично, локализуются на боковой поверхности туловища, верхней части живота, верхней части бедер и сгибательной поверхности предпле­чий. Рецидивная розеола отличается от свежей большими раз­мерами и меньшим количеством высыпаний, располагается асимметрично, имеет склонность к группировке, более бледного цвета с синюшной окраской.

Папулезный сифилид чаще всего яв­ляется проявлением вторичного рецидивного сифилиса, локализуется на волосистой части головы и зоне роста волос, на коже туловища, верхних конечностей, ладоней и подошв, в складках, ано-генитальной бласти, красно-синюшного цвета, правильных округлых или овальных очертаний, полушаровидной формы, плотноватой консистенции. В зависимости от величины папул выделяют милиарный, лентикулярный и нумулярный папулезный сифилиды, а так же мокнущие и гипертрофические папулы, широкие кондиломы. Папулезные сифилиды существуют 1-2 мес, в процессе инволюции оставляют после себя бу­роватую пигментацию.

Пустулезные сифилиды представляют собой наиболее тяжелое проявление вторичного сифилиса, они могут возникать как самостоя­тельные высыпания или комбинируются с другими, чаще все­го папулезными сифилидами. Различают следующие клинические разновидности пустуленого сифилида, угревидный, оспенновидный, импетигенозный, эктиматозный, рупиоидный. Угревидный, оспенновидный и импетигиозный сифили­ды чаще всего наблюдаются у больных вторичным свежим сифилисом; сифилитические эктима и рупия встречаются преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе и яв­ляются признаком злокачественного течения сифилиса.

Пигментный сифилид (лейкодерма) представляет собой нарушение пигментации кожи и характеризуется появ­лением участков гипер- и депигментации кожи, локализующихся чаще всего на зад­ней и боковых поверхностях шеи, не шелушащихся, без субъективные ощущений. При смотре сифилитическая лейкодер­ма видна лучше при боковом освещении. Выделяют три клинические разновидности: пятнистая, сетчатая и кружевная.

Часто у больных с лейкодермой обнаруживаются специфические па­тологические изменения спинномозговой жидкости, что дает основание рассматривать сифилитическую лейкодерму как нейродистрофический процесс.

Сифилитическая алопеция при вторичном сифилисе бывает мелкоочаговой, диффузной и смешанной.

Мелкоочаговая алопеция характеризуется появлением на волосистой части голо­вы мелких, диаметром 1-1,5 см очагов выпадения волос, расположенных беспорядочно, преимущественно в височных и теменной областях, не увеличивающихся периферически и не сливающихся между собой, кожа в очагах не изменена. В очагах поражения происходит выпадение не всех воло­с, вследствие чего кожа волосистой части головы приобре­тает сходство с «мехом, изъеденным молью». При постепенном выпадении и последовательном отрас­тании волос на ресницах последние имеют неодинаковую ве­личину (симптом Пинкуса).

Диффузная алопеция характеризуется об­щим поредением волос при отсутствии каких-либо изменений кожи.

Смешанная алопеция представлена появлением мелких очажков на фоне диффузного поредения волос.

К поражениям слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при вторичном сифилисе относят: эритематозную ангину, папулезную ангину, эритематозно-папулезную ангину, папулы на спинке языка, деснах, щеках, внутренней поверхности губ, эрозивные папулы, эрозивный (коварный сифилид).

Эритематозная ангина локализуется на небных дужках, мягком небе, миндалинах и представлена эритемой красно-синюшнего цвета, с четкими границами, без субъективных ощущений.

Папулезная ангина характеризуется появлением папул серовато-бледного («опалового») цвета, размерами до 1 см. в диаметре на миндалинах, небных дужках и мягком небе. В дальнейшем элементы постепенно разрастаются по периферии, достигая диаметра 1,5-2 см, сливаются между собой, образуя сплошные очаги поражения.

При травматизации папулезных элементов приемом пищи, ал­коголя и других раздражающих факторов возможно эрозирование и изъязвление. При этом поверхность эрозий или язв покрывает­ся желтовато-серым налетом, они резко отграничены от окружающей их здоровой слизистой венчиком инфильтрата фиолетово-крас­ного цвета.

Так же папулы могут локализоваться на языке, в углах рта, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах.

Папулезные элементы локализующиеся на спинке языка имеют гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшного цвета, неправильных очертаний, располагаются чуть ниже уровня окружающей слизистой оболочки («симптом скошенного луга»). Характерный внешний вид элементов обусловлен инфильтрацией и растяжением сосочков языка.

При локализации на боковых поверхностях языка, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов папулы, подвер­гаясь постоянному раздражению зубами, покрываются налетом серовато-белого цвета, выступают над поверхностью слизистой обо­лочки, плотной консистенции, часто гипертрофируются.

Папулезных высыпаний в углах рта (сифилитическая заеда) быстро разрешаются, на их поверхности образуется эрозия, правильных овальных очертаний, в основании которой пальпируется инфильтрат, субъективные ощущения отсутствуют.

При эрозивном сифилиде окраска элементов красного цвета, размерами до 5-6 мм с характерным уплотнением в основании.

Диагноз скрытый сифилис ставиться на сновании положительных серологических реакций у людей, не имеющих клинических признаков данного заболевания. Различают ранний (с длительностью болезни до 2 лет), поздний (с длительностью болезни более 2 лет). Решающие значение в диагностике скрытого сифилиса играют выявленные положительные серологические реакции.

При раннем скрытом сифилисе отмечается высокий титр реагинов (1:120-1:160), наоборот при позднем скрытом сифилисе низкий титр (1:5, 1:10, 1:20) при проведении стандартных серологических реакций. РИФ резко положительная как при раннем скрытом сифилисе так и при позднем.

Существует ряд косвенных признаков подтверждающих диагноз скрытого сифилиса.

При раннем скрытом сифилисе из данных анамнеза отмечается наличие в течение последних двух лет высыпаний свойственных вторичному периоду сифилиса, лечение антибактериальными препаратами по поводу различных интеркуррентных заболеваний, частая смена половых партнеров; обнаружение у полового партнера вторичного или раннего скрытого сифилиса; при клиническом осмотре увеличение лимфатических узлов; реакция обострения в начале лечения (реакция Герксгеймера).

При позднем скрытом сифилисе из анамнеза имеются сведения о возможности заражений 2-3 года назад; реакция Герксгеймера отсутствует; отмечаются патологические изменения в спинномозговой жидкости (скрытый сифилитический менингит), санация ликвора в процессе лечения происходит медленно.

В дифференциальной диагностике скрытого сифилиса решающую роль играет своевременное и правильное распознавание ложноположительных серологических реакций. Для этого необходимо: повторить исследования; консультация у других специалистов (невропатолог, кардиолог); спинномозговая пункция с анализом спинномозговой жидкости; реакция иммобилизации бледных трепонем.

1. Особенности преподавания на лечебном факультете:

Разбирается клиническая и анатомо-морфологическая характеристика вторичных сифилидов кожи и слизистых оболочек. Сифилитические и розеолезные высыпания дифференцируются с пятнистыми сыпями при острых инфекционных заболеваниях, розовым лишаем, токсикодермиями; папулезные - с псориазом, красным плоским лишаем. Подчеркивается частота и клинические отличия вторичных сифилидов на слизистых оболочках полости рта. Студенты знакомятся с папулезными сифилидами, лейкодермой и специфическим облысением. Подчеркивается эпидемиологическая и терапевтическая обоснованность разделения периода на вторичный свежий и рецидивный сифилис. Подчеркивается диагностическое значение раннего скрытого сифилиса.

VI. Практические навыки и умения по теме занятия:

1. Сбор и оценка анамнеза у пациента.

2. Клиническое обследование пациента: осмотр, пальпация.

3. Ведение типовой медицинской документации:

- заполнение истории болезни стационарного больного с первичным сифилисом

- заполнение амбулаторной карты больного

4. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулировка предварительного диагноза.

5. Оценка результатов серологических исследований при вторичном сифилисе.

Дата добавления: 2015-07-18