Структура урогенитальных инфекций постоянно меняется. В последнее время резко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекций, борьба с которыми представляет значительные трудности в связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма. Более того, сейчас обсуждается вопрос о возможности использования микоплазм в качестве бактериологического оружия.
Значительную часть среди всех микоплазмозов занимают уреаплазменные инфекции
Широкое распространение уреаплазменной инфекции, частое ее выявление у практически здоровых людей затрудняют медицинское решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе воспалительных заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей, они относятся к абсолютным патогенам, ответственным за развитие таких патологических состояний, как циститы, уретриты, пиелонефриты, вульвовагиниты, послеродовые эндометриты, патология беременности и плода — привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность, многоводие, внутриутробное заражение плода. Другие исследователи считают, что уреаплазмы являются комменсалами нижних отделов мочеполовой системы и способны лишь при определенных условиях вызывать патологические процессы, чаще в ассоциации с другими микроорганизмами. По мнению ряда авторов [6, 7], трудность диагностики микоплазменных инфекций, их распространенность, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями.
Эпидемиология. Частота выявления U. urealyticum у мужчин и женщин составляет примерно 25% и 80% соответственно [8, 9, 10].
U. urealyticum культуральным методом выделена у 24,7% женщин с угрозой прерывания беременности, у 33,9% женщин с воспалительными заболеваниями гениталий и только у 14,5% женщин с нормальным течением беременности [11].
Факторы риска инфицирования U. urealyticum включают: молодой возраст, принадлежность к черной расе, более низкий социально -экономический статус, первую беременность, большое количество половых партнеров, использование оральных контрацептивов. Есть мнение, что более высокая частота выделения уреаплазм во время беременности и приема оральных контрацептивов может быть связана со стимуляцией размножения уреаплазм эстрогенами [12].
Отмечена высокая распространенность U. urealyticum среди лиц с заболеваниями, передаваемыми половым путем и иммунодефицитами.
При обследовании женщин — медицинских работников выявлено постепенное возрастание инфицированности U. urealyticum в зависимости от стажа работы в родо-вспомогательных учреждениях [13].
У новорожденных без видимых признаков воспалительных заболеваний обычно выделяют со слизистых оболочек (в том числе и респираторного тракта) те же штаммы уреаплазм, что и у матери.
Мнение исследователей о роли различных биоваров U. urealyticum в генезе воспалительных урогенитальных заболеваний противоречивы. При изучении клинического значения биоваров U. urealyticum с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) удалось установить, что при хронических воспалительных заболеваниях мочеполовых органов присутствует преимущественно U. urealyticum, принадлежащая к биовару Parvo, а при бактериальном вагинозе — к биовару Т-960 [16].
В другом исследовании (беременные и женщины с гинекологическими заболеваниями) у 81% из 254 пациенток уреаплазмы относились к биовару Parvo, у 31% — к биовару Т-960. Биовар Т-960 преобладал у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза (57%) и женщин, имевших выкидыши (42%), чаще обладал устойчивостью к тетрациклину, оказывал более неблагоприятное воздействие на исход беременности: вес новорожденного (1720 против 2500 г), сроки родоразрешения (30 против 35 недель) и преждевременные роды (77% против 35%).
Патогенез. Патогенез заболеваний, вызванных представителями рода уреаплазмы, изучен недостаточно. Известны следующие факторы вирулентности U. Ureahticum.
U. ureahticum обладают уреазной активностью При гидролизе мочевины образуется аммиак, который оказывает токсический эффект на клетки-мишени в организме и цитотоксическое действие на клетки in vitro.
Адгезины играют решающую роль в развитии начальной стадии инфекционного процесса. U. urealyticum паразитирует в основном на поверхности эпителиальных клеток. Изучение феномена адгезии уреаплазм проводят путем инкубирования U. urealyticum с эпителиальными клетками в клеточных культурах или с эритроцитами. Предварительная обработка клеток-мишеней нейраминидазой приводит к резкому снижению связывания уреаплазм, что свидетельствует о гликопротеиновой природе клеточных рецепторов. Адгезины могут обладать антигенными свойствами и быть видо- и серо-типоспецифичными. Получены сведения об адгезии уреаплазм к человеческим эпителиальным клеткам, эритроцитам и сперматозоидам. Последние исследования показывают наличие у уреаплазм нескольких адгезинов. Уровень адгезии значительно снижался после предварительной обработки уреаплазм N-ацетилнейрами новой кислотой, специфической антисывороткой и специфическими антителами. Полагают, что одним из таких адгезинов может являться серотипоспецифический (8 серотип) экспрессируемый на поверхности антиген массой 96 kb.
Уреаплазмы обладают фосфолипазной активностью. Так, в мембране уреаплазм были обнаружены фосфолипазы A 1, A 2 и С, причем активность фосфолипазы А 2 от 60 до 300 раз выше, чем у фосфолипазы A 1. Фосфолипазы A 1 и А2 были обнаружены преимущественно в цитоплазма тической мембране, тогда как 20% от общего количества фосфолипазы С было обнаружено в цитозоле. Фосфолипазная активность различалась в зависимости от серотипа. Так, активность фосфолипазы А 2 была в 2 раза выше у U.urealyticum 8 серотипа по сравнению с серотипами 3 и 4, тогда как активность фосфолипазы А1 была в 2 раза выше у U. urealyticum 3 серотипа по сравнению с 8-м и 4-м. Предполагается, что эти фосфолипазы при инфицировании плода и плаценты гидролизуют фосфолипиды мембраны клеток плаценты, что приводит к увеличению количества свободной арахидоновой кислоты и вследствие этого к активации синтеза простагландинов. Последнее обстоятельство может служить причиной спонтанных абортов, мертворождения, преждевременных родов, патологии плода и беременности.
Протеазы U. urealyticum расщепляют IgA человека на 2 фрагмента, по массе соответствующие Fc- и Fab-фрагментам. Протеаза U. urealyticum строго специфична, т.е. разлагает только IgA человека. В результате воздействия протеаз иммуноглобулины теряют способность связывать антигены уреаплазм и предотвращать развитие инфекции. У других представителей класса Mollycutes такая протеаза не обнаружена [2].
Клинические проявления. Часто бывает сложно доказать этиологическую роль U. urealyticum, так как она может входить в состав нормальной микрофлоры. Уреаплазменная инфекция половых органов, протекающая как в острой, так и в хронической форме, не имеет специфических для U. urealyticum симптомов. Нередко наблюдаются латентные формы инфекции репродуктивной системы. Инкубационный период длится 3-5 недель. Факторами, провоцирующими обострение инфекционного процесса, могут явиться присоединившаяся инфекция различной природы, изменение гормонального фона в связи с фазой менструального цикла, беременность, роды, изменения иммунного статуса организма.
Проникновение уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей системы может привести к развитию уретрального синдрома. Уреаплазмы выделены из мочевых камней при мочекаменной болезни у 20% исследованных больных. Описаны случаи острого геморрагического цистита.
Уретрит может сочетаться с поражением суставов, конъюнктивитом, сопровождаться лихорадкой - "синдром Рейтера". U. urealyticum может выступать как этиологический агент или ко-фактор этого заболевания.
Часто выявляют колонизацию уреаплазмой прямой кишки мужчин-гомосексуалистов. Высказано предположение, что U. urealyticum может быть причиной проктита.
Роль U. urealyticum в развитии бесплодия также остается спорной. Показано, что у инфицированных мужчин отмечается снижение способности головок сперматозоидов к движению и общее уменьшение их подвижности, что может приводить к понижению пенетрирующей способности сперматозоидов [27]. Однако эти данные не были подтверждены другими авторами. Уреаплазмы могут колонизировать эндометрий, что приводит к развитию бесплодия у женщин.
Наибольшую опасность уреаплазмы представляют для беременных, так как персистенция этих микроорганизмов в ходе беременности приводит к поражениям плодного яйца на разных стадиях его развития.
До настоящего времени точно неизвестно, что определяет развитие патологических инфекционных процессов, обусловленных уреаплазмами: локальное снижение иммунитета, дисбиотические расстройства или генетическая предрасположенность пациента.
Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным разных авторов, частота врожденных пороков в группе мертворожденных детей и умерших новорожденных, инфицированных уреаплазмами, составляла около 50%, что в 3 раза выше, чем в контрольной группе неинфицированных детей. Чаще это были пороки центральной нервной системы.
Уреаплазменный хорионамнионит является причиной преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности. Инфицирование плаценты U. urealyticum в 14 раз повышает риск преждевременных родов.
Приблизительно 70% от всех беременных инфицировано U. urealyticum..
Установлено влияние инфицированности половых путей U. Urealyticum на частоту развития послеродового эндометрита и расхождения послеоперационных швов, причем не обнаружено прямой зависимости между титром уреаплазм в исследованном материале и выраженностью клинических проявлений заболевания, характером осложнений. Описано выделение уреаплазм при эндометрите после кесарева сечения.
Назначение 10-дневного курса эритромицина женщинам с преждевременным развитием родовой деятельности на 32-й неделе и выявленной U.urealyticum в полости амниона способствовало продолжению беременности без осложнений до 39-й недели. Амниотическая жидкость, исследованная через 48 часов после антибиотикотерапии, была стерильной.
Диагностика. Традиционным методом диагностики является культивирование уреаплазм на богатых питательных средах, содержащих лошадиную или эмбриональную сыворотку в концентрации 10-20% и мочевину, как источник энергии. Уреазную активность можно обнаружить по изменению цвета индикатора — фенолового красного.
Недавно для диагностики был с успехом использован метод ПЦР. При данном методе в качестве материала для исследования берут соскобы эпителия из уретры, стенок влагалища, цервикального канала, а также околоплодные воды.
Для скринига инфицированности U. urealyticum может использоваться реакция прямой иммунофлюоресценции.
Следует отметить, что достоверность серотипирования U. Urealyticum зависит от качества используемых антисывороток или моноклинальных антител, а также от опыта лабораторного персонала.
Показания к обследованию: хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта неясной этиологии, бесплодие, планирование беременности, отягощенный акушерский анамнез и неблагоприятное течение данной беременности.
К группе повышенного риска по заболеванию уреаплазмозами относятся также больные пиелонефритами, мочекаменной болезнью
Лечение. Трудно давать рекомендации по лечению, пока еще не полностью изучены характеристики заболевания. Как и в вопросе о патогенности уреаплазм, существующие медицинские школы придерживаются различных взглядов в отношении тактики лечения. С точки зрения одних, терапии подлежат все пациенты, у которых выделены уреаплазмы из половых органов (независимо от наличия признаков воспаления), а также их половые партнеры. С точки зрения других, лечение следует назначать при наличии клинических проявлений заболевания, если не выявлены иные возбудители инфекции.
Использование антибактериальных препаратов является традиционным подходом к лечению уреаплазмозов. U. urealyticum обычно чувствительна к тетрациклинам (доксилан, юнидокс солютаб — 100 мг 2 раза в сутки), макролидам (рулид — 150 мг 2 раза в сутки, вильпрафен — 500 мг 2 раза в сутки). Рекомендуемая продолжительность лечения антибактериальными препаратами составляет 10-14 дней. Лечение аминогликозидами обычно неэффективно.
Характер устойчивости к антибиотикам меняется со временем. Антибиотикоустойчивость U. urealyticum — известный лабораторный и клинический феномен. Высокий уровень устойчивости к эритромицину встречается редко. Частота выделения U. urealyticum, устойчивой к тетрациклину, достигает 42%. Эти микроорганизмы часто содержат в геноме конъюгативный транспозон Тп916, в состав которого входит TetM детерминанта. Только 7% изолятов обладают устойчивостью к доксициклину. Может наблюдаться множественная антибиотикоустойчивость.
Большинство антибиотиков обладают только бактериостатической активностью, поэтому монотерапия антибиотиками оказывается недостаточной, особенно у больных с хроническим течением заболевания. В таких случаях используется комбинированная терапия с применением антибиотиков, препаратов-адаптогенов, протеолитических ферментов.
Благоприятный фон для инвазии и размножения уреаплазм создают дисбиотические процессы во влагалище. В свою очередь, уреаплазмы, колонизируя человеческий организм, сами создают дисбиоз мочеполового тракта, формируя патологический порочный круг. Поэтому при лечении уреаплазменной инфекции рекомендуется проводить коррекцию дисбиотических расстройств влагалища.
Заключение
Уреаплазмы были описаны как микроорганизмы, при выделении которых следует искать заболевание. Четкие доказательства этиологической роли уреаплазм при их ассоциации с другими микроорганизмами во многих случаях отсутствуют. Так, может ли присутствие в клинических пробах возбудителя уреаплазменной инфекции означать наличие патологического процесса? Правомерен ли диагноз — урогенитальный уреаплазмоз, или уреаплазменное инфицирование – показатель какого-то неблагополучия? Роль уреаплазменной инфекции в патологии урогенитального тракта человека требует дополнительных исследований.
Различные серотипы уреаплазм, собранные в один вид, обладают различной вирулентностью и патогенностью. Генотипирование и характеристика вирулентных свойств, по-видимому, устранит часть вопросов.
Дата добавления: 2015-07-18; просмотров: 62 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ДИАГНОСТИКА | | | Знайдено раніше невідомі тексти Сапфо |