При СКВ

Антитела	Частота выявления, %
IgG	39–44
IgA	17–57
IgМ	5–33

Уровень антител к кардиолипину в крови может колебаться как спонтанно, так и в ответ на какие-то патологические процессы в организме. При лечении АФС концентрация антител к кардиолипину может меняться, а может оставаться на прежнем уровне. Антитела класса IgМ наиболее быстро реагируют (их уровень снижается) на эффективное лечение АФС. Низкие уровни антител к кардиолипину класса IgМ могут быть обнаружены при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, лекарственно-индуцированной системной красной волчанке (СКВ), болезни Лайма и сифилисе.

Антитела к кардиолипину могут быть выявлены при следующих заболеваниях:тромбоцитопениях, гемолитической анемии, аутоиммунных заболеваниях, СКВ, ревматоидном артрите, ревматизме, узелковом периартериите, инфаркте миокарда, инсульте, нестабильной стенокардии, инфекциях (туберкулез, лепра, стафилококковая, стрептококковая инфекции, корь, мононуклеоз, краснуха, СПИД), артериальной гипертензии, облитерирующем эндартериите, системном атеросклерозе, угрозе развития тромботических осложнений, акушерской патологии с развитием АФС. Относительный риск развития мозгового и миокардиального инсульта, выкидыша плода или тромбоза глубоких вен у больных, имеющих в крови антитела к кардиолипину, в 2–4 раза выше, чем у пациентов, у которых они отсутствуют.

Антитела к фосфатидилсерину аналогично антителам к кардиолипину, взаимодействуют с фосфолипидами мембран тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосудов, вызывая их повреждение, что служит основой для развития тромбоза и тромбоэмболи. Фосфатидилсерин, еще один представитель класса фосфолипидов, входит в состав клеточных мембран различных тканей. Наибольшее количество фосфатидилсерина содержат мембраны тромбоцитов и эндотелиальных клеток сосудистой стенки, участвующие в свертывании крови.

В качестве максимального уровня для антител класса IgG к фосфатидилсерину в сыворотке используют значения 16, IgM – 22 и IgА – 20 фосфатидилсериновых единиц. Специфичность определения антител класса IgM и IgG к фосфатидилсерину в здоровой популяции составляет 96 %, IgА – 95 %. Антитела класса IgM к фосфатидилсерину обнаруживают у 25 %, IgG – у 22,2 %, IgA – у 11,1 % больных с СКВ. У пациентов с первичным АФС повышенный уровень антител класса IgM к фосфатидилсерину выявляют в 54,5 %, IgG – в 90,9 %, IgA – в 36,4 % случаев. При СКВ без наличия тромбозов в анамнезе или тромбоцитопении повышенный уровень антител класса IgM и IgG к фосфатидилсерину выявляют у 11,1 % больных, а уровень IgA у всех пациентов остается ниже максимальных значений.

Волчаночный антикоагулянт (ВА) относится к иммуноглобулинам класса IgG и представляет собой гетерогенную группу антител против отрицательно заряженных фосфолипидов. Свое название он получил в связи с тем, что оказывает влияние на фосфолипидзависимые коагуляционные тесты и впервые был выявлен у больных с СКВ. Уровень волчаночного антикоагулянта в плазме в норме – 0,8–1,2 усл. ед. Наличие ВА у больных можно заподозрить при необъяснимом удлинении АЧТВ, коагуляционных тестов со змеиным ядом, времени рекальцификации и в меньшей степени протромбинового времени при всех других нормальных показателях коагу-лограммы. ВА обычно обнаруживают по удлинению у больных АЧТВ. При этом нет выраженных проявлений кровоточивости. В то же время у 30 % пациентов может развиваться тромбоз, т.е. имеется парадоксальная реакция – удлинение АЧТВ и развитие тромбоза. Механизм возникновения тромбоза у больных с ВА точно не установлен, однако известно, что антитела к фосфолипидам снижают продукцию простациклина эндотелиальными клетками за счет ингибирования фосфолипазы А2 и протеина S и, таким образом, создают предпосылки к тромбообразованию. В настоящее время ВА рассматривается как значительный фактор риска у больных с необъяснимым тромбозом и часто обнаруживается при различных формах патологии, особенно при системных, аутоиммунных заболеваниях, АФС, у больных СПИДом (у 20–50 % больных), у женщин с привычными выкидышами и внутриутробной гибелью плода, у больных с осложнениями лекарственной терапии. Около 25–30 % пациентов с ВА имеют тромбоэмболии. Эпизоды церебральной ишемии могут быть результатом кардиоэмболии, развивающейся у пациентов с циркулирующим в крови ВА. ВА и антитела к кардиолипину обнаруживаются одновременно у 70 % больных с АФС. ВА выявляется при СКВ у 34–44 % больных, а среди больных, длительно получающих фенотиазин, – у 32 %. Частота выявления ВА лучше коррелирует с тромбозом у больных, чем частота выявления антител к кардиолипину.

В некоторых случаях заболевания клапанов сердца, имеющие тенденцию к тромбозу и тромбоэмболии, связанным с наличием ВА и антител к кардиолипину в крови больного. Эти антитела могут быть причиной деформаций клапанов ревматического типа и тяжелых поражений клапанов (растяжение слоев клапана тромбом).

Антитела к фосфолипидам являются одной из причин ишемических нарушений мозгового кровообращения, особенно у лиц молодого возраста. По данным литературы антитела к фосфолипидам выявляют у 2,4–46 % больных молодого возраста с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Из всех пациентов с наличием в крови антител к фосфолипидам антитела к кардиолипину обнаруживают у 60 % больных, волчаночный антикоагулянт у 75 %. Одновременно те и другие типы антител выявляют в 50–75 % случаев. Нарушения мозгового кровообращения, ассоциирующиеся с выработкой антител к фосфолипидам, имеют ряд клинических особенностей. Как правило, они начинаются в молодом возрасте (чаще заболевают женщины) и имеют тенденцию к рецидивированию. Рецидивы отмечают 35–70 % больных с ишемическим инсультом, поэтому таким пациентам показано не только длительное лечение антиагрегантами и антикоагулянтами непрямого действия, но и динамический контроль за уровнем антител к фосфолипидам.

Определение ВА и антител к кардиолипину для диагностики АФС показано всем пациентам, подверженным явлениям гиперкоагуляции (церебральный тромбоз, некроз кожи, связанный с приемом кумарина и др.), даже если АЧТВ у них не удлинено.

При назначении определения ВА необходимо отменить больному прием гепарина за 2 дня и отменить кумариновые препараты за 2 недели до взятия крови, так как присутствие этих препаратов в крови может давать ложноположительные результаты.

При оценке полученных результатов необходимо ориентироваться на следующие данные: если результат составляет 1,2–1,5 усл. ед., то ВА содержится в малых количествах, и его активность небольшая; если 1,5–2,0 усл. ед., то ВА обнаруживается в умеренном количестве, и вероятность развития тромбоза значительно возрастает; если более 2,0 усл. ед., то ВА имеется в большом количестве, и вероятность возникновения тромбоза у больного очень велика.

Наличие в крови антител к фосфолипидам является одной из причин получения ложноположительных результатов исследований на сифилис в микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном (VDRL-тест – Venereal Disease Research Laboratory). Посредством VDRL-теста определяют агглютинацию (склеивание) липидных частиц, которые содержат холестерин и кардиолипин, отрицательно заряженный фосфолипид. Антитела к фосфолипидам присоединяются к кардиолипину этих частиц и вызывают их агглютинацию. Аналогичная реакция наблюдается у больных сифилисом, у которых ложноположительный характер VDRL-теста должен быть доказан отрицательными результатами специфических методов исследования на сифилис, которые выявляют непосредственно антитела к трепонемным антигенами

Антитела к b-2-гликопротеину 1. b-2-гликопротеин 1 (аполипопротеин Н) является кофактором, который необходим, чтобы в крови произошло взаимодействие антифосфолипидных антител с фосфолипидами. Установлено, что присутствие в крови именно b-2-гликопротеин 1 зависимых антител к кардиолипину ассоциируется с развитием АФС, в то время как при инфекционных заболеваниях образуются b-2-гликопротеин 1 независимые антитела к кардиолипину, наличие которых очень редко приводит к тромботическим нарушениям, характерным для АФС.

Белок – b-2-гликопротеин 1 имеет мол. м. 50 кД, обладает естественной антикоагулянтной активностью, присутствует в нормальной плазме в концентрации около 200 мкг/мл и циркулирует в ассоциации с липопротеидами. Природа кофакторной активности b-2-гликопротеина 1 при АФС в настоящее время активно изучается. Предполагается, что при АФС антикардиолипиновые антитела взаимодействуют не с кардиолипином, а с конформационными эпитопами, формирующимися в процессе взаимодействия b-2-гликопротеина 1 с кардиолипином. Поэтому обнаружение антител к кардиолипину в сыворотке крови одновременно с антителами к b-2-глико-протеину 1 повышает специфичность диагностики АФС. Уровень антител к b-2-гликопротеину 1 в сыворотке в норме: IgG – менее 19 МЕ/мл; IgМ – менее 10 МЕ/мл. В здоровой популяции определение антител к b-2-гликопротеину 1 класса IgG, IgМ и IgА имеет специфичность 100 %, 93 % и 96 % соответственно.

Пвышение уровня антител к b-2-гликопротеину 1 относящихся к IgG в сыворотке крови коррелирует с развитием АФС в целом и его основными клиническими проявлениями в отдельности (венозный и артериальный тромбоз, акушерская патология и тромбоцитопения), а также некоторыми дополнительными признаками синдрома (трофические язвы голени, гемолитическая анемия и поражение клапанов сердца). Кроме того, увеличение уровня антител к b-2-гликопротеину 1 относящихся к IgМ ассоциируется с привычным невынашиванием беременности. Оба класса антител существенно чаще обнаруживаются у больных СКВ, имеющих в сыворотке крови повышенный уровень ВА и антител к кардиолипину. У больных СКВ антитела к b-2-гликопротеину 1 класса IgG, IgМ и IgА выявляют в 23 %, 20 % и 25 % случаев заболевания, при сочетании СКВ с тромбозом и/или тромбоцитопенией в 58 %, 42 % и 67 % случаев соответственно.

Исследование антител к b-2-гликопротеину 1 имеет одинаковую с антителами к кардиолипину чувствительность в отношении диагностики АФС (57 %), но более высокую специфичность (82 % и 43 % соответственно). При использовании в качестве максимального уровня для всех 3 типов антител (IgA, IgM, IgG) значений 20 МЕ/мл специфичность составляет для антител IgG – 100 %, IgA – 96 %, IgM – 93 %. Ценность этого теста (т.е. вероятность того, что у больного с повышенным уровнем антител к b-2-гликопротеину 1 в сыворотке крови возникнут тромботические осложнения) составляет 29 %, а чувствительность (т.е. вероятность того, что у больного с тромбозами будут обнаружены антитела к b-2-гликопротеину 1) – 24 %. Определение антител к b-2-гликопротеину 1 в сыворотке крови в настоящее время не входит в перечень официальных критериев диагностики АФС.

Дата добавления: 2015-07-11