Инфекционно - токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - исключительно важная и актуальная проблема хирургии, обусловленная прежде всего его вы­сокой частотой и тяжестью прогноза. Среди всех видов шоков ИТШ занимает 3-е место по частоте (после травматического и кардиогенного), но по летальности он стоит на 1-м месте (около 60 %) (Гельфанд Б.Р.,1986). В США ежегодно регистрируют около 120000 наблюдений ИТШ (с летальностью 60-65 %), при этом наиболее частой его причи­ной являются распространенные формы гнойного перитонита.

Возбудителями ИТШ являются как аэробы, так и ана­эробы. Среди аэробов наиболее часто регистрируют грамположительных стафилококков (30-60%); другие возбудители - гонорейный диплококк; менингококк; сапрофиты; стрептококки; иерсинии; ешерихии коли; сератии; протеи; кампилобактерии; актиномицеты; микобактерии, простейшие, вирусы и грибки. Среди анаэробов выявлены клостридии (спорообразующие) и неспорообразующие микроорганизмы. Отмечена как моновалентная, так и поливалентная флора.

Бактериальные токсины разделяют на 2 группы: экзо- и эндотоксины. Бактериальные энзимы не являются прямыми ток­синами, но играют исключительно важную роль, повышая патогенность бактерий. К ним относят коагулазу, стрептокиназу, коллагеназу, гиалуронидазу, гемолизины, лецитиназу, лейкоцидины, пенициллиназу и гепариназу. Для каждого вида возбудителя характерны свои ком­бинации энзимов, что во многом и определяет их патогенные свойства.

Госпитальная инфекция в генезе ИТШ. Известно, что внутрибольничная (госпитальная) инфекция раз­вивается у 5-7 % больных (что составляет в США до 1,5 млн. человек в год) (Haley N.,1981). При этом средний экономический ущерб превы­шает 3 млн. долларов США. За последние 10 лет частота хирургиче­ского сепсиса увеличилась в 6 раз с летальностью, достигающей 35-80 % (Юхтин В.И и соавт.). При этом гнойно-септическая патология со­ставляет 30-35 % всех хирургических заболеваний и в структуре ос­ложнений достигают 30 % при оперативных вмешательствах (Струч­ков В.И., 1981). Указанное подчеркивает актуальность проблемы гос­питальной гнойно-септической патологии.

Наиболее часто госпитальная инфекция отмечена в отделениях анестезиологии и реанимации. Причинами данного феномена считают катетеризацию сосудов и мочевого пузыря; нагноения ран; трахеостомию; послеоперационные осложнения в виде пневмоний, тромбофле­битов и др.. Отмечено, что при появлении бактерэмии летальность достигает 30 % в основном от ИТШ (Eykyn S.J.,1982).

Общие причины внутрибольничной инфекции известны. Это неоправданно широкое использование антибиотиков; выработка бак­териями антибиотикорезистентных свойств и появление антибиотикорезистентых штаммов микробов; несоблюдение нормативов коечного фонда и неправильное планировка зданий больниц; увеличение длительности пребывания в стационаре; несвоевременное выявление па­циентов с гнойными осложнениями и недооценка их высокой контагиозности; нерациональная организация работы отделений АРО, как наиболее опасных в плане появления больничных инфекций.

Патогенез ИТШ складывается из ряда факторов - ост­рых нарушений метаболизма в различных органах и тканях; патологи­ческих сдвигов микроциркуляции, транспорта кислорода и его напря­жения в тканях; перераспределения и централизация кровотока, имеют общую причину - острого нарушения клеточного метаболизма, проте­кающего по типу клеточной гипоксии тканей и органов, поставленных в неадекватные условия питания. Следствием указанного являются острые функциональные и структурные полиорганные нарушения.

Клиника ИТШдовольно разнообразна и не всегда скла­дывается из ярких проявлений - низкого АД и синдрома малого сер­дечного выброса, что может быть обусловлено достаточной инфузионной и инотропной терапией. Диагноз инфекционно-токсического шока не может быть поставлен на основании какого-либо одного унивесального признака (например, систолического артериального давления). Только совокупность определенных симптомов позволя­ет установить, а иногда предположить его наличие.

Продромом ИТШ является высокая температура, тахикар­дия; учащение дыхания вне озноба; резкая бледность и похолодание конечностей; чувство тревоги и страха; реже - возбуждение. Все это свидетельствует об усилении интенсивности интоксикационного син­дрома.

В оценке степени тяжести ИТШ наиболее употребима классификация Кита:

1 степень (легкий) - общее состояние удовлетворительное; соз­нание сохранено; больные малоконтактны; кожа и слизистые бледные; температура в норме; зрачки на свет реагируют; дыхание учащего; рефлексы ослаблены; АД - не ниже 90-100 мм рт.ст. (иногда нормаль­ное или повышенное).

2 степень (средней тяжести) - сознание сохранено, но затума­нено; зрачки на свет реагируют слабо; взгляд неподвижен; пульс час­тый, малого наполнения; дыхание учащено и ослаблено; АД - 85-75 мм рт.ст.

3 степень (тяжелый) - сознание спутано; пульс частый нитевид­ный; кожа бледная или цианотичная; липкий пот; АД - 70 мм рт.ст.; зрачки на свет не реагируют.

В клинике для оценки тяжести состояния больных может ис­пользоваться индекс Альтговера - отношение частоты пульса к систо­лическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5-0,6. При 1-ой степени шока - 0,7-0,8; 2 степени - 0,9-1,2; 3-й -1,3 и выше.

В течении ИТШ различают две с т а д и и - раннюю и позднюю.

Ранняя стадия характеризуется гипердинамическим син­дромом (увеличение минутного и ударного сердечного выброса; сис­темного АД; тахикардия); гипертермия; головная боль; усиление болей в животе; понос. Ее длительность - от нескольких минут до 1-2 суток; в среднем -5-8 часов.

О наступлении поздней стадии ИТШ свидетельствует па­дение минутного и ударного сердечного выброса и системного АД; снижение температуры тела; повышение тахикардии; ДВС; нарушения микроциркуляции и развитие ПОН.

Лечение ИТШ осуществляется в отделениях АРО по принципам неотложной интенсивной терапии.

Диагностика СЭИ. Клиническая диагностика СЭИ включает выявление астеновегетативного синдрома; тахикардии; ги­пертермии; акроцианоза; гипер- или гипотонии; сопора; эйфории; ко­мы; тошноты; рвоты; сухости слизистых и кожи; их бледности и что особенно важно - наличие деструктивного очага. При присоединении ПОН - соответствующие дополнения к вышеописанному.

В анализах крови выявляют лейкоцитоз (реже лейкопения), лимфопению, нейтрофильный сдвиг влево; возможно анемию, пойкилоцитоз, анизоцитоз и токсическую зернистость нейтрофилов, макеры ПОН.

Специальная лабораторная интоксикационного син­дрома диагностика включает: изучение люмулюс-теста на эндотоксин (сложная методика); фактора некроза опухолей (ФНО), теста на кон­центрацию молекул средней массы (МСМ) - носителей основного ко­личества токсических субстанций в организма (молекулярная масса = 3000-5000 дальтон); парамецийного теста (по длительности жизнедея­тельности простейших в токсической среде),' а также по величинам острофазных белков нейтрофиллов (например, эластазы) - применяет­ся редко.

Естественные системы детоксикации организма. К естест­венным органам и системам, ответственным за связывание, инактива­цию и выведение токсинов принадлежат печень, почки, кишечник и кожа. Лечении больных с СЭИ необходимо начинать с восстановления функции и стимуляции именно этих органов и систем. Нарушение функции последних неминуемо отразится на конечных результатах работы с больными, что нельзя не учитывать. Таким образом, восста­новление пассажа пищевых масс и перистальтики кишечника; всех функций печени (антитоксической, белковосинтетической, обмена жиров и углеводов); оптимизация диуреза; регулярная гигиена кожи и профилактика пролежней - залог успеха в деле лечения СЭИ.

Лечение СЭИ. Основными принципами лечения эндотоксикозов являются:

- восстановление и стимуляция функций естественных систем детоксикации организма (мочеотделения, перистальтики и пассажа по кишечнику, потоотделения и чистоты кожных покровов и т.д.);

- уменьшение поступления токсинов в кровь;

- уменьшение концентрации токсинов в жидких средах орга­низма;

- инактивация токсических веществ;

- выведение токсинов из организма;

Особо важным и принципиальным необходимо выделить сле­дующее, что в развитии и глубине интоксикационного синдрома у хирургических больных большое значение имеет качество первич­ной хирургической санации деструктивного очага. Последнее дости­гается возможно более радикальной хирургической обработкой (или его удалением) с последующим тщательным промыванием растворами перекиси водорода, фурациллина и других антисептиков. При плохой санации гнойно-септического очага всегда сохраняется источник ток­семии, что делает малоперспективным использование любой разно­видности детоксикации.

Наиболее простым и широкоупотребимым методом детоксика­ции является изоволемическая гемодилюция (то есть инфузий растворов при сохранении волемических показателей, при­ближенных к нормальным физиологическим величинам). Основными механизмами действия ее являются:

- механическое разбавление титра токсинов;

- связывание токсинов с молекулами реологически активных растворов и последующее их выведение;

- извлечение токсинов из тканей в плазму и дальнейшая экс­тракция из организма (использованием гиперосмолярных препаратов);

- улучшение микроциркуляции (включая реологию крови и межтканевой жидкости) и, связанное с этим, улучшение функции и метаболизма жизненно важных органов;

- стимуляция диуреза;

- компенсация недостающих компонентов белков, жиров, уг­леводов, электролитов;

- коррекция волемических нарушений.

Для детоксикации и коррекции гемореологических нарушений применяют низкомолекулярные растворы: декстраны с молекулярной массой менее 10000 дальтон (гемодез, неогемодез, реополиглюкин, макродез, реоглюман и др.); растворы глюкозы (5-10 %) и солевые растворы. Как правило, используют поликомпонентные коктейли, оп­ределяя темп, объем и качественные стороны инфузионной терапии по параметрам диуреза, гемодинамических показателей и функции дыха­ния, а также по значениям лабораторных данных (белок, эритроциты, гематокрит, ионы калия, натрия, хлора и др.). Кроме указанного, необ­ходимо помнить, что энергетические затраты больных перитонитом составляют 2,5-3 тысячи килокалорий в сутки (3,5 л белкового гидролизата и растворов аминокислот); потери калия составляют около 2,6 г на 1,5 литров мочи или в среднем 3,5-4 г в сутки; натрия - 2,5-3 г в су­тки. Таким образом, инфузионная терапия корригирует не только сте­пень токсемии, но и ряд других жизненно важных процессов в орга­низме, что необходимо учитывать при составлении инфузионных кок­тейлей.

В ряде случаев весьма полезным может оказаться использова­ние форсированного внутривенного или внутриартериального диуреза. Суть методов состоит в волемической нагрузке с по­следующим стимулированным выведением жидкости (мочи) из орга­низма. При внутривенном введении растворов с последующим исполь­зованием диуретиков метод называют внутривенным форсированным диурезом.

При инфузии растворов в артерии (брюшная аорта или цилиарный ствол) метод называют внутриартериальным форсированным диурезом. При данном варианте возникает менее выраженная пере­грузка правых отделов сердца, что особенно важно у пожилых боль­ных и при осложнении основного заболевания легочной патологией. Кроме этого, становится возможным региональное подведение лекар­ственных препаратов (антибиотиков, спазмолитиков и др.) непосред­ственно к пораженным органам брюшной полости.

Необходимо знать, что эффективность форсированного диуреза может быть ограничена возникновением почечной недостаточности (Мадиев М.К., Орлов С.Н.,1990). Кроме того установлено, что с мочой выводятся лишь незначительное количество водорастворимых токси­нов. Данный эффект подтвержден Белокуровым Ю.И. и соавт. (1989) -при детальном изучении спектра перитонеальных токсинов обнаруже­но удаление только ацетона и этанола из 38 токсичных соединений.

В лечении токсикозов и токсемии последнее время большое значение уделяют применению кислорода в виде использования кислородосодержащих растворов в полость гнойника или в брюшную (плевральную) полость, как способа их промывания; атомарного ки­слорода в виде электролизных растворов и гипербарической оксигенации (ГБО). Кислородотерапия позволяет:

а/ повысить уровень обменных процессов в тканях посредством увеличения напряжения кислорода и стимуляции метаболизма;

б/ создать облигатным и факультативным анаэробам неблаго­приятную среду для жизнеобеспечения;

в/ электролизные растворы являются сильнейшими антисепти­ками.

Лаваж (промывание) брюшной полости. Впервые промывание брюшной полости сделал Lennander (1877). В последую­щем много исследователей в нашей стране использовали данный ме­тод в послеоперационном лечении перитонита. В настоящее время различают проточный, фракционный (самый часто используемый) и регенерационный методы внутрибрюшного промывания. При этом объемы диализата варьируют в значительный пределах: от 3-4 литров в сутки до 80-90 литров в сутки. Большинство исследователей счита­ют, что достаточного эффекта при наименьших побочных отрицатель­ных сдвигах можно добиться при использовании небольших (5-8 лит­ров в сутки) объемов перфузии.

Тем не менее, существует значительная группа специалистов, считающих, что лаваш брюшной полости имеет ряд существенных недостатков, осложняющих течение заболевания. Так, Филин В.И и соавт. (1974) доказали, что при введении в брюшную полость 3-4 лит­ров жидкости в ней всегда остается 500-800 мл. Это приводит к повы­шению давления в брюшной полости и циркулярным расстройствам. Гончар Д.И. (1981) в 27 % клинических наблюдений отметил осложне­ния, связанные с использованием данного метода. На возможность появления остаточных гнойников в брюшной полости указывал K.Eisele et al.(1984). В.С.Савельев и Б.Д.Савчук (1974) у 41 больного перитонитом отметили задержку жидкости в брюшной полости, куму­ляцию антибиотиков (особенно аминогликозидов) с возможной их пе­редозировкой и развитием гепаторенального синдрома; появление сердечно сосудистой недостаточности, увеличение частоты несостоятель­ности швов анастомозов, эвентраций и инфильтратов в брюшной по­лости. Чаще указанные осложнения были при длительном применении проточного метода диализа.

Невысокая эффективность метода объяснялась также тем, что из брюшной полости выводились лишь водорастворимые токсины, типа креатинина и мочевины. Токсины, связанные с белками и находящиеся в жировом депо, при этом сохраняются, что значительно снижает эф­фект детоксикации (Rubin J. et al.,1979). Отмечено, что, наряду с су­щественными недостатками, данный метод имеет ряд существененых ограничений - невозможность применения при спаечном процессе, тампонаде брюшной полости, негерметичных контрапертурах (Edmiston Ch.E. et al.,1990; Wittmann D.H. et al.,1990; Wanewski J. etal.,1990).

При анализе 1602 клинических наблюдений S.Orehiaet al.(1984) пришли к выводу, что проточный диализ в послеоперационном перио­де должен иметь очень ограниченные показания вследствие большого числа побочных вредных явлений. Более эффективным является хо­рошая первичная (интраоперационная) санация первичного очага (на­пример, брюшной полости при перитоните).

Развитие перфузионной экстракорпоральной деток­сикации и создание биоинертных сорбентов сделало гемо-, плазмо- и лимфосорбцию высокоэффективными методами лечения токсикоза при перитоните. Однако оказалось, что лимфосорбция эффек­тивна лишь при лимфорее не менее 1000 мл в сутки, а длительность клинического эффекта ее ограничено первыми 3-5 суткам из-за резорбтивной недостаточности лимфокапилляров и ретроградного тока лимфы, что уменьшает объем лимфореи даже при ее стимулиции. Кроме того, в 5-6% клинических наблюдений встречается рассыпной тип строения главного лимфатического протока; это затрудняет его дренирование, а сама операция может сопровождаться повреждением крупных сосудов, блуждающего нерва, образованием временной лимфофистулы, свертыванием лимфы в собираемой емкости, гипопротеинэмией, потерей Т-лимфоцитов и электролитными нарушениями (Трещинский А.И. и соавт.,1989; Бондарев и соавт.,1991).

В дальнейшем сорбцию токсинов стали осуществлять непосред­ственно из крови. Простота и доступность пункции магистральных вен, возможность удаления широкого спектра токсинов различной мо­лекулярной массы сделали гемосорбцию одним из наиболее активных методов, используемых при перитоните. К позитивным эф­фектам гемосорбции следует отнести в первую очередь быстрое снижение титра среднемолекулярных токсинов, стимулирующее влияние на динамику показателей гуморального иммунитета и лизосомальных ферментов, активацию моторной функции кишечника, улучшение по­казателей кислотно-щелочного равновесия и реологии крови, нормали­зацию перекисного окисления липидов (Бельков А.В., 1987-90 гг; Рейс Б.А. и соавт.,1989, Nitzer S. et al.,1991; Nagaki M.et al.,1991).

Вместе с тем отмечено, что эффект гемосорбции уменьшался в терминальных стадиях перитонита, а сама гемоперфузия у тяжелых больных может значительно усугубить нарушения кислородтранспортной функции крови (Рябов Г.А. и соавт.,1984). К отрицательным свойствам гемосорбции следует отнести недостаточную селективность по отношению к токсинам и другим вредным метаболитам. Так, Бело­куров Ю.Н.(1989), исследуя спектр токсинов у больных перитонитом, выявил факт избирательной сорбции лишь части токсических субстан­ций на углях при сохранении в плазме крови других. В то же время в порах сорбента оседали также и полезные вещества, ухудшался кисло­родный балланс крови, увеличивался ацидоз и уменьшался синтез сурфактанта. Немаловажным является значительная травма крови при прохождении ее через угли, что проявлялось уменьшением общего белка плазмы, снижением числа тромбоцитов и эритроцитов; кроме этого после гемосорбции отмечены существенная иммунодепрессия (Семенов В.Н. и соавт.,1989; Гутникова А.Р. и соавт.,1992) и микроэмболизация, связанная с "пылением" углей.

В последнее время широкое применение в лечении интоксика­ционного синдрома при перитоните получил метод гравитационного или фильтрационного обменного плазмафереза. Впервые использованный в 1914 году в опытах на собаках Абелем плазмаферез открыл новый и перспективный этап в лечении эндотоксикозов. Осно­ванный на принципе замещения части или всего объема циркулирую­щей плазмы больного на адекватный объем плазмы доноров или дру­гих плазмозаменителей с заданными свойствами, метод способствовал значительному улучшению результатов лечения наиболее тяжелых больных.

Основанные механизмы лечебного действия перфузионного плазмафереза связывают с нормализацией микроциркуляции крови, удалением токсичных и балластных веществ, с возможностью достав­ки в кровоток недостающих компонентов, что корригирует грубые метаболические нарушения, улучшает центральную и регионарную (в том числе и печеночную) гемодинамику, восстанавливает моторику кишечника (Бельков А.В., 1989-90 гг; Буянов В.М.и соавт.,1989; Fuyita Sh.etal., 1991).

В экспериментальных работах Aoki Y. et al. (1989) показано эф­фективное снижение уровня эндотоксина после плазмафереза, что по­зволило оптимизировать состояние больных перитонитом. Труды оте­чественных ученых (Лукомский Г.И. и соавт.,1989, Эндер Л.А. и соавт.,1989 и других) подтвердили снижение токсемии крови (по уровню молекул средней массы) на 24-40% к доперфузионному уровню. Срав­нительная оценка данного параметра при обменном плазмаферезе и гемосорбции позволила отметить лучший результат после обменного плазмафереза (снижение на 49 %), чем после гемосорбции (снижение на 24 %). При этом накопление токсинов после плазмафереза также происходило медленнее, чем после гемосорбции. Полифакторный ле­чебный эффект позволил считать плазмаферез методом выбора детоксикационной терапии не только при распространенном перитоните (Ватазин А.В.,1986), но и при полиорганной недостаточности, ослож­нившей генерализованные септические процессы (Hauser W. et al.,1985; Asamura Y.et al.,1989). Расширению показаний несомненно способствовал дальнейший технический прогресс в медицине, что по­зволило создать не только новые модели фракционаторов для гравита­ционного разделения крови, но также и одноразовые перфузионные системы с заданным диаметром пор для мембранного плазмафереза, двойной (каскадной) фильтрации и выделения фракций плазмы с оп­ределенными размерами молекул. Все это значительно расширило ле­чебные возможности метода плазмафереза.

Тем не менее, анализ осложнений при использовании плазмафе­реза позволил выявить наиболее частые из них: ознобы; разрывы ка­пилляров плазмафильтров; свертывание крови в перфузионной систе­ме; пневмонию; септический эндокардит; анафилаксический шок и внезапную смерть (Ziselman E.et al.,1984; Drinovec I. et al.,1987; Reiman P.M., Mason P.D.,1990). По данным авторов, летальность во время перфузии у 624 больных составила 0,16%. Кроме указанного следует помнить о необходимости восполнения удаленной плазмы больных (1,3-2 л) соответствующим или превышающим объемом плазмы доно­ров, что может быть существенным препятствием в осуществлении метода.

Хорошим вспомогательным методом лечения перитонита явля­ется также квантовая модификация крови. Основные лечебные механизмы действия его обусловлены первичным фотоэф­фектом на клеточно-молекулярном уровне, образованием биологиче­ски активных веществ в крови и активацией нейрогуморальных сис­тем организма (Поташов Л.В. и соавт.,1986). Изучение лечебных эф­фектов УФО-крови при перитоните позволило отметить улучшение реологических свойств крови, стимуляцию иммунной защиты, детоксикационный и бактерицидный эффекты.

Развитие лазерной техники и создание аппаратуры для внутрисосудистого облучения крови позволило не только упростить методи­ческие аспекты квантовой терапии, но и расширить диапазон ее ис­пользования. Практически крайне незначительное число осложнений сделало данный метод одним из наиболее широко используемых в со­временной клинической практике.

Для уменьшения побочного негативного действия перфузионных методов (необходимость гепаринизации, гемодинамические сдви­ги, аллергические реакции, травма крови и другие) и повышения эф­фективности в последнее время наметилась четкая тенденция к их дифференцированному и сочетанному использованию. Так, современ­ная экстракорпоральная система для детоксикации должна базировать­ся на модульном принципе, что позволяет осуществлять всевозможные сочетания методов с использованием стандартных комплектующих узлов и коммуникаций.

С этой точки зрения чрезвычайный научный и практический ин­терес вызывают разработанные в нашей стране экстракорпоральные перфузионные методы лечения гнойно-септических больных с исполь­зованием донорских ксеноорганов - легких, селезенки, печени.

Опубликованные результаты применения легких собак в лечении гнойно-септических заболеваний разного генеза показали ряд преимуществ перед известными перфузионными методами. В частно­сти, имея громадную газообменную поверхность, ксенолегкие не тре­бовали значительных объемов заполнения и подачи кислорода под большим давлением. Известна значительная оксигенирующая и эли­минирующая углекислоту способность ткани легкого, отсутствие травмы крови при перфузии и стимуляция факторов неспецифической защиты организма. Наряду с изложенным оказалось, что ксенолегкие сорбируют микробы на эндотелии капилляров. Так, число микроорга­низмов после легочного контура снижалось в 5 раз (Балицкий Б.Х.,1989; Омельченко В.А.,1989).

Значительный успех в лечении гнойно-септических больных связан с методом перфузии крови через ксеноселезенку. В ряде наблюдений применение свиной селезенки у больных, резистент­ных к другим методам лечения, позволило избежать неблагоприятных исходов и значительно улучшить результаты лечения. Разработанные группой советских ученых под руководством В.И.Шумакова и А.Б.Цыпина принципы использования ксеноселезенки легли в основу широкой клинической апробации метода в нашей стране.

Роль селезенки в антиинфекционной и противосептической за­щите изучена достаточно полно. Известно, что в селезенке находится около 25 % ретикулоэндотелия всего организма и 30 % ее объема за­нимает лимфоидная ткань (25 % клеток типа "Т" и 60 % - типа " В " -лимфоцитов от общего числа этих клеток в организме) (Барта И.,1976). В селезенке также содержится значительная часть макрофагов с боль­шим числом лизосомальных структур, моноцитов, тканевых тучных и гиганских плазматических клеток (Zarrabi M.H., Rasher F J.,1987).

Длительное время селезенке, как органу, не придавали жизнен­но важного значения, что служило поводом для отказа от органосохраняющих операций при ее травме. Однако, накопленный клинический опыт убедительно доказал важную роль селезенки в защите инфекции.При статистическом анализе оказалось, что септические осложне­ния у лиц, перенесших спленэктомию, развиваются в 58 раз чаще, чем у больных с сохраненной селезенкой (Pate J.W. et al.,1985). При этом инфекции протекали часто в виде молниеносного сепсиса и сопровож­дались бактеремией, ДВС крови и шоком (Mcelroy P.J. et al.,1989; Andersson R.,Bendmark S.,1989; Ludtke F.E. et al.,1989; Sard M.B.et al.,1990). Вместе с тем доказано, что подсадка даже небольшой части селезенки (менее 25 % от исходной массы) способно обеспечить защи­ту от сепсиса.

В настоящее время большое значение придают целой группе биологически активных веществ, продуцируемых селезенкой и иг­рающих важную роль в антиинфекционной защите организма. Извест­но, что селезенка синтезирует опсонины, фибронектин, пропердин, интерлейкины (в особенности интерлейкин-2), иммуноглобулины и другие вещества, обеспечивающих иммунный гомеостаз. Указанное обосновывает полисинтетическую защитную функцию селезенки про­тив различных бактерий, токсинов и антигенов.

Недавними изысканиями в нашей стране и за рубежом доказано лечебное действие перфузатов селезенки у больных с септическими заболеваниями, что подтвердило важную роль биологически активных веществ этого органа в защите от инфекции.

В поражении селезенки при перитоните, как и печени, ведущая роль принадлежит системным расстройствам - эндотоксемии, гипок­сии, нарушениям органного кровотока и синдрому ДВС крови. Вы­ключение селезенки из кровотока при блокаде ее продуктами ДВС, микроэмболизации и обходном шунтировании при нарушениях мик­роциркуляции, обусловливает развитие системной бактерэмии, ПОН и ИТШ. Этому способствуют выраженная способность селезенки задер­живать вещества, размером менее 1 микрона, что основано на гемодинамический и структурных особенностях этого органа - замедленного кровотока через пульпу в направлении артерия - синус - вена, малого диаметра сосудов, а также биологической активностью пульпы.

Предварительные экспериментальные исследования показали, что при перфузии через ксеноселезенку крови септических больных происходит фильтрация микробов в ткани органа. Наряду с бактерио-сорбционным механизмом действия, доказано также выделение селе­зенкой биологически активных веществ, стимулирующих факторы иммунной защиты. При этом "биосорбция" имеет ряд значительных преимуществ перед карбогемосорбцией. Важнейшими из них являются большая селективность по отношению к чужеродным метаболитам, быстрое и "прямое" стимулирование иммунитета. Изложенное показы­вает большую перспективу данного метода в лечении гнойного пери­тонита. Однако, в процессе клинической апробации выявлены сущест­венные недостатки и осложнения, снижающие ценность метода. Ос­новными из них явились:

- Ознобы (до 25%, Цыпин А.Б. и соавт.,1986); внутриселезеночный тромбоз.

- Развитие блока оттока со снижением объемной скорости пер­фузии до 20-30 мл/мин., что уменьшает детоксикационный эффект операции.

- Кровопотеря при перфузии, связанная с депонированием и се­квестрацией крови в ксенооргане, а также с возможным соскальзыва­нием лигатур с сосудов.

- Значительным недостатком метода является также двухэтапность перфузионной операции - забор органа (первый этап) и его под­ключение к больному (второй этап), что требует больших затрат вре­мени и тщательного соблюдения асептики.

Часть негативных эффектов ксеноперфузии удалось ликвидиро­вать путем использования в клинике срезов; фрагментов, а также из­мельченной на гомогенаторе ткани селезенки.

Вплотную подойти к проблеме создания банка органов и сде­лать независимым по времени забор органа и его клиническое исполь­зование позволила разработка криоконсервации срезов селезенки (Доманская И,А. и соавт.,1989) и ее микрофрагментов (Бельков А.В.,1991).

Значительные успехи в разработке временного органозамещения функции печени у больных, находящихся в состоянии печеночной комы, достигнуты группой отечественных исследователей (Шумаков В.И. и соавт.,1990; Писаревский А.А. и Корухов Н.Ю.,1990; Бельков А.В., 1989-92гг; Маргулис М.С. и соавт.,1989).

Использование изолированных живых гепатоцитов в экстракорпоральном перфузионном контуре позволило снизить в 2-3 раза летальность в этой группе крайне тяжелых больных. Ввиду того, что острая печеночная недостаточность может осложнить течение са­мых разнообразных заболеваний, в том числе и перитонита, по всей видимости, использование временной поддержки функции печени и ее органозамещение в обозримом будущем станет важнейшим методом современной медицины.

Таким образом, следует отметить, что в послеоперационном ин­тенсивном лечении больных перитонитом перфузионные методы за­нимают важное место. Их включение в комплекс мер коррекции нару­шений гомеостаза нередко оказывает решающее значение, особенно в условиях кризиса и декомпенсации важнейших органов и систем. Перфузионные методы позволяют не только удалить широкий спектр токсических и балластных веществ, но и доставить в организм недос­тающие или утраченные компоненты, тем самым способствуя коррек­ции грубых метаболических нарушений и оптимизируя результаты лечения перитонита. Среди широкого спектра современных экстра­корпоральных методов детоксикации наибольшую перспективу несо­мненно имеют модульные перфузионные системы с включением в контур перфузии функционально активных клеток и тканей, обладаю­щих наибольшей селективностью по отношению к патологическим субстанциям и возможностью гуморального воздействия на различные звенья патологического процесса.

Гибридные перфузионные системы. К настоящему време­ни пройден длинный путь познания и оценки различных вариантов использования биологических тканей. Так, первые работы по исследо­ванию эффективности подключения цельной печени к животным и больным, находящимся в состоянии печеночной комы, показали, что, несмотря на обнадеживающие результаты, в донорской печени трудно обеспечить удовлетворительную циркуляцию крови в течение дли­тельного периода. По времени перфузия изолированной печени не превышала 1,5-2 часов, ввиду быстро наступающей блокады оттока, обусловленного отеком паренхимы (Sen, 1966). Кроме этого, неудовле­творительные результаты перфузии через изолированный орган также, вероятно, связаны с разобщением нейрогуморальных связей и сниже­нием детоксицирующей функции (Eiseman В.,1965; Tigstup N.,1973).

Исследователей не удовлетворили и тонкие срезы печени, так как в процессе их получения необходимые компоненты печеночного метаболизма претерпевали серьезные повреждения (Krebs H. etal.,1974).

Вместе с тем, работы Nose Y.(1975) по оценке функциональных свойств фрагментов печени в инкубационной системе "Octopus" отчет­ливо показали высокую метаболическую способность к синтезу моче­вины, аминокислот, катехоламинов и молочной кислоты, что опреде­лило дальнейший путь развития проблемы.

В настоящее время наибольшие перспективы временного органозамещения функции печени связывают с использованием ее изоли­рованных клеток, находящихся в экстракорпоральном перфузионном контуре. Клиническое использование экстракопоральных гибридных систем непосредственно связано с созданием банка клеток, что позво­лило разобщить во времени забор и выделение изолированных клеток с их клиническим применением. При изучении различных способов консервации наиболее приемлемым оказалась криоконсервация клеток в жидком азоте. Проведенные исследования показали целесообраз­ность именно такого способа консервации.

Клиническое и экспериментальное применение гибридных сис­тем, включавших ткань (или клетки) печени в экстракорпоральной перфузионной системе, выполнено рядом исследователей в нашей стране и за рубежом. При этом, независимо от способа удержания кле­ток и методики перфузии были получены положительные результаты, значительно улучшившие лечение наиболее тяжелых форм печеноч­ной недостаточности (Бельков А.В.,1992; Маргулис М.С. и соавт.,1989; Писаревский А.А. и Корухов Н.Ю.,1990; Шумаков В.И. и соавт,1990; Рябинин В.Е. и соавт.,1992; Brunner G, Losgen H.,1985; Nose Y,1988).

Так, показаниями к использованию гибридных перфузионных систем являются критические ситуации в хирургии, напри­мер, гнойный перитонит, осложненный полиорганной недостаточно­стью, инфекционно-токсическим шоком и выраженным токсикозом. Показаниями могут служить и другие состояния, требующие времен­ного протезирования утраченных вследствие патологического процес­са функции жизненно важных органов, в частности печени.

Абсолютными протипоказаниями являются:

1 - неустраненная причина гнойно-септической патологии (не­дренированный источник инфекции; несостоятельность анастомозов полых органов и т.д.);

2 - наличие внутрибрюшного кровотечения или его угроза (оп­ределяемые по поступлению крови по дренажам из брюшной полости, зонду из желудка или через рану передней брюшной стенки; бледности кожных покровов; нарастанию тахикардии; прогрессирующему снижению артериального давления и показателей красной крови);

3 - систолическое артериальное давление - 80 мм рт.ст. и ниже при условии инфузий вазопрессоров;

4 - некупируемые геморрагические или гипокоагуляционные синдромы;

5 - острые мозгового по геморрагическому типу;

6 - агональное состояние больного.

Относительными противопоказаниями служат:

1 - возможные источники кровотечения (язвы желудочно-кишечного тракта; кавернозный туберкулез легких; геморрагический гастрит и другие);

2 - неблагоприятный аллергологический анамнез;

3 - резко выраженная постгеморрагическая или интоксикацион­ная анемия;

4 - общий белок плазмы, равный 50 г/л и ниже;

5 - калий плазмы, равный 3,5 ммоль/л и ниже;

6 - гематокрит крови, равный 60 % и выше;

7 - острый психоз.

Некоторые из относительных противопоказаний возможно уст­ранить в процессе предперфузионной подготовки.

Результаты применения изложенных экстракорпоральных мето­дов лечения интоксикационного синдрома во многом обусловлены различными механизмами влияния использованных перфузионных методов. Так, например, при ГС - это сорбционный механизм; при обменном ПА полученный эффект связан с заменой объема ток­сичной плазмы на определенный объем белковых и реологически ак­тивных растворов; при использовании гибридных перфузионных сис­тем, наряду с действующими сорбцией и плазмообменом, несомненно имеет место и органоспецифическая метаболическая функция, позво­ляющая добавлять в кровоток биологически активные компоненты и осуществлять регуляторную и стимулирующую функции по отноше­нию к собственным органам. Указанное следует учитывать при опре­делении показаний и выборе конкретного метода детоксикации.

Дата добавления: 2015-07-11