Трихотилломания 2 страница

Наибольшая клиническая предпочтительность провоцирующих стрессогенных ситуаций отмечалась в группе психогенных ППД. ТХМ в рамках системного или общих неврозов, невротической депрессии и невротических реакций проявлялась в ситуациях, вызывающих тре­вогу и страх, а также эмоциональное напряжение (волнение в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением конт­рольной работы и т.п.).

У детей, отнесенных к группе «патологические привычные дей­ствия (без дополнительных указаний)» и в данном случае шифруе­мых как собственно «трихотилломания», т. е. в качестве синдрома-болезни, манипуляции возникали обычно в тех же ситуациях, а так­же были связаны с заинтересованностью каким-либо занятием.

Дети из группы резидуально-органических состояний (вторично-энцефалопатическая форма ТХМ) чаще всего начинали манипу­лировать с волосами на фоне эмоционального напряжения, а также на фоне усталости, тоскливого или гневливого настроения.

У детей с интеллектуальной недостаточностью ТХМ проявлялась чаще на фоне скуки, реже это было выражением грусти или радост­ного возбуждения.

У больных шизофренией и эндогенной депрессией ТХМ часто не была связана с какой-либо типичной ситуацией или же возникала на фоне углубления депрессивного аффекта, а также в состоянии эмо­циональной заинтересованности, задумчивости.

При сравнении смысла компенсаторного эффекта трихотилломанического поведения с тем же значением яктации и сосания паль­ца можно отметить, что, как онтогенетически более поздний вариант ППД, синдромально привязанный к аффективному и эмоционально-идеаторному уровням нервно-психического реагирования (см. табл.1), ТХМ в меньшей степени обладает сомато-вегетативными эффектами (в частности, усыпляющим действием поведенческого стереотипа) и в большей степени приобретает характер психотехнического приема эмоционально-аффективной саморегуляции.

В то же время, как и при других видах ППД, тот или иной компенсаторный результирующий эффект рассматриваемой привычки имеет свою клиническую предпочтительность. Это имеет значение как для выработки психотерапевтической стратегии (в частности, ориентации ее на те или иные психогенетические механизмы ТХМ), так и выбора конкретной тактики в отношении самого синдрома (по­давление «пустой», полностью потерявшей адаптивный смысл при­вычки, ее социализация либо альтернативная замена).

Если знание ситуаций, провоцирующих нежелательную актив­ность служит основой для бихевиоральной работы над болезненным поведением, то понимание компенсаторного психотехнического эф­фекта условно- или явно патологической привычки позволяет напра­вить лечебные усилия по клинико-патогенетическому руслу, а дан­ные о личностных особенностях больных с тем или иным вариантом ТХМ – дополнить лечебные усилия психокоррекционными и воспи­тательными мероприятиями.

Сопоставим характеристику преморбидных личностных особен­ностей обследованных детей (выявленных на основе углубленных анамнестических сведений) с результирующим эффектом привычных манипуляций (уточнённым благодаря самоотчетам пациентов и на­блюдениям за ними до и после трихотилломанических эксцессов).

В достаточно широком спектре преморбидных характерологи­ческих особенностей детей с ТХМ, включающем как тормозимые, так и возбудимые радикалы, наиболее часто отмечались такие, как эмоциональная лабильность, истероидность, тревожность, высту­пающие в одних случаях в качестве ядра соответствующей акценту­ации (Личко А.Е., 1983; Leonhard К., 1976), в других – как один из компонентов достаточно гармоничной личностной структуры.

В диагностической подгруппе ТХМ как синдрома-болезни - ППД (б.д.у.) у 11 из 28 обследованных имело место своеобразное сочетание акцентированных эмоционально-лабильных и истероидных черт, что придавало характерологическому портрету детей дисгармонические особенности и выражалось в их поведении контрастными проявлени­ями. Один и тот же ребенок мог быть и очень ласковым и весьма требовательным, добрым и эгоцентричным, неуверенным и упрямым, сензитивным и стеничным, тормозимым и гиперактивным, восторжен­ным и пессимистичным, «артистичным» и «домашним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе. Пятеро обследованных сочетали в своем характере черты гипертимности, эмоциональной живости, импульсивности, стремления к лидерству с тревожностью, неуверенностью и рани­мостью. Еще у пятерых сензитивность сочеталась с эмоциональной ла­бильностью (3 случая) или шизоидностью. Трое отличались с детства упрямством и своеволием, в двух случаях можно было говорить о явной акцентуации по истероидному типу, двое характеризовались тормозимостью, пассивностью и зависимостью.

Среди детей с ТХМ в рамках психогенных состояний контраст­ные черты характера, преобладающие в предыдущей группе, отмеча­лись у 5 пациентов. Еще у пяти доминировали истероидные черты, при этом у одного они сочетались с тревожно-мнительными радика­лами. Характер 4-х детей соответствовал акцентуации эмоционально-лабильного типа, а 2-х – астено-невротической акцентуации. Чет­веро детей характеризовались в преморбиде тревожной мнительнос­тью, робостью и застенчивостью (на почве которых под влиянием за­тяжного депрессивно-невротического состояния сформировались псевдоаутистические радикалы). У 2-х девочек нормостенический преморбид определялся эмоциональной живостью, стеничностью, активностью, лидерскими тенденциями, «мальчишеским» поведением.

Из 12 детей с энцефалопатическими формами ТХМ черты пси­хоорганической психики в трех случаях сочетались с контрастными характерологическими радикалами. У одного ребенка имела место эпилептоидная, у двух – истеро-эпилептоидная акцентуация. Пяте­ро детей отличались вялостью, медлительностью, тормозимостью в сочетании с эмоциональной лабильностью и склонностью к дисфориям. Личностный склад одного ребенка определялся дисгармони­ческим инфантилизмом.

Двое детей с задержкой психического развития и один с олигоф­ренией отличались вялостью, пассивностью, эмоциональной невы­разительностью, двое других олигофренов имели в своем характере аффективно-возбудимые и неустойчивые радикалы, так же, как ре­бенок с невропатией и ребенок с психическим инфантилизмом.

Эффект отреагирования психического напряжения в процессе манипуляций с волосами был выражен во всех клинических рубриках, за исключением одного больного с психофизическим инфанти­лизмом. В то же время, если в группе психогенных состояний он был преобладающим по сравнению с эффектом самоудовлетворения, по­лучения удовольствия, то в группе ППД (б.д.у.) соотношение этих двух характеристик было противоположным.

При энцефалопатических формах ТХМ был, кроме того, выражен релаксирующий и убаюкивающий эффект привычных действий.

Для дизонтогенетических форм ТХМ характерен самостимулирующий результат стереотипной процедуры. Сочетание ее с образным воображением отмечалось у больных эндогенной и реактивной депрессией.

Таким образом, возникшая под влиянием психогенной, соматогенной или церебрально-органической вредности в качестве регрес­сивной приспособительной реакции либо трансформировавшаяся из первично-дизонтогенетических инстинктивных форм поведения существующих с раннего возраста, ТХМ на втором этапе своего разви­тия становится «полифункциональным» («многозначительным») гиперкомпенсаторным феноменом, реже («пустым») двигательным сте­реотипом, само осуществление которого при определенных условиях сделалось потребностью.

Характерной особенностью ТХМ вне зависимости от того, в рам­ках какого заболевания формируется синдром, является то, что как на первом, так и на втором этапе его динамики отношение ребенка к своим манипуляциям остается анозогнозическим. Дети долгое вре­мя не тяготятся своей привычкой и не придают ей никакого значе­ния. Даже когда появляются участки облысения, они не сразу допус­кают мысль об их самоиндуцированном характере. Ребенок может в течение двух лет получать лечение у дерматолога, но так и не сказать, что сам выдергивает волосы. Лишь при настойчивом целенаправлен­ном расспросе специалиста, знакомого с данной патологией, либо после того, как родители случайно становятся свидетелями процеду­ры аутодепиляции, устанавливается истинная причина облысения. В отдельных случаях подростки и после этого упорно отрицают факт выдергивания волос.

Отмеченная особенность внутренней картины болезни может иметь несколько объяснений. Это и инстинктивная природа мани­пуляций с волосами, которые могут возникнуть в раннем возрасте и включаться в единый компенсаторный поведенческий феномен с со­санием пальца, яктацией, облегчающими засыпание невропатичного ребенка и фиксирующимися в качестве автоматизированного малоосознаваемого навыка. Это и не связанное с первопричиной ма­нипуляций их подсознательное культивирование по механизму ус­ловной желательности, поскольку реакция близких на возникший косметический дефект меняет семейный психологический климат в желательную для ребенка сторону.

Для подростков трудность признания природы облысения мо­жет быть связана с чувством стыда за свое «чудовищное» поведение, а также с тем, что попытки самостоятельно отказаться от привычки казались неожиданно безрезультатными. Кроме того, отмеченная выше эмоциональная насыщенность ТХМ, субъективное удовольствие при осуществлении привычных манипуляций и тягостное чув­ство напряжения, возникающее при их сдерживании (одна наша пациентка образно сравнивала его с состоянием «ломки» при абстиненции у наркоманов), определяет двойственное отношение к расстройству. Пациенты предпочли бы сохранить свою привычку, если бы она не при водила к заметному косметическому дефекту. Такая позиция обусловливает пассивность в лечении, отказ от госпитализации, недобросовестное выполнение врачебных назначений, сокрытие от родителей со­храняющейся привычки.

Так или иначе, довольно часто возникает необходимость в дер­матологической диагностике ТХМ. В первую очередь, трихотилломанию приходится дифференцировать с первичной алопецией.

В отличие от ТХМ, при которой очаги облысения напоминают плохо вырубленный лес, где участки, лишенные покрова, с четко обо­значенными устьями фолликул соседствуют с пеньками отрастающих волос на неизмененной коже, при алопеции они представляют собой сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. В прогрессирующей ста­дии заболевания волосы по периферии очагов облысения легко уда­ляются. Патогистологическая картина при ТХМ характеризуется от­сутствием воспалительных и атрофических изменений в эпидермисе и сальных железах, наличием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, инволюцией корневого влагалища и матрикса волоса. Многие из вновь выросших волос истончены и имеют суживающие­ся гипопигментированные окончания (Архангельская Е.И., 1985).

У отдельных наших пациентов волосы, отросшие на местах эк­стирпации, отличались иным цветом и структурой по сравнению с вырванными. По этому поводу одна из вылеченных пациенток даже выразила сожаление, что полностью не вырвала их в свое время, по­скольку отросшие волосы ей больше нравятся.

При гнездной алопеции в нижних слоях дермы, главным образом вокруг глубоких отделов волосяных фолликулов, наблюдается воспалительный ин­фильтрат, который и является причиной их атрофии. Отмечаются дис­трофические изменения нейрорецепторного аппарата в области фолликулов (Машкиллейсон Л.H., Скрипкин Ю.К., 1974). В тех случаях, когда па­циенты скрывают свои манипуляции, используется тест Орентрейха (Orentreich N. - цит. по Greenberg H.R., Sarner C.A., 1965), который зак­лючается в том, что участок облысения 5x5 см покрывается слоем колло­дия в эфире, после чего наносятся еще четыре слоя. Пациенту рекоменду­ется не трогать этот участок. Первый контроль проводится через неде­лю. Через 2-3 недели под пленкой обнаруживаются выросшие волосы длиной от 0,5 см. Каландарян А.А. и Гребенюк В.Н. с той же лечебно-диагностической целью используют лейкопластырную повязку.

Помимо отграничения от гнездной, тотальной и тракционной алопеции ТХМ в ряде случаев приходится дифференцировать с сифилитическим облысением, стригущим лишаем, фолликулярным муцинозом и други­ми косными заболеваниями. С этой целью применяется биопсия, флуоресцентное микроскопирование, посев на грибки. В ряде случаев подростки признают факт выдергивания собственных волос только по предъявлению результатов биопсии (Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991).

Кроме дифференциально-диагностического аспекта дерматологи­ческое изучение ТХМ важно и с точки зрения раскрытия соматогенных факторов в возникновении расстройства, т.к. известно, что нередко прослеживается его связь с кожным зудом, травмой волосистой части головы, себореей и т.п.

В контексте рассматриваемой проблемы важно помнить, что ало­пеция иногда развивается на местах постоянного давления на те или иные участки волосистой части головы, в частности, у грудных детей при постоянном лежании на спине или привычном кручении головой. Из­вестна так называемая гренландская или травматическая алопеция как результат постоянного натяжения волос, вызываемого традиционной прической, а также облысение невротической природы (Heuzey M.F., 1983),

Вопрос о возможном сочетании ТХМ и алопеции ставили еще Greenberg H.R. и Sarner С.А. (1965). Наше обследование подтвержда­ет возможность такого сочетания.

В трех случаях ТХМ развивалась на почве алопеции из прове­рочных манипуляций. С другой стороны, дерматологические послед­ствия повторяющейся экстирпации волос при ТХМ и даже просто привычки потягивать их аналогичны таковым при травматическом облысений, Вполне вероятно, что местное нарушение трофики вслед­ствие усиленной груминг-реакции на первом этапе динамики синд­рома обусловливает в последующем особую легкость и безболезнен­ность аутодепиляции. Иными словами, есть основание считать, что в ряде случаев не усиление интенсивности манипуляций, а травма­тические последствия их длительного осуществления служат основ­ной причиной потери волос.

Взаимосвязь ТХМ и алопеции иллюстрирует следующее клини­ческое наблюдение.

3-Ba Ольга, 17 лет.

В 15-летнем возрасте на фоне железодефицитной анемии, развив­айся после тяжелого гриппа, осложненного пневмонией, у пациентки стали выпадать волосы при расчесывании, простом приглаживании их руками мытье головы.

Естественное беспокойство о сохранности волос проявлялось в проверочных манипуляциях в виде частого осуществления пальцами расчесывающих движений. Через 4 месяца на фоне терапии витаминами и препаратами железа прошла астения, нормализовался гемоглобин крови, укрепились корни волос, заросли участки облысения на висках.

Однако привычка проводить рукой по волосам осталась и осуществлялась во время чтения, просмотра телепередач, разговора по телефону, при любом неприятном или радостном волнении. При этом, по мере укрепления волос повышалась и сила манипуляций, с тем, чтобы после них на ладонях оставались, волосы. Постепенно поглаживания волос сменились накручиванием их на палец с последующей экстирпацией. Выдернутые из затылочной области волосы девочка разрывала и выбрасывала. В последующем она начала выдергивать ресницы. Свои действия плохо фиксировала, иногда не замечала момента начала ма­нипуляций. Боли при этом не испытывала.

На фоне комплексного лечения (в том числе с использованием ап­парата биологической обратной связи) патологические действия редуцировали.

Устойчивый автоматизированный поведенческий стереотип, ха­рактеризовавший второй этап динамики синдрома ТХМ, мог сохра­няться в течение нескольких лет, отмечаясь непрерывно либо колеб­лясь в своей интенсивности, периодически редуцируя и вновь возвра­щаясь. Динамика привычки зависела от ряда внешних и внутренних факторов. Так, в ряде случаев имели место сезонные колебания в ди­намике ТХМ. При этом, если усиление привычки в марте-апреле и ослабление ее в летний сезон было характерно для большинства боль­ных школьного возраста, то начало нового обострения коррелировало с клинической представленностью синдрома. Неврозоподобные (вторично-энцефалопатические и первично-дизонтогенетические) формы данного вида ППД усиливались, как правило, к концу учебного полу­годия в связи с нарастанием астеничёских и церебрастенических рас­стройств, тогда как невротическая ТХМ могла рецидивировать уже к самому началу нового учебного года, в особенности у детей с пробле­мами успеваемости и взаимоотношений со сверстниками.

Патологические привычки в рамках эндогенных заболеваний отличались отчетливой связью с колебаниями настроения. Их обостре­ние происходило на фоне углубления депрессии. В отдельных случаях у невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечалась определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Энцефалопатические и дизонтогенетические формы ТХМ усиливались при снижений общей активности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих, а невротические провоцировались ситуациями, вызывающими тревогу и волнение.

Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы, переход в профессиональное училищу способствовали редукции ППД, тогда как возвращение в рутинную обстановку после лечения, по окончании каникул вызывало их рецидив.

Таким образом, второй этап динамики ТХМ характеризовался превращением инстинктивных и ситуационных поведенческих реак­ций в автоматизированный стереотипный навык, возникающий по условно-рефлекторным механизмам в качестве универсального спе­цифического гиперкомпенсаторного ответа на неспецифический стресс, а также вследствие формирования индивидуальной потреб­ности в репродукции специфической поведенческой модели. После­днее определяет качество ТХМ как привычки, т.е. замкнутой на себя устойчивой поведенческой системы, в значительной степени оторвав­шейся от вызвавших ее первичных психогенных, энцефалопатических и дизонтогенетических механизмов.

Наиболее наглядно это обнаруживается на третьем этапе дина­мики синдрома, наступающем, как правило, через несколько лет су­ществования ТХМ, обычно в препубертатном (при психогенных со­стояниях) или в пубертатном возрасте и характеризующемся разви­тием вторичных личностных реакций на патологическую привычку, ее социальные и соматические последствия. Следует оговориться, что первые признаки критики к своему со­стоянию могут отмечаться значительно раньше, с момента осознания причины возникшего облысения. Однако эта критика, как правило, нестойкая, парциальная и, в значительной степени, внушенная. Ребе­нок дошкольного и младшего школьного возраста еще не в состоянии оценить в полной мере всех негативных последствий своего поведе­ния. С другой стороны, замыкание привычных манипуляций на врож­денных этологических механизмах, а также их компенсаторный (а впос­ледствии гиперкомпенсаторный) характер, способность снимать эмо­циональный и физический дискомфорт и доставлять субъективное удовольствие (так же как и удовлетворение любой индивидуальной потребности), слабость волевых компонентов личности перевешивают чашу весов в пользу сохранения данной поведенческой модели.

В связи с этим критика к совершаемым ППД долгое время носит формальный характер. Расстраиваясь по поводу возникшего облысения, дети в то же время упорно продолжают манипулировать, скры­ваясь от контроля родителей и диссимулируя свое состояние. На третьем этапе динамики ТХМ дети начинают тяготиться самой привычкой, пробуют отказаться от нее, что, как правило, оказы­вается безуспешным, поскольку стремление удержать себя от патологических действий всякий раз наталкивается на потребность в их репродукции. Чем дольше длится борьба с возникшим побуждением, тем более нарастает желание осуществить привычное поведение.

Привычка (с особой легкостью формирующаяся на основе врожденной поведенческой модели) – это такой сложившийся способ реагирования, само осуществление которого в определенной ситуации приобре­тает для человека характер потребности, мотивирующей соответ­ствующее поведение (Петровский А.В., 1986). Иными словами, то или иное поведение, сделавшись привычным в результате частого повторе­ния (которое, в свою очередь, может быть обусловлено нарушением це­ребральных основ инстинктивного поведения либо хроническим эмоцио­нальным неблагополучием психогенной природы), как бы замыкается на себя и в принципе не требует уже дополнительной стимуляции извне для своего сохранения. В этом источник стойкости, инертности при­вычных действий, их «отрыва» от первичных этиологических факто­ров. Степень и частота актуализации потребности в осуществлении привычных действий (реализующихся как высоко автоматизированный навык) зависят от того места, которое она занимает в иерархии сформировавшихся и формирующихся потребностей индивида, от степени удовлетворения других, более высоких потребностей, а также от активности альтернативных источников регуляции эмоционального то­нуса. В качестве последних ППД соответствуют уровню стереотипов в онтогенетической структуре психотехнических механизмов саморе­гуляции базальной аффективности (Лебединский В.В. и соавт., 1990), и при достаточной сформированности нижележащего уровня полевой ре­активности и более зрелых уровней экспансии и эмоционального конт­роля компенсаторная роль данных этологических ритмов в системе пси­хической адаптации перестает быть доминирующей.

В противном случае имеют место типичные для патологии две группы факторов: нарушение иерархии мотивов, их опосредованного характера и формирование новой (патологической) потребности (Зейгарник Б.В., 1986). При этом механизм зарождения патологической потребности является общим с механизмом ее образования в норме. Этот процесс характеризуется психологическим феноменом «сдвига мотива на цель» (Леонтьев А.Н., 1972), т.е. формированием нового ведущего мотива, который до этого был опосредованным, наглядно про­слеживается в случаях возникновения трихотилломании из проверочных и очищающих манипуляций, совершаемых по поводу педикулеза.

На этом этапе динамики синдрома для сохранения патологической потребности уже не требуется сохранение «многозначительного» характера ППД. Они могут полностью утратить свой изначально адаптационный смысл либо качество фиксированного психотехнического приема гиперкомпенсации неудовлетворенной биологической или социальной потребности с помощью переадресованной активности. Даже сделавшись «пустой» привычкой, ТХМ может оставаться стойкой моделью поведения, не требующей для своего сохранения никаких дополнительных стимулов, поскольку каждое очередное осуществление ее само является таковым стимулом.

В последнем случае пациент уже не нуждается в разрешении психогенных невротических конфликтов, ликвидации других источников эмоционального дискомфорта (кроме тех, что отражают вторич­но реакцию личности на болезнь и ее последствия). Основным саногенным фактором здесь служит перестройка (в соответствии с возрастной динамикой) структуры потребностей, удовлетворение кото­рых способно дезактуализировать потребность совершать ППД. Ины­ми словами, речь идет о вытеснении «желания» совершать привыч­ные действия удовлетворением других желаний ребенка, соответству­ющих нормальным для его возраста эмоциональным и биологичес­ким потребностям.

Сформированная индивидуальная потребность в реализации выхо­лощенной, «пустой» привычки, утратившей всякий адаптивно-компен­саторный смысл, способна периодически актуализироваться и вызывать соответствующее мотивационное возбуждение по пейсмекерному меха­низму, определяющему автономный ритм любой сомато-вегетативной или поведенческой функциональной системы (Анохин П.К., 1979; Меделяновский А.Н., 1982; Судаков К.В., 1987; Доскин В.А., Куинджи Н.Н., 1989).

В то же время, следует иметь в виду возможность того, что поддерживающий патологическую привычку эйфоризирующий эф­фект самоповреждающих процедур может быть связан с замеченным еще И.П. Павловым феноменом кумуляции слабых болевых раздра­жений и трансформации их в ощущение удовольствия. Этот эффект можно объяснить выделением при экстирпации эндорфинов аналогично тому, что происходит во время иглотерапии (Bloom F.E. et al., 1988).

Различный характер субъективного переживания мотивов ППД на этапе личностных реакций во многом определяет психопатологическую динамику синдрома. Это, в ряде случаев, приводило к необходимости изменения диагнозов, носивших изначально этапно-динамический характер. Имеются в виду такие диагнозы, как «невротические реакции», «невропатия», «задержка психического развития», «неврозоподобный» и «психопатоподобный» синдромы, «синдром двигательной расторможенности», «ППД (б.д. у)».

Из 5 Детей с ППД в рамках неврозоподобного и психопатоподобного вариантов психоорганического синдрома, у которых дина­мика ТХМ проделала все три стадии развития, лишь у одного пациента привычка сохранила в пубертатном возрасте характер продуктивно-дизонтогенетического образования. В одном наблюдении она по своим психопатологическим характеристикам приближалась к навязчивому образованию, а в трех – приобрела качества неодолимого мазохистического влечения.

В последних случаях формальная критика к своему поведению, раскаяние по поводу причиненного себе косметического ущерба возникали только по завершении эпизода патологических манипуляций, носивших брутальный и генерализованный характер (выдергивались

не только ресницы, брови и волосы на голове, но также на ногах, из подмышечной и лобковой области). При этом основной целью процедуры являлась сама экстирпация, тогда как типичные для привычной и навязчивой ТХМ предшествующие и последующие манипуляции с волосами (скручивание, жевание, щекотание и т.п.) были не характерны.

В момент развившегося импульсивного влечения критика, борьба мотивов полностью отсутствовали, любые другие желания подавлялись. Больных нельзя было ни отвлечь, ни переключить, на иную деятельность. При невозможности быстро уединиться аутодепиляция осуществлялась на глазах окружающих.

Одна 16-летняя пациентка, обследованная Swedo S.E., Rapoport J.L.(1991), борясь с болезненным влечением, резала лезвием бритвы подушечки пальцев в надежде на то, что боль удержит ее от манипуля­ций, но и это не помогло.

Иногда по завершении эксцесса у больных вслед за кратковре­менным подъемом настроения возникало подавленное настроение или отмечались циклотимоподобные колебания аффекта.

При ослаблении болевых ощущений патологическое влечение сопровождается повышением интенсивности аутодепиляций, больные начинают выдергивать волосы прядями, тогда как при «привычной» ТХМ волосы вырываются по одному и безболезненно. Патологические «эго-синтонные» влечения, импульсивные действия поглощают все активное сознание, которое при этом может быть формально ясным или суженным. При навязчивых влечениях внимание поглощено борьбой мотивов, при неодолимых влечениях оно всецело направлено на осуществляемые действия.

Можно выделить критерий ex juvantibus. Патологические привычки и навязчивые действия чувствительны к серотонинэргическим антидепрессантам, тогда как ТХМ в форме неодолимого влечения лучше реагирует на нейролептики типа неулептила, аминазина, сонапакса (Шевченко Ю.С., 1994; Щюркуте А., 1997).

Следует оговориться, что отсутствие единого взгляда на психопа­тологию ППД (отнесение их одними авторами к навязчивым действиям, другими – к насильственным) отражает общий уровень разработанности вопросов психопатологии и психологии, связанных с нарушением воли (Козлова И.А., 1996; Морозова И.Г., 1996; Иванова А.Я., 1996). Характерно название рубрики МКБ-10, в рамках которой квалифицируется ТХМ, – «расстройства привычек и влечений». При этом не дается четкого раз­личения первых и вторых и не указывается на однозначную принадлежность рассматриваемого поведения к привычкам или влечениям.

Рассмотрение патологии влечений в современных классификациях в различных разделах, в частности, связанных с «поведенческими и эмоциональными расстройствами» (F90-F98 по МКБ-10), с «физиологическими нарушениями» и «физическими факторами» (F50-F55), нарушениями на­строения (F30-F39) и т.д., мешает разным авторам сформулировать еди­ную дефиницию синдрома «патологии влечений». Крайне неоднозначно трак­туется также генез и нозологическая природа этих состояний: от полно­го понимания их как сугубо внешне социально обусловленных до определения их как чисто биологических процессов, развивающихся по своим внутрен­ним закономерностям (Козлова И.А., 1996).

В свое время С. С. Корсаков (1954), говоря о расстройствах в сфере воли, относил привычки к характерным особенностям личности наряду с преобладающими чувствованиями, побуждениями, инстинктивными стремлениями, влечениями и т.д. Патологически усиленные влечения вне расстройства сознания или гипнотического внушения он называл нео­долимыми, а действия, вызываемые ими, определял как импульсивные и насильственнее (или вынужденные - Zwang handlungen). При этом ав­тор подчеркивал, что «хотя между импульсивными действиями и насильственными и существуют постепенные переходы, но в наиболее резких случаях можно провести между ними существенную разницу» (с. 144). Первые, по мнению С. С. Корсакова, быстро достигают сте­пени высшего напряжения и переходят в двигательный акт. Человек только сознает присутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике, проверке, обсудить последствия. То есть здесь полностью отсутствует борьба мотивов.

В то же время термины «насильственные влечения», «навязчивые» и «вынужденные» действия автор употребляет как синонимы, считая их идентичными навязчивым идеям и насильственным представлениям, имеющим в своей основе потребности, которые влекут к действию с непреодолимой силой. При этом больной критичен, предвидит все последствия, но не может бороться из-за мучения, которое испытывает до удовлетворения своего влечения.

Дата добавления: 2015-07-14