Онихофагия

Данная форма поведения представляется более «взрослой» формой стереотипного манипулирования по сравнению с сосанием пальца, яктацией и мастурбацией. Сама характеристика феномена обусловливает невозможность его возникновения ранее 8-го месяца жизни (возраст прорезывания второй пары резцов).

В нашем исследовании кусание ногтей или привычка грызть различные предметы обычно возникали впервые после года и значительно позднее (см. табл.1). Лишь у 3 из 33 детей этот вид поведения развился к концу грудного возраста.

При этом в большинстве случаев онихофагия возникала на фоне уже имеющихся поведенческих стереотипов либо одновременно с ними.

С-ва Юлия (2 года 3 мес.).

Переведена из массовых детских яслей в специализированные в связи с жалобами на задержку психического и речевого развития, на­рушения сна, трудности в поведении.

Мать – 29 лет, образование среднее. Страдает бессонницей, го­ловными болями. Раздражительная, плаксивая, обидчивая, малообщи­тельная, утомляемая. Второй раз в разводе. Отец – 29 лет, образова­ние среднее. Злоупотребляет алкоголем. Часто меняет места работы. Необязательный, молчаливый, аффективно неустойчивый. В состоянии опьянения агрессивный. Последний год с семьей не живет. До этого в доме были постоянные скандалы. Сводная сестра 8 лет – пугливая, впе­чатлительная, обидчивая. Учится посредственно. После рождения на­шей обследуемой ревновала мать к ней. Живут вчетвером: мать, дети, бабка. Материальные условия стесненные. Бабка по линии матери – 70 лет. Злоупотребляет алкоголем. Ворчливая, эгоистичная. К внучкам без­различна, дочери не помогает. Дед по линии матери страдал алкого­лизмом, дядя болен шизофренией.

Беременность протекала с тяжелым токсикозом в 1-й половине, на фоне психических переживаний (скандалы с мужем). Роды в срок, осложненные. Закричала не сразу. К груди приложена на 3-й день. Вес при рождении 3750 г., рост 53 см. В роддоме получила ожог ягодиц и спины. На грудном вскармливании до 2-х месяцев в связи с гипогалактией у матери.

Раннее развитие. Голову держит с 1 мес., переворачивается с 5-ти, сидит с 6-ти, стоит с 7-ми, ходит с 1 года. Гулит с 3 мес., лепетная речь с 7 мес., первые слова с 10 мес., короткая фраза к 1г. 8 мес. Словарный запас расширяется медленно. К моменту обследования активно пользуется 15-20 словами, есть короткая фраза.

С самого рождения двигательно беспокойна, часто срыгивает, стул неустойчивый, сон поверхностный. Бурно реагировала на мокрые пеленки. С 1,5 мес. Стала отказываться от груди. До года часто болела простудными заболеваниями. Воспитывалась до 1г. 8 мес. дома. На руки девочку брали редко, надолго оставляли в манеже, играли с ней мало. Отношение со стороны взрослых неровное (то ласкают, то шлепают).

История настоящего заболевания.

С 3-месячного возраста появились раскачивания телом, сон на кор­точках, эпизодические биения головой о стенку кровати, окно. Двига­тельная расторможенность сопровождается неуправляемостью. Сни­жен инстинкт самосохранения.

К массовым яслям, которые стала посещать с 1г. 8 мес., привыкла без видимых затруднений, но с детьми не играла, речью не пользова­лась. Была трудна в поведении, расторможена, неуправляема. В 2 года переведена в специализированное учреждение.

На перевод в новые ясли с недельным пребыванием ответила за­тяжной реакцией адаптации, проявлявшейся сниженным настроением, негативизмом, протестным поведением, отказом от навыков опрятно­сти, пассивностью, вторичной задержкой речевого и психического раз­вития.

Появились патологические привычные действия и их рудименты. Так, в состоянии дискомфорта, волнения, ограничения двигательной ак­тивности девочка сосала палец, грызла ногти, крутила волосы, ковыря­ла нос. Отмечались застывания в приданной позе.

Получала медикаментозное и психотерапевтическое лечение, на фоне которого дала положительную динамику в психическом статусе, психомоторном и речевом развитии. В 4 года переведена в логопеди­ческий детский сад.

Катамнез в возрасте 10 лет.

К логопедическому саду адаптировалась легко. Имевшие место ППД редуцировали в 5-6 лет. Росла активной, общительной, жизнера­достной. Пошла в массовую школу, посещает 5 класс. В первых классах успевала посредственно. К 4-му классу наросли трудности в матема­тике. После его окончания (в июне) за ухом обнаружен участок облысе­ния размером с 3-копеечную монету. Через 2 мес. (в августе) на глазах у девочки погиб ее дед, которого задавила машина. Пережила нервный срыв.

После этого возникло генерализованное облысение. Волосы вы­падают при расчесывании и самостоятельно, при легком потягивании пряди. На местах выпавших волос - голые участки кожи, гладкие как слоновая кость.

Обеспокоена косметическим дефектом. Часто проверяет крепость волос. Самостоятельные выдергивания категорически отрицает. Находится на лечении в дерматологической клинике с диагнозом «алопеция».

В приведенном наблюдении у девочки имелись привычные действия в форме яктации, возникшей в грудном возрасте в связи с затрудненным засыпанием, а также сосание пальцев, онихофагия и ру­дименты трихотилломании, появившиеся в раннем возрасте на фоне реактивной депрессии. Указанные продуктивно-дизонтогенетические расстройства сочетались с негативно-дизонтогенетическими – задержкой психомоторного и речевого развития, невропатией. В патогенезе нарушений отмечается сочетание, энцефалопатических, психогенных и дизонтогенетических факторов. Взаимодействие перечис­ленных механизмов, проявившихся на сомато-вегетативно-инстинктивном уровне нервно-психического реагирования, по-видимому, определили слабое место измененной реактивности, декомпенсация которой обусловила развитие именно психосоматического заболева­ния (алопеции) в 10-летнем возрасте.

Лишь у 13 из 33 детей с ведущим типом ППД в форме онихофагии не отмечалось других привычных действий. У остальных 20 детей помимо онихофагии насчитано 36 дифференцированных или недиф­ференцированных радикалов специфической двигательной активно­сти в форме эпизодических или стойких рудиментов трихотиллома­нии (6 наблюдений), сосания пальца, языка, губы (6 наблюдений), яктации и биений (по 4 наблюдения), мастурбации (3 наблюдения), манипуляций с ушами и ковыряние носа (по 3 наблюдения), кусания губы и языка (3 наблюдения), дерматотлазии (2 наблюдения), высо­вываний языка и маханий пальцами перед глазами (по одному на­блюдению).

В самом феномене онихофагии наглядно прослеживается нали­чие сенсорного и моторного звеньев поведенческой модели. Так, одни дети в своем привычном поведении фиксированы на самих ногтях и/или коже ногтевых фаланг. Когда они перестают кусать ногти, то на­чинают теребить и ломать их пальцами. Генерализация привычки идет за счет расширения границ самоповреждающего поведения, приоб­ретающего характер дерматотлазии. У троих детей стремление к са­моповреждению ногтей реализовывалось без участия зубов, что бо­лее точно обозначается термином «дерматомания». Что же касается выраженности самого грызения ногтей, то она отражается утвержде­нием родителей этих детей о том, что с раннего возраста до 9-10 лет они ни разу не стригли им ногти.

В других случаях фиксация происходит на двигательном, испол­нительном звене поведенческой системы. При этом ногти оказыва­ются не единственным и не обязательным объектом грызения зуба­ми. Генерализация привычки выражается при этом в том, что ребенок грызет карандаши, ручки, дужку очков, воротник рубашки и все, что попадет под руку.

Следует отметить, что даже в случае интенсивного грызения ногтей, эта привычка редко являлась основной жалобой, с которой родители ребенка обращались к врачу, и практически никогда не слу­жила единственным поводом для их беспокойства за здоровье ребен­ка. Нередко онихофагия являлась случайной находкой в клиничес­кой картине того или иного случая.

Окончательные диагнозы в этой группе, уточненные в ходе дина­мического наблюдения и катамнестического обследования, распреде­лились следующим образом: неврозоподобный и/или психопатоподобный синдромы вследствие остаточных явлений раннего органическо­го поражения головного мозга – 5 (в том числе в 3 наблюдениях ос­ложненные невротическими или патохарактерологическими реакци­ями); эпилептиформный синдром – 1; психоорганический синдром – 2; реактивное состояние у ребенка с резидуально-органической цереб­ральной недостаточностью – 3; невротические реакции (в том числе у двоих детей на фоне минимальной мозговой дисфункции); невроз на­вязчивых состояний – 2 (в том числе у одного ребенка на фоне ММД); невроз страха на фоне ММД – 1; патологические привычные действия (без дополнительных указаний) – 7 (в том числе в 6 случаях на фоне ММД и в 5 – осложненные невротическими и патохарактерологичес­кими реакциями); олигофрения – 1; задержка психического разви­тия – 2; невропатия смешанного типа – 1; синдром раннего детского аутизма – 1; шизофрения – 4 (в том числе у 3 больных с резидуально-органической церебральной недостаточностью).

Синдромальная структура шизофрении в обследуемой группе была представлена синдромом патологического фантазирования у 1 больного, гипоманиакальным и психопатоподобным синдромами у 2 больных, депрессивным синдромом у 1 пациента.

Как и при других видах ППД, в большинстве случаев в основе па­тологического состояния лежало сочетание дизонтогенетических, пси­хогенных и энцефалопатических факторов. Наличие последних имело место в 28 из 33 наблюдений. Лишь в 15,1% случаев в неврологическом и психическом статусе отсутствовали признаки церебрально-органи­ческой недостаточности, хотя ведущим фактором патогенеза энцефа­лопатия являлась только у 8 больных. В остальных случаях минимальная мозговая дисфункция выступала в качестве фактора «почвы», тог­да как основными механизмами продуктивно-дизонтогенетических расстройств в форме ППД становились психогенные.

Типичным для данной группы является следующее клиническое наблюдение.

Мать девочки 5,5 лет обратилась с жалобами на то, что та упорно грызет ногти, двигательно расторможена, ночью упускает мочу во вре­мя глубокого сна.

Беременность и роды протекали без особенностей. Грудью вскармливалась до 10 мес. Росла активной, подвижной. В 1,5 г. стала посещать детские ясли. Привыкала плохо, адаптировалась в течение года. В это время появилось пристрастие к соске, сосала пустышку в течение всего дня. Посещением детского учреждения продолжала тяготиться до 3-х лет, когда была переведена в детский сад, где также дала тяжелую реакцию адаптации. Возник энурез. В это же время родители категорически лишили ее соски, после чего начала грызть ногти на руках.

Через год перешла в новую группу, где была менее строгая воспитательница. Привязалась к ней. Энурез прекратился, но вновь вернулся в 5 лет после смены воспитателей. Одновременно с этим усилилась онихо­фагия, появилась нервозность и капризность в домашних условиях. В детском саду ведет себя неестественно послушно, весь день малоподвиж­на, одинока, тормозима, безынициативна. Дома растормаживается, де­лается подвижной, шумной, говорливой, хвастливой. С удовольствием посещает занятия танцами, хотя не сразу привыкла к группе.

В контакте с врачом вначале тормозится, замыкается. Освоившись в новой обстановке, становится непосредственной, контактной, актив­ной в беседе. Таким поведением вызывает недовольство матери, кото­рая часто одергивает ребенка, стремится сдержать ее говорливость и естественную подвижность. В ответ на особенно резкое замечание де­вочка замолкает, хмурится, демонстративно отворачивается от мате­ри, начинает грызть ногти, чем провоцирует новые замечания матери.

К своей привычке, как и к энурезу, относится с формальной крити­кой, соглашается, что хотела бы от них избавиться, но установки на ак­тивное участие в лечении не проявляет. Со слов матери, ребенок гры­зет ногти «постоянно», по мере их отрастания. Замечания и отвлечения помогают не надолго. Если руки ничем не заняты, то «сами лезут в рот». При этом создается впечатление, что сама девочка совершает свои действия «автоматически», не всегда замечая их начало.

В приведенном наблюдении онихофагия, возникшая психогенно как смещенная активность у ребенка в состоянии хронического стресса, сохраняет качества адаптивной реакции, выражающей эмо­циональное напряжение. В то же время данная форма поведения в значительной степени автоматизировалась и приобрела свойства стойкой патологической привычки.

В качестве очерченного сквозного синдрома онихофагия отмечалась в 7 наблюдениях. Причем в 6 из них она являлась ведущим синдромом. В остальных случаях данная привычка выступала в качестве факультативного поведенческого синдрома либо отдельного симптома патологического или условно патологического поведения в рамках различных патологических состояний, процессов и аномалий развития.

Тот факт, что в 20 из 33 случаев онихофагия возникла либо до 3-летнего возраста, либо на фоне имевших место с раннего возраста других видов ППД, а еще в шести случаях на фоне системных расстройств первично-дизонтогенетической природы, таких, как энурез, сноговорения, ночные страхи и т.д., дает основания относить и этот вид патологического поведения к расстройствам сомато-вегетативно-инстинктивного уровня нервно-психического реагирова­ния. Архаические корни данной поведенческой модели подтверж­даются наличием филогенетических аналогов онихофагии в форме самоухаживания и самоочищения у приматов (Ладыгина-Котс Н.Н., 1935; Дерягина М.А., 1986).

В пользу существования врожденных инстинктивных механиз­мов онихофагии может свидетельствовать наличие у 8 ближайших родственников обследованных аналогичной привычки. При этом в 4 случаях она исчезла задолго до рождения ребенка, что позволяет ис­ключить возможность развития онихофагии у этих детей за счет про­стого подражания. Еще у 6 родственников обнаружены другие виды ППД. Наследственная отягощенность патологическими привычка­ми отмечена у 10 детей (30,3%).

Среди системных расстройств смежного, психомоторного уров­ня в 8 наблюдениях отмечались тикоидные гиперкинезы, в 3 – заи­кание, в одном – элективный мутизм. У 8 детей имела место двига­тельная расторможенность.

Дизонтогенетические симптомы типа бега по кругу на носочках, застываний, расторможения, симптома Робинзона и рефлексов ораль­ного автоматизма, эхолалии и своеобразных двигательных стереотипий отмечались у 3 детей раннего возраста (у двоих с реактивной деп­рессией и у одного с ранним детским аутизмом). При этом в первых двух случаях отмеченная симптоматика представляла собой психо­генный возврат к врожденным формам реагирования, тогда как в пос­леднем она отражала фиксацию своевременно не заторможенных ме­ханизмов, физиологичных для новорожденного и младенца.

Отмеченная возрастная закономерность психопатологии раннего возраста, которая при экстраполировании на изучаемую проблему под­тверждается предыдущими исследованиями различных клинических моделей (Симеон Т.П., 1929; Ковалев В.В., 1979, 1985; Кириченко Е.И. и Voem., 1986; Башина В.М., 1989; Шевченко Ю.С. и соавт., 1990; Дебе­тский В.В. и соавт., 1990; Козловская Г.В. и соавт., 1991; Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991; Клинков В.Н.,1992), дает основание более подробной дифференциации ППД. Так, по патогенетическим механизмам ППД могут быть подразделены на первично-дизонтогенетические, в основе которых лежит общая или парциальная ретардация или акселерация (в случае мастурбации), приводящая к фиксации ранних онтогенетических моделей либо преждевременному включению незрелых функциональных систем, и вторично-дизонтогенетические (регрессивные).

В основе последних лежит функциональная или органически диссолюция высших уровней возрастного реагирования, что ведет к возврату (временному или стойкому) на предыдущие уровни и, соответственно, к актуализации архаических моделей поведения.

Своевременно не отторможенные, не субординированные, регрессивно оживленные или преждевременно возбужденные функциональные образования, замыкаясь с последующими онтогенетически­ми моделями в сенситивный период становления их, образуют иска­женные, не встречающиеся в нормальном онтогенезе системы, функционирование которых, с одной стороны, недостаточно совершен­но, поскольку отягощено ненужными компонентами, а с другой – является ущербной базой для последующих уровней созревания. Ины­ми словами, не только то, что не сформировалось в сенситивный пе­риод своего развития, само по себе может уже и не дозреть в последу­ющем (Лебединский В.В., 1985), но и то, что своевременно не «от­цвело», не «отзвучало», может оказаться архаизмом, в не меньшей степени затрудняющим оптимальную реализацию онтогенетической программы. И здесь слова гениального поэта: «Блажен — кто смолоду был молод, блажен — кто вовремя созрел» — приобретают характер эволюционно-биологической метафоры.

По клинико-нозологическому же принципу подразделяться дол­жны не сами феномены патологических привычных действий (кото­рые в любом случае сохраняют свое качество продуктивно-дизонтогенетического образования регрессивного или архаического типа), а вся психопатологическая картина в целом. Именно ее структура и ка­чество определяют ведущую роль психогенных, энцефалопатических или наследственно-конституциональных факторов, нарушивших нормальный и своевременный процесс созревания психики и отдель­ных функциональных систем. При этом естественным является тот факт, что чем меньше возраст ребенка, тем легче любая вредность способна нарушить процесс созревания и привести к образованию первично-дизонтогенетических (неврозоподобных) расстройств на основе фиксации свойственных данному возрасту способов адаптации и компенсации, не подавляемых более зрелыми формами реагирования. Оживление же, как следствие диссолюции, архаических моделей поведения в более зрелом возрасте в качестве вторично-дизонтогенетических (невротических или неврозоподобных) феноменов требует более интенсивного психогенного или соматогенного действия, способного нарушить соответствующие этому возрасту адаптивные механизмы мозга и психики. Как правило, это происходит, когда актуальный уровень, подвергшийся диссолюции, функционирует на недостаточно полноценной почве.

Данный эволюционно-биологический подход представляется нам продуктивным не только для понимания клинико-патогенетической сущности ППД и других системных расстройств, но также пси­хосоматических и соматопсихических нарушений. Возвращаясь к факторам почвы, следует сказать, что помимо резидуально-органической церебральной недостаточности реактивность детей данной группы определялась наличием невропатии, от­меченной в 14 наблюдениях (42,4%). У 10 детей (30,3%) имели место клинические проявления повышенной пароксизмальной готовности в форме аффект-респираторных приступов, фебрильных судорог, эпилептиформных реакций.

Из неблагоприятных факторов условий развития и воспитания этих детей, влияние которых могло отразиться на особенностях их нервно-психического реагирования, можно выделить следующие: ис­кусственное вскармливание или раннее прекращение грудного кор­мления – 5 наблюдений (15,2%); отрыв от дома в раннем возрасте в связи с госпитализацией, помещением в детское учреждение – 11 на­блюдений (33,3%); погрешности в уходе и режиме в раннем возрасте (резкое прекращение грудного кормления, лишение соски) – 4 на­блюдения (12,1 %); воспитание в доме ребенка – 3 наблюдения (9,1 %).

Среди психогенных факторов, непосредственно предшествовав­ших развитию онихофагии либо продолжавших действовать после ее возникновения, можно выделить следующие: разлука с матерью – 5 случаев (15,2%); воспитание в условиях эмоциональной депривации – 3 случая (6,1%); конкурентные отношения с членами семьи (сибсом или одним из родителей) – 8 наблюдений (24,2%); эмоциональная или физическая (преимущественно связанная с учебой) перегрузка – соответственно 4 и 15 наблюдений (12,1 и 45,45%); конфликтная ситуа­ция в семье или детском коллективе – 11 случаев (33,3%). В 2-х наблюдениях онихофагия возникла как реакция на прорезывание зубов (6,1%) в 3-х – вслед за развитием сильного диатеза (9,1 %), в 4-х случаях нельзя было исключить механизм подражания привычке одного из членов семьи (12,1%).

Лишь в 2-х случаях (6,1%) онихофагии возникла «без видимых причин» на фоне внешне полного физического и психологического благополучия.

Анализ характерологических особенностей детей данной группы не подтвердил той однозначной оценки, которая дается в литературе (Kanner L. 1955; Stutte Н., 1967; Ajuriaguerra J. de, 1970; Pierce Ch. M., 1980; Rutter M., 1987). В наибольшей степени общепризнанной характеристике соответствовали представители диагностической подгруппы «ППД (б.д.у.)». Четверо из 7-ми детей с онихофагией, являвшейся ведущим расстройством, отличались живостью, гиперактивностью, властностью, авторитарностью, слабым контролем над проявлением собственных чувств. Двое характеризовались сензитивностью и тормозимостью, один мог быть расценен как нормостеник. Пятеро из 9-ти детей в подгруппе «ППД в рамках психогенных забо­леваний» отличались наличием в своей характерологической структуре истероидных черт (у двоих в сочетании с эпилептоидными радикалами), трое обладали тревожно-мнительными особенностями (у одного из них в сочетании с сензитивностью и эмоциональной ла­бильностью), в одном случае имела место акцентуация по сенситив­ному типу.

В подгруппе резидуально-органических состояний двое из 8-ми детей соответствовали «классической» характеристике, двое отлича­лись эмоционально-волевой неустойчивостью (один из них был еще и аффективно возбудимым), двое имели тормозимые черты характе­ра и двое – акцентированные черты эпилептоидного типа.

Ребенок с ранним детским аутизмом и двое больных шизофре­нией отличались шизоидным преморбидом, двое других больных ши­зофренией - чертами аффективной возбудимости. Ребенок с олигоф­ренией характеризовался эмоциональной лабильностью, двое с за­держкой психического развития отличались упрямством. Демонст­ративностью. Импульсивностью и неуравновешенностью. Ребенок с невропатией соответствовал «классической» характеристике детей, грызущих ногти.

Таким образом, и для этой группы более типична корреляция ха­рактерологических особенностей с нозологией состояния, чем с ви­дом ППД.

Для онихофагии, так же как и для других видов ППД, характер­на этапность динамики, которая наиболее отчетливо прослеживает­ся в клинической подгруппе, для которой данное продуктивно-дизонтогенетическое образование является ведущим и сквозным пси­хопатологическим расстройством. Первый этап динамики синдрома характеризуется возникновением специфической поведенческой реакции на различные внешние и внутренние стимулы, нарушающие физический комфорт ребенка и его эмоциональное равновесие.

В грудном возрасте такими стимулами могут быть неприятные ощущения при прорезывании зубов, стоматите, эмоциональный дискомфорт при отлучении от груди, лишении соски, разлуке с матерью. В раннем возрасте грызение ногтей может возникнуть как реакция на помещение в детские ясли, госпитализацию, зуд при диатезе, дефицит внимания со стороны родителей, испуг или наказание. В дошко­льном возрасте поводом для эмоционального напряжения может оказаться рождение сибса, конфликт с ним или с родителями, семей­ке скандалы. В школьном возрасте - это затруднения адаптации к учебной нагрузке, требованиям дисциплины, конфликты с однокласс­никами или учителем, подавление гиперактивности. Результатом этих и других воздействий является «двигательный разряд напряжения» (по A. Homburger, 1926) в форме инстинктивного импульсивного движения либо отвлекающей смещенной активности. Нередки случаи возникновения онихофагии в качестве замены подавленной родите­лями мастурбации или другой привычки, что вызывает у ребенка чув­ство вины или агрессии.

В ряде случаев данная манипуляция возникала по подражанию кому-либо из окружающих и осуществлялась как «пустая», эмоцио­нально-индифферентная условно-рефлекторная активность.

На этапе ситуационной поведенческой реакции, длительность которой колебалась от нескольких дней до нескольких недель и ме­сяцев, ликвидация источника физического или эмоционального дис­комфорта, переключение ребенка на социально приемлемые виды специфической активности (соска, жвачка, сухари, семечки, ореш­ки, леденцы и т.п.) приводили к исчезновению стремления грызть ногти. В противном случае данный поведенческий стереотип фикси­ровался, распространялся на все большее количество ситуаций, при­обретал характер условно патологической, а затем и явно патологи­ческой привычки, что в случае особой интенсивности онихофагии приводило к нарушению роста зубов и воспалительным заболевани­ям ногтевых фаланг.

Это характеризовало второй этап динамики ППД – этап устой­чивого поведенческого автоматизма. Последний приобретал характер относительно автономной системы, не нуждающейся в специальной провокации и подкреплении, поскольку само осуществление при­вычной модели поведения приобретало характер индивидуальной потребности. На этом этапе чаще, чем на предыдущем, онихофагия носила характер «пустой» привычки. Однако в большинстве случаев сохранялся «многозначительный», эмоционально насыщенный характер онихофагии, которая приобретала качество стереотипного специфического ответа на неспецифический стресс, то есть из компенсаторной реакции превращалась в гиперкомпенсаторную активность. Ее фиктивный и архаический характер определялся тем, что удовлетворением потребности в осуществлении привычного поведения заменялось более зрелое и адекватное поведение, направленное на непосредственное удовлетворение многих актуальных для ребенка потребностей, активное преобразование фрустрирующей ситуации, социализация способов психофизической саморегуляции. Иными словами, формирование дифференцированных и соответствующих возрасту моделей адаптивного поведения тормозилось зафиксированным до степени универсальности инфантильным способом отреагирования эмоционального напряжения или дефицита положительных эмо­ций.

При этом в отличие от яктации и сосания пальца онихофагия осуществлялась вне связи со сном, в период бодрствования, что дает основание связывать ее первичный компенсаторный смысл не с врож­денными потребностями в поддержании биологических ритмов, а с социальными потребностями, лежащими в основе коммуникативной деятельности. Например, в раннем возрасте у детей с минимальной мозговой дисфункцией двигательные стереотипии оживлялись в си­туациях препятствия осуществлению их гиперактивного поведения (ожидание обеда в детском саду, усаживание за стол для фронталь­ных занятий в группе) и прекращались по мере привлечения к совместной деятельности со взрослым (воспитателем). У невротиков, наоборот, волнение, возникающее при обращении к ним взрослого значимого лица, провоцировало появление смещенной активности в форме онихофагии.

Специфическое поведение в форме онихофагии возникало в раз­ных ситуациях, провоцирующих то или иное эмоциональное состоя­ние. Как наиболее характерные выделены 12 типов таких ситуаций. Их общее количество, приходящееся на 33 пациента данной группы, равнялось 64. Разница в цифрах объясняется тем, что у одного и того же ребенка онихофагия могла провоцироваться разными ситуация­ми, например, как ситуацией, вызывающей скуку, так и ситуацией, вызывающей тревогу или глубокую заинтересованность. В связи с этим число 64 было взято за 100%.

С равной частотой (по 12,1%) онихофагия возникала в ситуаци­ях, вызывающих гнев, страх и тревогу. В 17,2% случаев кусание ног­тей вызывалось ситуацией, провоцирующей эмоциональное напря­жение, в 10,9% – вызывающей утомление. В 7,8% данная привычка сопровождала ситуацию скуки, растерянности или наличия непри­ятных ощущений, боли.

Состояние заинтересованности чем-либо (просмотр телепередачи, «пожирание» увлекательной книги) включало манипуляции с ногтями в 6,25% случаев, а на ситуации задумчивости или радости приходилось по 4,7%. Грусть, тоска сопровождались онихофагией в 3,1% случаев. В 4,7% ППД отмечались постоянно, вне зависимости от ситуации.

Клиническая предпочтительность связи между онихофагией и ситуацией, канализирующей данную привычку, наиболее заметна при сравнении подгрупп «психогении» и «резидуально-органическая па­тология». У больных первой подгруппы ППД чаще всего отражали со­стояние страха, тревоги (возникающих, в частности, при разлуке с ро­дителями), тогда как у детей второй подгруппы они сопровождали, прежде всего, переживания гнева, подавленной агрессии. Общими для лих являлись ситуации, вызывающие эмоциональное напряжение.

Для остальных клинических подгрупп характерна большая уни­версальность данной поведенческой модели в различных провоци­рующих обстоятельствах.

Сохранение во многих случаях адаптивного характера онихофа­гии на втором этапе динамики привычки проявлялось результирую­щим эффектом данной поведенческой модели.

Так, в 32,7% случаев грызение ногтей или предметов служило спо­собом отреагирования, разрядки эмоционального или умственного напряжения. При этом отмеченный эффект максимально представ­лен во всех клинических подгруппах. В 27,3% случаев данная мани­пуляция обеспечивала успокоение или облегчение неприятных ощу­щений, боли. Этот эффект чаще использовался детьми с психоген­ными, резидуально-органическими расстройствами, а также с онихофагией из подгруппы «ППД (б.д.у.)». Для этих же подгрупп харак­терно использование привычного грызения в качестве психотехни­ческого приема эмоциональной самостимуляции –10,9% случаев. В 9,1% случаев онихофагия служила непосредственным источником удовольствия. Чаще других это было свойственно детям с задержкой психического развития и олигофренией. С равной частотой (5,4%) результирующим эффектом данной привычки являлись: концентра­ция внимания, отгорожение активного сознания от сверхсильных и мешающих впечатлений, сужение его на визуализированных пред­ставлениях. Лишь в 3,6% случаев онихофагия облегчала засыпание ребенка.

Длительность второго этапа динамики синдрома, характеризо­вавшегося непрерывным или рецидивирующим существованием, была значительно большей, чем мастурбация. Критическое отноше­ние ребенка к своим действиям, стремление избавиться от привычки появлялось, как правило, лишь к подростковому возрасту. Это, веро­ятно, связано со значительно более терпимым отношением родите­ли окружающих к грызению ногтей, чем к мастурбации и другим привычным действиям.

Девочки начинали тяготиться своей привычкой раньше, поскольку косметический дефект воспринимался ими более болезненно, чем мальчиками. Критика последних была неглубокой и, как правило, формальной, несмотря на выраженность потребности в совершении стереотипных манипуляций, что приближало продуктивно-дизонтогенетический феномен к неодолимым эго-синтонным влечениям. У девочек на этапе личностных реакций онихофагия приобретала бо­лее или менее выраженные обсессивные черты. У одного больного шизофренией упорное «пустое» грызение ногтей напоминало кататоническую стереотипию.

Тем не менее, во всех случаях, когда онихофагия не редуцировала на предыдущих этапах и не заменилась другой патологической ак­тивностью (обычно трихотилломанией), она сохраняла качества при­вычки и не трансформировалась в иной психопатологический фено­мен.

Из шести детей, обследованных катамнестически в среднем и старшем школьном возрасте, отсутствие онихофагии отмечено у 4-х. К моменту последнего обследования она оставалась у одного больно­го шизофренией и у одного ребенка с онихофагией в качестве веду­щего системного расстройства поведения.

Отдаленный катамнез онихофагии представляется лучшим, по сравнению с ближайшим. ППД, начавшиеся в первом классе шко­лы, могли редуцировать в девятом даже без лечения. В то же время личностная динамика пациентов определялась закономерностями ос­новного патологического процесса и его течением.

Дата добавления: 2015-07-14