Контроль исходного уровня знаний. 1. Какой из перечисленных ниже признаков наиболее характерен для пиелонефрита?

1.КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА?

1) Гиперкалиемия

2) Гипокалиемия

3) Лейкоцитурия

4) Гиперхолестеринемия

5) Массивная протеинурия

2.С КАКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ НУЖНО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ?

1) Спастический колит

2) Аднексит

3) Гипертоническая болезнь

4) Подагра

5) Простатит

3.КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ НАЗНАЧАЮТСЯ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ?

1) Спазмолитики

2) Нитрофураны

3) Антибиотики

4) Мочегонные травы

5) Спазмолитики, нитрофураны, антибиотики, мочегонные травы

4.ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ: РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ:

1) Спазм мочеточника вследствии воспаления

2) Стриктура мочеточника

3) Обструкция кровяными сгустками

4) Обструкция камнем

5) Аномалии развития мочевых путей

6.КАКОЕ УСЛОВИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СОБЛЮДЕНО ПРИ ЛЕЧЕНИИ СУЛЬФАНИЛАМИДАМИ ВО ИЗБЕЖАНИЕ ТАК НАЗЫВАЕМОЙ "СУЛЬФАНИЛАМИДНОЙ ПОЧКИ" И ДР. ОСЛОЖНЕНИЙ?

1) Обильное кислое питье

2) Сочетание их с витаминами группы В

3) Обильное щелочное питье

4) Питьевой режим не влияет

5) Минеральная вода

7.КАКОЙ ИЗ УКАЗАННЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА?

1) "+" синдром Ходсона

2) Деформация Ч Л С

3) Спазм или атония мочеточников

4) Изменение контуров

5) Наличие кист

8.НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПИЕЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Образование камней

2) Пионефроз

3) Паранефрит

4) Гидронефроз

5) Нефросклероз

9.КАКОЙ ИЗ УКАЗАННЫХ ФАКТОРОВ ЧАЩЕ ВСЕГО СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ ВОСХОДЯЩЕГО пиелонефрита?

1) Цистит

2) Рефлюксы

3) М К Б

4) Интеркуррентные инфекции

5) Гломерулонефрит

10.УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ:

1) уросульфан

2) ампициллин

3) 5-НОК

4) цефтриаксон

5) фурагин

Основные понятия и положения темы

Пиелонефрит (ПН) одно из самых частых заболеваний человека. По данным ВОЗ оно стоит на втором месте после катара дыхательных путей, и, кроме того, является наиболее частой формой Хронической Болезни Почек (ХБП). ПН - представляет собой неспецифический воспалительный процесс в почечной паренхиме (преимущественно в интерстиции) с вовлечением чашечно-лоханочной системы. Учащение данного заболевания в последние годы связано не только с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микрофлоры. Соотношение больных мужчин и женщин составляет 1:2. По собственным наблюдениям пик заболеваемости у женщин приходится на средний и молодой возраст, что связано с нарушениями уродинамики в период менструации и родов, у мужчин - на пожилой и старческий возраст, когда уродинамика страдает вследствие мочекаменной болезни или растущей аденомы простаты. Воспалительные заболевания нижних мочевых путей и гениталий, в также часто их вызывающая Гр/-/ флора являются наиболее частой причиной ПН.

Клинические проявления ПН отличаются полиморфизмом.

Клиника хронического пиелонефрита:

1. Болевой синдром в поясничной области, характеризующийся тупыми, как правило, односторонними болами, с иррадиацией в низ живота, в пах.

2. Синдром дизурических расстройств, связанный с воспалением мочевыводящих путей (пиелит, цистит, уретрит)

3. Отечный синдром, преимущественно отеки на лице, под глазами, провоцирующиеся приемом соленого, большого количества жидкости.

4. Гипертензионный синдром с преимущественной диастолической гипертензией, связанной с обострением ПН

5. Интоксикационно-воспалительный синдром – повышение температуры, ознобы, потливость, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита

6. Мочевой синдром- изменеие цвета мочи- мутная, с запахом, с хлопьями

При длительном течении ПН возможно развитие вторично-сморщенной почки, сопровождающееся клиникой хронической почечной недостаточности.

Чаще по данным других авторов и по собственному наблюдению являются болевой синдром, отеки, дизурические расстройства, субфебрилитет, слабость, гипертензионный синдром и выявляемый при лабораторном исследовании мочевой синдром, представленный как правило лейкоцитурией, бактериурией и умеренной (до 1г/л) протеинурией.

Диагностика:

1.Изменение мочи: стабильная лейкоцитурия, умеренные протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (преобладание лейкоцитов в пробе Нечипоренко).

2.Снижение способности почек к подкислению мочи (щелочное значение рН мочи).

3.Снижение концентрационной способности почек: гипоизостенурия, полиурия.

4.Бактериурия: бактериальное число при посеве мочи может быть более 100 тыс. в 1 мл.

5.Рентгенологические признаки; деформация чашечек и лоханок, сужение шеек, расширение бокалов, неравномерное уменьшение величины обеих почек, неровность их контуров (при сморщивании почек), замедленное, неравномерное выделение контраста.

6. УЗИ - признаки ПН: изменение размеров и контуров почек, деформация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) на стороне поражения: расширение чашечек, лоханки, появление кист, уменьшение паренхиматозного слоя почки

7. Радиоизотопная ренография: графически регистрируется различные нарушения экскреторной функции почек, т.н. паренхиматозный тип кривой. 8.Нефробиопсия: имеются характерные для ПН изменения интерстициальной ткани.

Принято считать, что лейкоцитурия является одним из основных признаков ПН. Оценку лейкоцитурии целесообразно проводить по пробе Нечипоренко. Так, по различным авторам, при помощи данной пробы лейкоцитурия выявляется у 75% больных ПН, а гематурия у 65% больных ГН. Вместе с тем возможно гломерулярное происхождение лейкоцитов, поэтому имеет смысл исследование лейкоцитарной формулы мочевого осадка: для больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) характерно преобладание лифоцитов и моноцитов, при ПН чаще определяются нейтрофилы.

Ранее придавалось большое значение определению клеток Штейнгеймера-Мальбина или так называемых "активных" лейкоцитов. Однако последние годы многие авторы указывают на низкую достоверность и специфичность данного теста. Точно так же ушел в небытие широко применяемый ранее преднизолоновый тест (нарастание лейкоцитурии после внутримышечного введения преднизолона

Диагностическое значение имеет бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более 10⁵ микробных тел. Среди возбудителей ведущее место занимает грамотрицательная флора, чаще всего кишечная, протейная и синегнойная палочка. Однако при хронических заболеваниях не следует ожидать высокой степени бактериурии, так как воспалительный процесс может длительное время поддерживать L- формы бактерий и протопласты.

Нарушение концентрационной функции почек, выявляемые пробой Зимницкого при пиелонефрите не отражает ранних субклинических форм и латентной стадии почечной недостаточности.

Наиболее информативным методом диагностики ПН наряду с клиникой является внутривенная или экскреторная урография (проводится только в случае нормальных показателей креатинина и мочевины при стабилизацииАД).

Последние годы принято считать, что количественную оценку функционального состояния почек можно успешно проводить с помощью радиоизотопных методов. К числу их достоинств следует отнести простоту выполнения, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку. Между тем, в настоящее время взгляду на диагностическую информативность радиоизотопных методов стали подвергаться серьезному пересмотру. При пиелонефрите интерпретация ренограмм оказалась затруднительной в 72% случаев.

Следовательно, в диагностике пиелонефрита имеет значение комплексная оценка лабораторных и инструментальных методов исследования.

Большое значение в развитии пиелонефрита, помимо уже указанных причин, имеют ослабление иммунозащитных сил организма, функциональные расстройства уродинамики, аномалии мочевой системы, чаще нефроптоз.

Дифференциальная диагностика: проводится с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, атеросклеротическим нефросклерозом, гипертонической болезнью, урологическими заболеваниями (врожденной гипоплазией, туберкулезом, травмой почек и др.). Наиболее большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью: при ПН гипертензия носит волнообразный характер, не устраняется назначением только гипотензивных препаратов (необходимо параллельное применение и антибактериальных средств).

Лечение: индивидуальное лечение больного ПН включает ряд принципов: устранение причины, способствующей возникновению воспалительного процесса и его прогрессирования; установление стадии заболевания; идентификация возбудителя заболевания; определение функционального состояния, почек и мочевыводящих путей; определение эффективности предшествующего лечения.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности и устойчивости микроорганизмов (по бактериальному посеву мочи): антибиотики (цефалоспорины, гентамицин, ампициллин, эритромицин, норфлоксацин); (с учетом уровня клубочковой фильтрации, Рн мочи); нитрофурановые препараты.

После выписки антибактериальное средство назначается на 1-2 месяца (контроль осуществляется по исчезновению лейкицитурии, бактериурии).

Фитотерапия: толокно, цветы василька, корень солодки, ягоды можжевельника, хвощ, пырей, корень петрушки, почки березы, трилистник водный, корень девясил.

Однако, несмотря на успехи в диагностике и лечении, хронический пиелонефрит продолжает оставаться наиболее распространенным заболеванием почек, часто осложняющимся артериальной гипертензией и почечной недостаточностью (в структуре причин - на третьем месте после ХГН и диабетической нефропатии)

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных с хроническим пиелонефритом;

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия

- решение ситуационных задач по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. этиология и патогенез ПН

2. классификация ХБП, тубулоинстерстициальных болезней. ВОЗ, 1995 г. Лопаткина-Родомана

3. эпидемиология ПН,

4. клиника ПН

5. методы диагностики ПН

6. принципы лечения воспалительных заболеваний мочевых путей

7. антибактериальная терапия ПН

8. нефропротективная терапия ПН (средства улучшающие микроциркуляцию, ингибиторы АПФ, лазеротерапия, санаторно-курортное лечение).

Дата добавления: 2015-07-14