Фармакодинамика нитратов

↓ Потребности в кислороде миокарда	↑ Доставки кислорода к миокарду
Расширение вен (в основном) большого круга кровообращения → ↓ ВД (преднагрузка) → ↓ РС → ↓ Qо2	Расширение артерий большого круга кровообращения → ↓ АД (постнагрузка) → ↓ РС → ↓ Qо2	↓ Пред- и постнагрузки → ↓ Экстраваскулярной компрессии → расширение крупных коронарных сосудов	↓ Центральные звенья коронаросуживающих рефлексов → Расширение крупных коронарных артерий → ↑ коллатерального коронарного кровообращения (ККК)
Применение:
при всех формах стенокардии.

Побочные эффекты

Головная боль	– следствие расширения церебральных сосудов и растяжения окружающих тканей. В первые дни приема нитрата. Позже к этому эффекту развивается толерантность.
Головокружение	– следствие гипотензии более, чем на 10-15 мм рт. ст. от исходного уровня. При в/в введении развивается у 18% больных и зависит от скорости инфузии.
Ортостатический коллапс	– головокружение с обмороком. Не применять стоя сублингвально (таб., аэроз.). Высокий риск при приеме с алкоголем, диуретиками, при высокой температуре воздуха.
Брадикардия	– результат активации n.Vagus. При в/в введении у 4% больных. При ОИМ нитроглицерин противопоказан!, т.к. вызывает ↓ АД и ↓ ЧСС.
Тахикардия	– результат рефлекторного ↑ СНС (нитраты в неодинаковой степени) более, чем на 10-12уд/мин по сравнению с исходом. При в/в введении у 1% больных.
Метгемоглобинемия	– редко, при частом и длительном приеме пролонгированных нитратов и при в/в введении в высоких дозах и длительной инфузии.
Обострение глаукомы	– результат расширения сосудов глаза.
Взрывоопасность	– результат испарения спирта из нитроглицерина.
Местное жжение	– результат местного раздражающего действия: жжение под языком при рассасывании таблеток нитроглицерина.
Онемение слизистой оболочки рта	– результат местного раздражающего действия на слизистую оболочки рта (аэрозоли).
Контактный дерматит	– результат местного раздражающего действия на кожу (ТТС, мази).
Замедление скорости реакции	– результат действия на ЦНС (учитывать при вождении автомобиля).
Синдром отмены	– после курсового лечения и внезапного прекращения введения нитроглицерина (↑ РААС: ↑ ОПС, ↑ ЧСС, ↑ АД).
Толерантность	– результат истощения S-Н групп цистеина, ↓ активности ГЦ, цГМФ, и NO в тканях (нитраты в течение 2-х месяцев вызывают снижение эффекта у 66,6% больных и укорочение действия у 100% больных. Чаще развивается при приеме пролонгированных форм, в т.ч. мазей, пластырей и ТТС. Чем больше доза, тем больше вероятность развития толерантности.

Профилактика толерантности

Помощь при развитии толерантности

- Прерывистый прием (через 10 – 12 час): перед физической нагрузкой (тринитролонг, нитросорбит), не применять ночью. - Ассиметричное назначение (интервальная терапия): утром и вечером, утром и днем, утром или вечером при дневных или ночных приступах. - Чередовать (но не комбинировать) нитраты с ЛВ другого механизма действия: АПФ-блок., Са^++-блок., β-блок., ментолом. - Использовать ЛВ, действующие не менее 4-12 час, т.к. чем чаще приемы, тем быстрее толерантность и чем больше доза, тем быстрее толерантность.

- Увеличение дозы дает временный эффект. - Отменить нитрат на 3 – 5 дней. - Назначить донаторы S-Н групп: ацетилцистеин, метионин, каптоприл, периндоприл (потенцируют действие нитратов), гидралазин (подавляет метаболизм ЭРФ).

Блокаторы Са⁺⁺-каналов

Эффекты	Верапамил	Нифедипин
Коронарный кровоток АД ЧСС А-В проводимость Qо2	↑ ↓ ↓ ↓ ↓	↑↑ ↓↓ ↑ - ↑

Верапамил ↓ ↓ вход Са^++ → ↑ тропонин-тропомиозиновое торможение → ↓ взаимодействие актина с миозином → ↓ сокращение → ↓ Qо2

Верапамил ↓ ↓ взаимодействие Са^++ с кальмодулином → ↓ киназа легких цепей миозина → ↓ тонус мелких коронарных артерий → ↑ доставка О2

Применение: вазоспастическая и реже стенокардия напряжения

Осложнения: «Синдром обкрадывания», ↓ силы и ЧСС, ↓ А-В проводимость, ↓ САД.

Верапамил – обладает кумулирующим антиангинальным действием (эффект развивается постепенно в течение 3 мес.). Толерантность не развивается. ↓ АД, ↓ преднагрузку на миокард, ↓ ЧСС, ↓ Qо₂ особенно в ишемизированной зоне, ↓ КДДЛЖ. Коронародилататор (в 2 раза слабее нитроглицерина). Не вызывает синдром отмены. Опасен при в/в введении и вместе с β-блокаторами (А-В блокады, СН) при аритмиях.

Дата добавления: 2015-07-14