О С Т Р Ы Й Х О Л Е Ц И С Т И Т

Острый холецистит – это острое неспецифическое воспаление желчного пузыря.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Неизменным элементом в этиологии холецистита являются предрасполагающие факторы, к которым следует отнести и врожденные и анатомо-функциональные.

Среди в р о ж д е н н ы х факторов играют роль различные аномалии, затрудняющие выделение желчи в 12-перстную кишку. Они могут быть функционального (вялый пузырь, парез или спазм сфинктера Одди) или анатомического характера. В их основе лежит отрицательное влияние застоя желчи и возможности забрасывания (рефлюкса) дуоденального содержимого в желчные протоки и в желчный пузырь. Роль весомого предрасполагающего факторов несомненно играет переедание, прием большого количества жирной мясной пищи, спиртных напитков, а отсюда - повышенное питание и ожирение.

Нарушению функции желчного пузыря и желчных протоков способствует малоподвижный образ жизни. Аналогичный эффект вызывает беременность, во время которой у женщин развивается так называемая гипотоническая дискинезия желчных путей.

Основными п р и о б р е т е н н ы м и предрасполагающими факторами развития острого холецистита являются нарушение пассажа желчи; инфекция и камни.

Из прочих факторов существенное значение имеют сенсибилизация организма и другие заболевания органов пищеварительного тракта.

Н а р у ш е н и е п а с с а ж а ж е л ч и, связанное с функциональными или органическими изменениями, играет одну из ведущих ролей в возникновении холецистита. Патология желчевыделительной функции, скопление желчи в протоках и повышение давления в них влекут за собой изменения в слизистой оболочке и создают условия для развития инфекции, попадающей гематогенно, лимфогенно и из 12-перстной кишки.

И н ф е к ц и я - это второй важный фактор в этиологии холецистита. Так, В.А.Королев и Д.Л.Пиковский (1990) пишут, что у 33% больных острым холециститом желчь оказалась стерильной. В остальных случаях высеваются кишечная палочка, стафилококк и энтерококк, реже – анаэробная флора.

Наиболее реальным путем инфицирования желчных путей является - энтерогенный (вследствие дуодено-билиарного рефлюкса). Установлено, что даже очень вирулентная микрофлора без нарушений пассажа желчи не вызывает воспалительного процесса в желчном пузыре.

Способствуют инфицированию желчных путей и нарушению их функции такие болезни, как гепатит, язвенная болезнь, гастрит, дуоденит, колит, панкреатит, хронический аппендицит и др.

К этиологическим факторам следует также отнести и с е н с и б и- л и з а ц и ю организма.

Большую роль в этиологии и патогенезе холецистита играют
к а м н и желчного пузыря, так известно, что у 9 больных из 10 при остром холецистите выявляются камни желчного пузыря. В происхождении камней ведущую роль играют застой желчи и инфекция, кроме этого нарушение обменных процессов (прежде всего холестиринового).

В патогенезе острого холецистита имеет значение р е ф л ю к с панкреатического сока в протоки и желчный пузырь. Это дало основание Т.В.Шаак (1957) выделить такие холециститы в отдельную группу ф е р м е н т а т и в н ы х холециститов. Попадание панкреатического сока в желчный пузырь вызывает воспаление и порозность его стенки, пропотевание желчи в полость брюшины и развитие тяжелых желчных перитонитов, часто заканчивающихся неблагоприятными исходами.

Следует отметить, что в последние годы в патогенезе острого холецистита большое значение придается н а р у ш е н и ю п р о х о д и- м о с т и п у з ы р н о г о п р о т о к а, в связи с чем возникает особая форма заболевания - острый обтурационный холецистит, при котором, по данным Б.А.Королева и Д.Л.Пиковского, у 96% больных бывают флегмонозные и гангренозные изменения стенки желчного пузыря.

Следует учитывать что существенное влияние на течение и развитие острого холецистита оказывают анатомические и функциональные изменения других органов и, прежде всего, печени и поджелудочной железы.

К л а с с и ф и к а ц и я о с т р о г о х о л е ц и с т и т а. Острый холецистит бывает: к а м е н н ы й и б е с к а м е нн ы й. Каждый из них может быть: к а т а р а л ь н ы й, ф л е г м о н о з н ы й,
г а н г р е н о з н ы й (с перфорацией и без нее) и о с л о ж н е н н ы й. К осложнениям относят: перитонит, инфильтрат, абсцесс, гепатит, холангит, желтуха, панкреатит, печеночно-почечная недостаточность, сепсис и другие.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я. При всех формах острого холецистита имеются признаки увеличения размеров и напряжения желчного пузыря. Исключение составляют лишь редко встречающиеся склерозированные (ригидные, небольших размеров), а также гангренозные холециститы, сопро­вождающиеся пропотеванием желчи и экссудата в брюшную полость.

При к а т а р а л ь н о м холецистите желчный пузырь, как правило, напряжен незначительно, стенка его гиперемирована, несколько утолщена. В просвете имеется мутноватая желчь, а при наличии обструкции пузырного протока - мутный экссудат с примесью слизи. Слизистая пузыря гиперемирована и отечна.

Ф л е г м о н о з н ы й холецистит. При данной форме воспаления желчный пузырь увеличен и напряжен, часто прикрыт припаявшимся сальником. Стенка пузыря утолщена, гиперемирована, местами, при наличии гнойного расплавления тканей, приобретает желто-зеленоватый цвет, покрыта фибрином. Тотальное поражение желчного пузыря сопровождается распространением воспаления на ткани печени. При этом и границы органов сглаживаются или исчезают в воспалительном инфильтрате, который может распространятся на ворота печени и печеночно-дуоденальную связку. В просвете пузыря - мутный гнойный выпот, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, местами с изъязвлениями. Гистологическое исследование показывает выраженные признаки неспецифического воспаления и деструкции тканей.

Г а н г р е н о з н ы й холецистит. Характеризуется наличием частичного или тотального омертвления стенки желчного пузыря. Следует помнить что, гангрена начинается со слизистой желчного пузыря. Нередко гангрена пузыря развивается при ферментативных холециститах (обусловлено попаданием панкреатического сока в желчевыводящие протоки и желчный рузырь). Гангрена наступает также при сдавлении, окклюзии или тромбозе пузырной артерии, а также при выраженной сенсибилизации организма. Патологоанатомические изменения имеют свою особенность в зависимости от того, явился ли гангренозный холецистит следствием флегмонозного процесса, дополнившегося тромбозом пузырной артерии, или в генезе заболевания в первые же стадии включился элемент полного или частичного нарушения кровоснабжения желчного пузыря (первично гангренозная форма). В первом варианте к патологоанатомическим изменениям, свойственным флегмонозному холециститу, присоединяются признаки некроза, во втором - желчный пузырь омертвевает в ранние сроки, представляется дряблым, черно-зеленым, иногда расползающимся при взятии его инструментами. Неизбежным следствием ферментативных холециститов является обширное омертвление слизистой оболочки, пропотевание желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита.

Гангренозные холециститы с перфорацией стенки пузыря встречаются относительно редко. Патологоанатомические находки в таких случаях дополняются наличием прободного отверстия, из которого может выделиться в брюшную полость содержимое желчного пузыря вместе с камнями. Иногда место перфорации прикрывается прилежащим органом, что в некоторых клинических наблюдениях приводит к образованию перивезикального абсцесса или, в благоприятном варианте, соустья между полыми органами (холецисто-дуодено или холецисто-колофистула).

Неотъемлемой частью патологоанатомических изменений при острых холециститах являются к а м н и. Различают камни метаболического, воспалительного и смешанного происхождения. К метаболическим относят холестериновые и пигментные камни. Холестириновые камни светлые, очень легкие (не тонут в воде), как правило, одиночные и округлые, могут достигать больших размеров. Пигментные камни состоят из желчного пигмента и извести. Они очень темные почти черные, мелкие и множественные, раздавливаются пальцами, имеют различную, чаще фестончатую форму.

Камни, образующиеся в результате воспаления, состоят из холестерина, пигмента и извести. Они бывают разных размеров, одиночными и множественными, преимущественно светлых тонов.

Смешанные камни встречаются чаще всего, вначале образуются как метаболические, а при присоединении воспаления увеличиваются за счет отложения солей извести. Очень редко встречаются белые, плотные и тяжелые известковые камни.

Следует отметить, что не всегда наличие камней в желчном пузыре является признаком холецистита. Так, отмечено, что бессимптомное камненосительство у лиц 18-летнего возраста выявляется в
5 % наблюдений, в к 60 годам – в 20%. Тем не менее, первый же приступ болей в правом подреберье, обусловленный острым холециститом при наличии камней в желчном пузыре должен ориентировать хирурга и больного на оперативный метод лечения.

О с л о ж н е н и я м и о с т р о г о х о л е ц и ст и т а являются: перитонит (местный, и распространенный), инфильтрат, абсцесс, гепатит, холангит, желтуху, панкреатит и печеночно-почечную недостаточность, сепсис.

П е р и т о н и т неизменно сопровождается скоплением в брюшной полости выпота (экссудата), который при холециститах нередко бывает с примесью желчи и протекает очень тяжело (желчный перитонит).

Желчный перитонит может быть пропотным (без перфорации) и прободным (вследствие перфорации). Клиническими его признаками являются:

1) протекает с минимальными болевыми ощущениями в следствии блокады нервных рецепторов желчью;

2) в динамике процесс начинается с правого подреберья, а затем распространяется вниз и по другим областям брюшной полости;

3) не склонен к отграничениям вследствие лизиса фибриновых спаек ферментами желчи;

4) нередко наблюдается иктеричность кожи и склер вследствие резорбции желчи из брюшной полости;

5) иногда протекает в форме желчных затеков после операций на желчевыводящих путях.

При переходе воспалительного процесса на прилежащие органы и резкой продуктив­ной реакции тканей формируется воспалительный перивезикальный (околопузырный) и н ф и л ь т р а т, в который могут вовлекаться прилежащая ткань печени, сальник, печеночно-дуоденальная связка, 12-перстная кишка и поперечно-ободочная кишка. С формированием воспалительного инфильтрата, представляющего собой конгломерат органов и тканей с почти неразличимой границей, нарастание воспалительного процесса и интоксикации приостанавливается. По срокам выделяют рыхлый (до 5 суток с момента заболевания) и плотный (более 5 суток) инфильтраты. Инфильтрат может бесследно рассосаться, оставить после себя мощные сращения или абсцедировать. В последнем случае развивается новое осложнение -
п о д п е ч е н о ч н ы й а б с ц е с с. Иногда наблюдается другая локализация абсцессов поддиафрагмальная, межкишечная и печеночная.

Острый флегмонозный холецистит при нарушении эвакуации содержимого в общий желчный проток может осложниться э м п и е м о й желчного пузыря. В таких случаях стенка желчного пузыря резко утолщается до 1-1,5 см, пузырь значительно увеличивается в размерах. В просвете желчного пузыря имеется белый или желтоватый гной, иногда с примесью желчи.

Нередкими осложнениями являются х о л а н г и т и г е п а т и т. Эти осложнения сопровождаются повышением температуры, увеличением печени и нарушением ее функций. Для холангита характерны следующие клинические признаки - интенсивные боли в правом подреберье, высокая температура с ознобами, наличие желтухи (триада Шарко). В тяжелых случаях присоединяются гипотония и токсическая энцефалопатия (пентада Рейнолдса). Тяжелые формы острого холецистита, особенно сопровождающиеся гепатитом, холангитом и перитонитом, вызывает воспалительные, дегенеративные и дистрофические изменения в печеночной и почечной паренхиме, что может привести к печеночно-почечной недостаточности и сепсису.

Острый холецистит и другая патология желчного пузыря и желчных протоков являются одной из причин возникновения острого п а н к р е а т и т а (вследствие топографо-анатомических и гуморальных связей – теория «общего канала»). Многие авторы считают, что поджелу­дочная железа вовлекается в процесс у 17,7- 50% больных острым холециститом.

К л и н и к а о с т р о г о х о л е ц и с т и т а. Существенным предрасполагающим и провоцирующим клинику острого холецистита фактором является избыточная полнота и тучность пациентов. Заболевание, как правило, начинается после нарушения режима питания, приема большого количества жирной, мясной и грубой пищи, особенно в сопровождении спиртных напитков.

Первым проявлением острого холецистита является внезапная нарастающая постоянная б о л ь в правом подреберье и в эпигастрии с иррадиацией в правые надключичную область, лопатку, плечо и в поясницу. Иногда боли иррадиируют в область сердца и могут симулировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда - явление, впервые отмеченное С.П.Боткиным и названное холецистокардиальным синдромом.

Иногда острому холециститу предшедствует дискинезия желчевыводящих путей, также проявляющаяся болевым синдромом. Однако, при дискинезиях желчевыводящих путей боли носят схваткообразный характер, периодические, воспалительной реакции организма (лейкоцитоза, тахикардии, повышения температуры, местного перитонита и признаков окклюзии желчного пузыря) нет. Напротив, при остром холецистите боли постоянные, имеются признаки воспаления (повышение температуры, тахикардия, обезвоживание, перитониальные явления).

Если острый холецистит вызван обтурацией пузырного протока камнем, склонным к перемещению, боли бывают очень сильными, нередко приступообразными. Особенно сильные боли отмечены при миграции камня по общему желчному протоку, что объясняется не только повреждением слизистой оболочки камнем, спазмом шейки пузыря или сфинктера Одди, но и резким повышением гидростати­ческого давления в протоках.

Частым симптомом острого холецистита является многократная, не приносящая облегчения р в о т а содержимым желудка, а затем с примесью желчи. Этот симптом, по данным литературы, отмечен у 50-70% больных. Иногда присоединяется вздутие живота, задержка стула и газов, повышение температуры до 38-39 гр. С.

Если мигрирующий по желчным протокам камень не проходит в 12-перстную кишку и создаются препятствия для оттока желчи, присоединяются симптомы м е х а н и ч е с к о й ж е л т у х и: зуд кожных покровов, иктеричность склер, темная моча, светлый, а затем и обесцвеченный кал. Причиной желтухи при остром холецистите может быть также воспалительный перивезикальный инфильтрат, сдавливающий желчевыводящие пути. Следует отметить, что механическая желтухи при остром холецистите встречается у 5-40% больных. (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990).

Течение острого холецистита многообразно и зависит от ряда причин, среди которых наиболее важное значение имеют степень нарушения пассажа желчи по пузырному протоку и холедоху, вирулентность инфекции, сенсибилизация организма, наличие или отсутствие панкреато-пузырного рефлюкса (забрасывания панкреатического сока) и т.д.

Для деструктивных (флегмонозных и гангренозных) холециститов характерна наиболее тяжелая клиническая картина с нарастанием интоксикации, учащением пульса, выраженными воспалительными изменениями в крови (увеличением СОЭ, нарастанием лейкоцитов с резким нейтрофильным сдвигом влево).

При сочетании с а х а р н о г о д и а б е т а и острого холецистита отмечено возрастание числа деструктивных форм. Не вызывает сомнения факт наличия синдрома взаимного отягощения, что требует во многих случаях активной хирургической тактики.

При другой сочетанной патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь миоркарда, бронхо-легочная патология, поливалентная аллергия и др.) следует учитывать риск возможной декомпенсации жизненноважных органов и систем.

Д и а г н о с т и к а острого холецистита начинается с изучения характера жалоб у больного (на боли в правом подреберье, многократную рвоту и пр.).

При сборе анамнеза необходимо предусматривать выяснения причин приступа, почасовой динамики заболевания, вплоть до обращения больного в стационар. Особое значение следует уделить детализации прежде перенесенных приступов холецистита, особенностям их течения, длительности болей, наличие ранее выявленнного калькулеза желчного пузыря и т.д.

При объективном исследовании обращают внимание на внешний вид, положение в постели, активность и общее состояние больного. Визуально можно отметить иктеричность слизистых и кожи
(30-40%). Нередко иктеричности предшествует зуд кожных покровов, на что указывают следы расчесов, чаще на туловище и конечностях.

Частота пульса зависит от степени выраженности воспалительных явлений. Сухой язык и тусклые высохшие губы с коричневыми корочками у основания указывает на обезвоживание и выраженную интоксикацию, что часто свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины.

Пальпацию живота выполняют осторожно. При этом определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правом подреберье (максимально в точке желчного пузыря). Ценность поверхностной пальпации снижается при выраженном напряжении мышц и избыточной подкожной клетчатке брюшной стенки. При слабой болезненности и отсутствии напряжения мышц можно определить увеличенный болезненный желчный пузырь, воспалительный инфильтрат или край увеличенной болезненной печени.

К специальным приемам исследования при остром холецистите относят выявление ряда симптомов среди которых важнейшими являются симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и Щеткина-Блюмберга.

Симптом Мерфи - кисть левой руки укладывают на правую реберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте про­екции желчного пузыря (углом между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку. При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря вниз к руке хирурга.

Симптом Кера - появление болезненности в правом подреберье во время вдоха.

Симптом Ортнера - легкое постукивание ребром кисти по правой реберной дуге сопровождается болезненностью.

Симптом Мюсси - Георгиевского - болезненность при надавливании кончиком пальца между ножками правой кивательной мышцы (над ключицей).

Симптом Щеткина - Блюмберга - указывает на раздра­жение брюшины воспалительным экссудатом (т.е. на перитонит).

Большое значение в диагностике острого холецистита имеет
л а б о р а т о р н о е исследование: общий анализ крови и мочи, включая уробилин и желчные пигменты; исследование амилазы в моче, билирубина, ферментов (АСЛ, АСТ, ЩФ,ГГТ) и глюкозы плазмы крови.

Нередко осуществляют р е н т г е н о с к о п и ю грудной клетки и брюшной полости, а также э л е к т р о к а р д и о г р а ф и ю. На обзорной рентгенографии брюшной полости в проекции желчного пузыря иногда можно обнаружить рентгенпозитивные камни. Параллельно исключают правостороннюю базальную плевро-пневмонию и свободный газ в брюшной полости (при необходимости в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями).

Электрокардиография позволяет оценить состояние миокарда как в плане дифференциальной диагностики (особенно с инфарктом миокарда), так и для выявления операционного риска и особенностей предоперационной подготовки.

Из инструментальных методов диагностики в первую очередь выполняют у л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е (УЗИ) желчного пузыря. По данным Ю.А. Нестеренко (1996), УЗИ при остром холецистите информативно до 90-92 % клинических наблюдений.

УЗИ признаками острого холецистита являются:

· Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

· Наличие двойного контура стенки желчного пузыря.

· Выявление жидкости в правом подреберьи.

· Наличие эхо-признаков околопузырного инфильтрата.

· Калькулез в желчном пузыре или желчевыводящих протоках.

· Расширение холедоха более 10 мм в диаметре (признак желчной гипертензии).

В сложных случаях диагностики применяют л а п а р о с к о п и -ч е с к о е исследование, при котором можно обнаружить:

1. Наличие напряженного желчного пузыря;

2. Изменение цвета желчного пузыря (гиперемиремию, реже – в пятна темного цвета), наложения на нем фибрина.

3. Наличие воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве.

4. Воспалительный выпот или гной в подпеченочном пространстве.

5. Бляшки стеатонекроза при холецистопанкреатите.

Метод позволяет осуществить дифференциальную диагностику с другой патологией.

Нередко диагностическая лапараскопия дополняется лечебными мероприятиями (декомпрессивной холецистостомией, дренированием брюшной полости, блокадой круглой связки печени и др.).

Л е ч е н и е острого холецистита. В лечении больных острым холециститом должен быть испльзован строго индивидуальный подход. Лечение острого холецистита может быть консерва­тивным и оперативным. При отсутствии убедительных показаний к экстренной операции (перитонит, острый обтурационный холецистит) лечение начинают с к о н с е р в а т и в н ы х мероприятий, а именно:

1) при поступлении в хирургическое отделение пациентам выполняют двухстороннюю паранефральную новокаиновую блокаду или блокаду круглой связки печени;

2) назначают постельный режим;

3) показан голод в течение 2-3 суток; пить чаще разрешают, исключая сладкие и газообразующие напитки;

4) желательно ввести в желудок зонд и удалить его содержимое;

5) назначают холод (грелку со льдом) на область правого подреберья;

6) в дальнейшем используют парэнтеральное введение растворов (5% раствор глюкозы с инсулином, р-р Рингера, белков, низкомолекулярных кровезаменителей) в объеме около 1,5 литра, внутривенно;

7) применяют спазмолитики (подкожно - атропин 0,1%-1,0; папаверин 2% - 1,0-2,0 мл; платифиллин 0,2%, 1,0 мл; но-шпу 2% - 2,0 и др.);

8) используют десенсибилизирующие и антигистаминные средства (внутримышечно - димедрол 1 %-1,0 или пипольфен 2,5 % - 1,0);

9) из обезболивающих средств внутримышечно назначают анальгин 50 %- 2,0;

10) применяют по показаниям в случае осложнения острым панкреатитом 5% раствор фторурацила до 15 мг на кг массы больного внутривенно в сутки;

11) антибиотики назначают редко лишь при угрозе генерализации воспалительного процесса или при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Если консервативное лечение в течение 12-24 часов не дает улучшения, необходимо ставить показания к операции.

О п е р а т и в н о е лечение. Хирургические операции по срокам выполнения можно разделить на 3 группы:

1-я (экстренные операции) - в 1е сутки;

2-я (срочные вмешательства) - до 72 часов;

3-я (отсроченные операции) - через 12-13 дней.

Деструктивные формы холецистита, включая окклюзионную его формы осложненную перитонитом, необходимо оперировать в экстренном порядке. В срочных операциях нуждаются больные острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом. Отсроченные вмешательства показаны больным с кулированным приступом заболевания, а также после предварительно выполненной декомпрессии желчевыводящих протоков (холецистостомий или эндоскорической папиллотомии).

Техника операции. Основной операцией при всех формах холецистита является холецистэктомия. Наиболее часто хирургическими доступами являются: косой в правом подреберье (по Федорову или Кохеру), верхне-срединный и реже трансректальный справа. Желчный пузырь удаляют от шейки, от дна, комбинированным или атипичным (с удалением передней и мукоклазией задней стенки) способами. Большинство хирургов предпочитают удалять желчный пузырь от шейки (рис.4). Удаление от дна (рис.5) рассматривается как вынужденная, хотя и правомочная манипуляция. Первым этапом холецистэктомии «от шейки» является перевязка пузырного протока (профилактика “проваливания” камня в общий желчный проток). Выполняя этот этап необходимо соблюдать следующие правила:

Убедится в том что пузырный проток является продолжением шейки желчного пузыря. Перевязку пузырного протока проводить только под контролем зрения.

Рис.4. Холецистэктомия «от шейки».

Рис.5. Холецистэктомия «от дна».

Следует определить, что в лигатуру попадает только пузырный проток, а общий желчный проток просматривается в обе стороны от пузырного.

Обязательным этапом операции является холангиография, (в отдельных случаях допустимо использовать холедохоскопию или интраоперационное УЗИ). При оценке результатов интраоперационной холангиографии следует определить - проходит ли контрастное вещество в 12-перстную кишку, контрастируются ли долевые печеночные протоки, а также диаметр холедоха (в норме – не более 9-10 мм).

Наличие препятствий (камней, стриктуры, опухоли) при прохождении контрастного вещества в холедохе. Следует учитывать, что чаще всего препятствия находятся в терминальном отделе холедоха (зона большого дуоденального сосочка). Они могут быть в виде мениска (при калькулезе), в виде «писчего пера» (при стриктуре, которые могут быть протяженными – более 2 см и короткими – менее 2 см) и в виде «перпендикулярного» блока (при опухоли).

После холангиографии перевязывают и пересекают пузырную артерию и удаляют желчный пузырь (желательно субсерозно). Ложе желчного пузыря ушивают рассасывающимися лигатурами, непрерывным или одиночными швами, реже - коагулируют. С целью декомпрессии желчных протоков при наличии околопузырного инфильтрата, сопутствующего панкреатита или расширенного («пограничного») холедоха при его проходимости, выполняют декомпрессионное дренирование пузырного протока по Холстеду-Пиковскому.

Если диаметр холедоха расширен значительно (желчная гипертензия), в протоках имеются конкременты или холангит, то операцию дополняют холедохотомией с последующим дренированием.

После удаления камней из общего желчного протока и инфицированного содержимого существует следующие варианты закрытия холедохотомического отверстия:

· первичный глухой шов желчного протока допустим при его проходимости после удаления одиночного конкремента.

· в ряде случаев требуется осуществление наружнего или внутреннего дренирования желчного протока. Методами внутреннего дренирования являются холедоходуоденоанастомоз (ХДА), холедохо-(гепатико)-еюноанастомоз, трансдуоденальная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ).

При холангите холедохолитотомию дополняют наружным дренированием холедоха (лучше по Керу или по Вишневскому), иногда в сочетании с вариантом внутреннего дренирования или эндоскопической папиллотомией. Дренирование по Керу осуществляется путем постановки в холедохотомическое отверстие Т-образного дренажа. При дренировании по Вишневскому резиновая трубка, диаметром 5 мм, с боковыми отверстиями вставляется через холедохотомическое отверстие в сторону печени (рис.6).

Рис.6. Методы наружнего дренирования
общего желчного протока.

При механической желтухе различного происхождения иногда используют различные варианты внутреннего дренирования (либо в сочетании с наружним дренированием).

В настоящее время широкое распространение приобрела видеолапароскопическая холецистэктомия, которую с успехом применяют в лечении не только хронического но и острого холецистита в клиниках, где имеется достаточно большой опыт таких вмешательств. При холециститах осложненных холедохолитиазом возможно выполнить эндоскопическую папиллотомию, а вторым этапом - лапароскопическую холецистэктомию.

В хирургии острого холецистита отдельно стоят декомпрессионные операции, которые позволяют быстро вывести больного из критического состояния. Как правило, это больные старших возрастных групп с выраженной сопутствующей патологией. Подавляющее большинство декомпрессионных операций сводятся к различным методам х о л е ц и с т о с т о м и й.

Применение холецистостомии быстро ликвидирует желчную гипертензию, уменьшает риск деструкции стенки пузыря и купирует острое воспаление. Это позволяет радикально оперировать пациентов в «холодном» периоде.

По технике выполнения холецистостомий различают следующие ее виды (рис.7):

· Эндоскопическую холецистостомию;

· Холецистостомию «на протяжении»;

· Контактную холецистостомию.

У тех больных, которым даже в “холодном” периоде заболевания не удается выполнить радикальную операцию из-за высокого операционного риска (около 5% страдающих холециститом), можно осуществить эндоскопическую облитерацию желчного пузыря с выжиганием (или механическим удалением) его слизистой. При этом в последующем желчный пузырь превращается в рубцовый тяж.

Летальность после оперативного лечения острого холецистита составляет около 3%, увеличиваясь в 2-3 раза у больных, старше 60 лет.

Рис.7. Виды холецистостомий:

1- холецистостомия «на протяжении»;

2 - холецистостомия «вплотную».

Дата добавления: 2015-07-12