Желчекаменная болезнь. Острый и хронический холецистит

И с т о р и ч е с к а я с п р а в к а. Развитие хирургии желчевыводящих путей началось с глубокой древности; еще Гиппократ заложил основы диагностики печеночной колики и описал ее клинику. Позже Гален изложил картину механической желтухи. Впервые Беннивиеми (1440-1502) сообщил об обнаружении на вскрытии у двух погибших больных желчных камней.

Развитие анатомии в 16-17 веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и регистрировались многими авторами. Так, французский врач S.Fernel (1574) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. Исследование состава желчных камней было предпринято C.Yalkati (1746). Первую монографию, посвященную описанию желчекаменной болезни выпустил Т.Сое в 1757 году.

Следует отметить, что в эксперименте на собаке впервые холецистэктомию осуществил Замбекари в 1680 году. Первые упоминания об операциях на желчном пузыре у больных относятся к 1735 г., когда Petit сообщил о трех холецистэктомиях, повторенных за­тем в 1787 г. Kocher, а в России - Ю.Ф.Косинским (1889). Впервые холецистотомию в России выполнил Е.В.Павлов (1884), а холецистостомию - Н.В.Склифосовский (1890). В 1887 г. Н.Д.Монастырский осуществил первую холецистоэнтеростомию.

Теоретические предпосылки для проведения холецистэктомии были сформулированы известным русским терапевтом С.П. Боткиным. Уже в 1909 г. на IV съезде хирургов С.П. Федоров утверждал, что холецистэктомию следует рассматривать как будущую перспективу развития хирургии желчекаменной болезни.

В 1923 г. в мире было выполнено 12 000 холецистэктомий. Осуществление холецистэктомии впоследствии послужило толчком к разработке других операций на желчевыводящих путях (холедохотомии, наружнего дренирования желчевыводящих путей, папиллосфинктеротомии и д.р.).

С 1950-1960 гг начался современный этап развития хирургии желчевыводящих путей. Отражением этого этапа стал VII пленум Всесоюзного научного общества хирургов. На нем были решены многие кардинальные вопросы: показания к хирургическому лечению острого холецистита, выбор холецистэктомии как радикального метода лечения при желчнокаменной болезни, необходимость раннего хирургического вмешательства, выработана рациональная хирургическая тактика.

Из современных достижений в этой области следует отметить первое применение УЗИ при заболеваниях желчевыводящих путей (Людвиг Дж., 1950), холецистэктомию из минидоступа (М.И.Прудков, 1986) и первую в мире лапараскопическую холецистэктомию (Муре Ф., 1987). В России лапараскоическая холецистэктомия впервые осуществлена Ю.И.Галлингером и А.Д.Тимошиным в 1991 г.

Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь. В настоящее время ежегодно наблюдается неуклонный рост болеющих желчнокаменной болезнью, в том числе острым и хроническим холециститом. Следует отметить, что число поступающих и оперирующихся в абдоминальных хирургических стационарах больных острым холециститом уже приблизилось к числу больных острым аппендицитом.

В России средняя летальность среди больных с острым холециститом составляет около 3,0% (при поступлении в стационар до 24 часов) и 4,3% (позже 24 часов). В странах СНГ ежегодно оперируют 250-300 тыс. больных холециститом (в США данным заболеванием страдают около 20 млн. человек и ежегодно осуществляется до 600 тыс. операций холецистэтомии).

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) встречается в 6-29% всех аутопсий. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни в желчном пузыре. Наиболее низкая распространенность ЖКБ отмечена в Ирландии (5%), наиболее высокая – в Швеции (38%). Известно, что в России за каждые последующие 10 лет число страдающих данным заболеванием увеличивалась примерно в 2 раза. У каждого 5-6 больного, имеющего камни в желчном пузыре, выявляются камни и в общем желчном протоке.

Известно, что холециститом значительно чаще болеют женщины (70-80% всех больных). У детей эти соотношения меняются - мальчики болеют чаще. Острое и хроническое воспаление желчного пузыря встречается у людей различного возраста, но преимущественно у пожилых. Поэтому не случайно холецистит рассматривают как проблему геронтологии и гериатрии. При этом следует знать, что у больных старших возрастных групп острый холецистит протекает, как правило, тяжело из-за склонности к деструктивным и осложненным формам, что объясняется изменениями в питающих сосудах и снижением защитных реакций организма.

А н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е с в е д е н и я. Желчные ходы, выходя из долек печени, сливаются и образуют междольковые желчные протоки, впа­дающие в более крупные желчевыводящие пути. Последние в конечном итоге собираются в правый и левый печеночные протоки, образующие общий печеночный проток (duchus hepaticus communis). Общий печеночный проток выходит из ворот печени, составляет в длину 3-5 см, принимает в себя пузырный проток, после чего получает название желчного или желчевыводящего протока (duchus choledocus). Пузырный проток имеет длину 3-5 см и диаметр 2-3 мм, впадает в холедох обычно под острым углом. Могут быть варианты впадения пузырного протока (рис.3). Duchus choledocus имеет длину от 4-5 до 12 см (средней величиной принято считать 7-8 см, диаметр около 0.5 см).

Рис.3. Варианты впадения пузырного протока в общий желчный проток.

В ж е л ч н о м п р о т о к е различают четыре отдела:
1) супрадуоденальный; 2) ретродуоденальный; 3) панкреатический;
4) дуоденальный - в стенке 12-перстной кишки (рис.1). В последнем отделе желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы, после чего образуется ампула, открывающаяся на вершине большого дуоденального соска (БДС) в просвет 12-перстной кишки (примерно 12-15 см от привратника). У 60-70% людей имеется общая ампула, а у остальных протоки впадают в 12-перстную кишку без образования ампулы.

Рис.1. Отделы общего желчного протока.

В отличие от вышележащих протоков, желчный проток имеет более массивную мышечную оболочку, располагающуюся в два слоя и образующую общий мышечный жом (sphincter Oddi) для желчного и панкреатического протоков.

Из п о р о к о в р а з в и т и я желчных протоков различают атерезии (1 на 20000 человек) и кисты холедоха, кистозные расширения внутрипеченночных желчных протоков (синдром Кароли).

С ф и н к т е р н ы й а п п а р а т. Желчевыведение регулируется по принципу «шоссе с одностронним движением». Сфинктерный аппарат пузырного протока представлен клапанным («спиралевидным») сфинктером Гейстера. В результате гипертрофии гладких мышечных волокон в дистальном отделе пузырного протока имеется сфинктер Люткенса. Важное значение в регуляции движения желчи иммет сфинктер общего желчного протока – Одди. Он состоит из общей части – сфинктера Вестфаля и отдельно сфинктеров панкреатического и желчного протоков.

Ж е л ч н ы й п у з ы р ь (Vesica fellca) - тонкостенный ре­зервуар для желчи, длиной 6-12 см и шириной 3-5 см. Емкость пузыря колеблется в пределах 50-60 мл. В нем различают дно, тело и шей­ку. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии a.Cysticci (не анастомозирующей, иногда имеющей два ствола), которая в 90% наблюдений отходит от правой печеночной артерии, пересекая сзади печеночный проток. В месте впадения артерии в желчный пузырь располагается лимфатический узел («страж» пузырной артерии), являющийся хорошим ориентиром во время операции. Считают, что суммарная вариабельность аномалий желчных протоков и пузырной артерии может достигать 50% общего числа больных (рис.2,3). Поэтому оперативные вмешательства в данной зоне всегда должны носить прецизионный характер.

Рис.2. Варианты кровоснабжения желчного пузыря.

Следует помнить о том, что между мышечными волокнами стенки желчного пузыря имеются микроскопические щели, соединяющие слизистую и серозную оболочки – синусы Рокитанского-Ашоффа. Эти образования могут являться причиной пропотных желчных перитонитов без перфорации стенок желчного пузыря.

На печеночной поверхности желчного пузыря расположены ходы Люшке, которые соединяют мелкие внутрипеченочные протоки и слизистую оболочку желчного пузыря. Данные образования нередко служат причиной желчеистечения в брюшную полость после операции холецистэктомии.

Функция желчного пузыря тесно взаимосвязана с функцией печени, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы и других органов. Желчный пузырь и желчные ходы участвуют в экскреторной функции печени, играющей огромную роль в пищеварении. Печеночными клетками вырабатывается желчь, которая в печеночных протоках имеет цвет желто - золотистый, в желчном пузыре темно-зеленый. В желчном пузыре концентрация желчи увеличивается в 7-10 раз. Желчь имеет слабощелочную реакцию. За сутки отделяется 700-1000 мл желчи. Желчные кислоты образуются в результате распада холестерина, а билирубин - из гемоглобина разрушающихся эритроцитов.

Желчь образуется непрерывно, но начинает выделяется в 12-перстную кишку при виде и запахе пищи во время еды. Наибольший выброс желчи наблюдается при поступлении пищевых масс в 12-перстную кишку (нейро-рефлекторный, гуморальный и механический факторы).

Сама желчь состоит на 80% из воды и 20% растворенных веществ – желчных кислот, фосфолипидов, белков, холестерина, конъюгированного билирубина, ферментов и др. Попадая в кишечник, компоненты желчи всасываются и возвращаются по воротной вене в печень, таким образом совершая энтерогепатический круг циркуляции 3-5 раз в сутки.

Желчный пузырь выполняет функцию депонирования и концентрации желчи, поддерживает на постоянном уровне давление в про­токах и обеспечивает в нужные моменты массивное поступление желчи в 12-перстную кишку. В период наполнения желчного пузыря давление в нем у человека составляет 100-110 мм водного столба, а в холедохе - около 200 мм, сфинктер Одди закрыт. После приема пищи в секреторной стадии наступает сокращение желчного пузыря (давление повышается до 250-300 мм водного столба), что сопровождается выбрасыванием желчи в холедох (в нем давление снижается до 100 мм водного столба), а затем в 12-перстную кишку, чему способствуют сокращения и открытие сфинктера Одди.

Следует подчеркнуть сложную синхронизированную функцию желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди. Надо иметь в виду возможные нарушения этой тонкой координированной функции, когда развиваются сложные, иногда парадоксальные, реакции на раздражители. Эти функциональные нарушения называются д и с к и н е -з и я м и. Дискинезии делят на г и п е р т о н и ч е с к и е и г и п о т о- н и ч е с к и е. Нередко они предшествуют органической патологии, а именно острому и хроническому холециститу.

Желчекаменная болезнь. Желчекаменную болезнь рассматривают как полиэтиологичное заболевание. Причины камнеобразования до настоящего времени не полностью изучены. К основным факторам следует отнести следующие:

1. Нарушение физико-химического состава желчи и усиление ее литогенности вследствие гиперхолестеринэмии, снижения концентрации фосфолипидов и желчных кислот.

2. Воспаление стенки желчного пузыря, усиливающая кристаллизацию били рубина в пузырной желчи.

3. Застой желчи, вследствие дискинезии желчевыводящих путей, дуоденостаза или нарушений опорожнения желчного пузыря.

4. Инфекции желчных путей и желчного пузыря.

Давер Дж. (1930) описал принцип пяти “F”, по которому можно заподозрить наличие желчекаменной болезни. В переводе с английского (по начальной букве слова) это значит “женщина, полная, старше 40 лет, блондинка, имевшая беременности”.

По с о с т а в у желчные камни бывают холестериновые, пигментные, кальциевые и смешанные.

Различают следующие ф о р м ы желчекаменной болезни:

· Латентная форма (камненосительство). Считают, что в возрасте 18 лет 5% практически здоровых людей имеют камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. К 60-ти годам число камненосителей (без клинических признаков болезни) увеличивается до 20%. При этом доазано, что у 50-60% камненосителей в сроки от 10до15 лет после обнаружения камней развиваются другие формы желчекаменной болезни и ее осложнения. Поэтому латентную форму следует рассматривать как период течения желчекаменной болезни.

· Диспептическая форма, (первично-хронический холецистит) характеризующаяся функциональными расстройствами деятельности желудочно-кишечного тракта (метеоризм, чувство тяжести в эигастрии, изжогу, горечь во рту, неустойчивый стул).

· Печеночная (желчная) колика – для нее характерны периодические схваткообразные боли в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете или физической нагрузке.

· Хронический рецедивирующий холецистит. При этом каждый рецидив заболевания следует рассматривать как острое заболевание, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

· Хронический резидуальный холецистит – в отличие от рецидивирующей формы полного благополучия в межприступный период у больных не наблюдается.

· Прочие формы (стенокардитическая, сндром (триада) Сента – сочетание желчекаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и полипоза толстого кишечника, вероятно, генетической природы).

Дата добавления: 2015-07-12