I. Обзор литературы.

1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Заболевания шейки матки продолжают оставаться актуальной проблемой гинекологии. Они являются одной из наиболее часто встречающихся патологий женской половой сферы. Рак шейки матки занимает 7-е место среди злокачественных опухолей и 3-е место среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака прямой кишки) (Новик В.И., 2002). Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки до 1992 года снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию частоты этой патологии. В Российской Федерации в 2001 году раком шейки матки заболели 13186 женщин, а умерли 6282 пациента (Козаченко В.П.,2004). По его же данным, в странах Европейского союза число смертельных исходов от этого заболевания превышает число смертей от СПИДа и гепатита В. Ежегодно в этих странах диагностируется 25000 случаев возникновения рака шейки матки и около 12000 летальных исходов от этого заболевания. Наибольшая заболеваемость этим видом патологии отмечается в Дании, где на 100 000 женского населения приходится 15,3 случая рака шейки матки, а летальность составляет 5,5. Высокий уровень заболеваемости отмечается также в Португалии, Австрии, Англии и Германии. Рак шейки матки наиболее часто выявляется в старшей возрастной группе (60-70 лет и старше). Однако, в последнее время увеличилась частота этой патологии у женщин репродуктивного возраста, которые составляют трудоспособную часть населения (Манухин И.Б. и др., 2003; Летучих А.А., 2004). Более чем в трети случаев рак шейки матки выявляется в I стадии, что при адекватном лечении позволяет у большинства пациенток добиться полного выздоровления.

Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса - это сложный и недостаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки выдвигалось несколько концепций развития заболеваний шейки матки: 1-я - воспалительная; 2-я - гормональная; 3-я - травматическая (роды, аборты); 4-я - иммунная. Впервые отметил значение воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки R.Meyer в 1910 году. В настоящее время технические возможности и наши знания о воспалительном процессе изменились, и роль воспаления в механизме развития патологии шейки матки представляется иначе, чем об этом писал R.Meyer (Костава М.Н., 2004).

R.Meyer и его сторонники считали, что в результате воспаления, возникающего в следствие патологических выделений из цервикального канала, во влагалищной части шейки матки происходит некробиоз многослойного плоского эпителия, десквамация его, и образуется истинная эрозия. Истинная эрозия существует не более 2 недель, а затем переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию. Превращение истинной эрозии в псевдоэрозию, но мнению Meyer, происходит за счет цилиндрического эпителия цервикального канала, который наползает на эрозировапную поверхность, покрывает ее и образует железы. Таким образом, заживление истинной эрозии происходит за счет разрастания цилиндрического эпителия, несвойственного данной области. Эту стадию заживления R.Meyer называл первой стадией заживления истинной эрозии. Псевдоэрозия может г существовать длительное время, пока существует воспалительный процесс. После стихания воспалительных процессов, вызвавших развитие исевдоэрозии и существующих в самом очаге поражения шейки матки, происходит, согласно концепции R.Meyer, постепенное замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским, присущим нормальному состоянию влагалищной части шейки матки. Этот процесс он называл второй стадией заживления истинной эрозии.

С течением времени клиническими исследованиями было установлено, что истинная эрозия, как правило, не развивается в псевдоэрозию. По мнению большинства исследователей (Железнов Б.И., 1965,1972; Покровский В.А. и др., 1970; Деражне А.Б., 1972; Яковлева А.И., 1973), появление цилиндрического и многослойного плоского эпителия не связано с его механическим перемещением и, скорее всего, объясняется метаплазией резервных клеток цилиндрического эпителия. В процессе смещения границы многослойного плоского и призматического эпителия вниз лежит гиперплазия резервных клеток, находящихся в области стыка двух видов эпителия. При этом образуются многослойные и солидные пласты, которые в дальнейшем дифференцируются в направлении железистых структур. Новообразованные железы «заселяют» слизистую оболочку влагалищной части шейки матки, что и приводит к оттеснению границы эпителиев книзу и возникновению так называемой «эрозии».

Когда же речь идет о смещении границы вверх (в периоды пубертата, половой зрелости, климакса и менопаузы), то возможны два различных процесса: активное подрастание предшествующего многослойного плоского эпителия эктоцервикса, который как бы отсепаровывает цилиндрический эпителий от подлежащей соединительной ткани и замещает его, либо путем.метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский за счет трансформации резервных клеток. При этом резервные клетки цилиндрического эпителия образуют солидный пласт, который дифференцируется уже в направлении многослойного плоского эпителия. По мнению Деражне А.Б., для перехода многослойного плоского эпителия влагалищного типа в зону эктопии нужно главное условие: повреждение цилиндрического эпителия на границе с плоским. На этом свойстве основано лечение эктопии методом диатермокоагуляции и др. способами. В процессе возникновения эктопии, а также плоскоклеточной метаплазии возможно нарушение дифференцировки пролиферирующих клеточных элементов, развитие предраковых состояний. Пролиферирующие резервные клетки имеют сходство с клеточными элементами базалыюго и парабазального слоев, хотя между ними имеется существенная разница: являясь постоянным компонентом покровного эпителия влагалищной части шейки матки, базальные клетки обладают унипотентными свойствами и трансформируются только в клетки многослойного плоского эпителия.

Приведенные данные об образовании из резервных клеток цервикальных желез и об их участии в формировании так называемых врожденных «эрозий» показывают, по мнению О.К.Хмелышцкого (2000), что резервные клетки цилиндрического эпителия эндоцервикса чутко реагируют на содержание половых гормонов, особенно эстрогенного - эстрадиола, проявляя тенденцию к гиперплазии, которая сопровождается последующей дифферепцировкой либо в сторону цилиндрического эпителия, приводя к формированию цервикальных желез, либо в сторону многослойного плоского эпителия.

По современным представлениям (Приленская В.Н., 2004), в происхождении рака шейки матки имеют значение генетические и модификационные факторы. Последние могут быть охарактеризованы как факторы внутренней среды (эндогенные), так и внешней среды (экзогенные). К эндогенным факторам относятся гормональные нарушения, возраст, трофические нарушения. Влияние только эндогенных факторов на эпителий шейки матки недостаточно для возникновения опухолевого процесса. Кофакторами, важными для развития заболевания могут быть нарушения в клеточно-опосредованном и гуморальном иммунитете, ИППП, социально-экономический статус, репродуктивный и контрацептивный анамнез, раннее начало половой жизни (14 лет), ранняя (до 18 лет) беременность, два и более спонтанных аборта, раннее менархе, заболевания партнеров, курение и др. (Brinton LA и др., 1987; Herrero R и др., 1990; Janicek MF и др., 2001; Green J и др., 2001).

По мнению М.М.Ухманова и соавторов (2000), А.Ф.Куперта (2000), нсхЧаловажную роль в развитии предраковых заболеваний играют гормональные нарушения. Детальная разработка гормональной теории и ее обоснование на большом морфологическом материале проведена И.А.Яковлевой (1969, 1979). У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдается повышение гонадотропной функции, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменения в соотношении дезокснгенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних (Мезинова Н.Н.,

1971; Чхеидзе Д.Р., 1977 и др.). Уже давно было отмечено довольно частое сочетание псевдоэрозий с фибромиомами тела матки, эндометриозом, гиперплазией стромы яичников, беременностью. Псевдоэрозии наблюдаются при аднексите, кольпите, эндометрите, при которых нередко происходит нарушение эндокринной функции яичников. Псевдоэрозии у беременных нередко самопроизвольно исчезают после родов, когда изменения, связанные с гестационным процессом, подвергаются обратному развитию. Это свидетельствует о том, что нсевдоэрозии шейки матки возникают и развиваются в условиях нарушения содержания и баланса половых гормонов.

В возникновении предраковых заболеваний шейки матки многие исследователи придают родовой травме либо травме во время аборта (Бабичева И.Л. и др., 1998; Короткова Л.А., 2003; Туманян Е.Э. и др., 2004; Трубина Т.Б. и др., 2004, и др.). Термин эктропион свыше ста лет назад ввел Розер. Слизистая оболочка, выстилающая шеечный канал и не подвергающаяся в нем при нормальных условиях травматизации, при эктропионе перемещается во влагалище и приходит в соприкосновение с ее стенками. Трение о стенки влагалища при изменении внутрибрюшного давления, влияния различных травматических воздействий трудно переносимо для попавшей сюда нежной слизистой, покрытой одним рядом цилиндрических клеток шеечного эпителия. В связи с этим при эктропионе часты повреждения, являющиеся воротами для инфекции, что способствует возникновению хронического эндоцервицита. Последний, в данном случае, - явление вторичного порядка как следствие разрыва шейки матки, зияния и выворота слизистой оболочки ее канала. Разрывы шейки матки и последующее образование рубца ведут к нарушению кровообращения, а следовательно, питания тканей. Создаются все условия для очаговых гиперпластических процессов и перестроек эпителиальных структур подобно тем, которые наблюдаются при псевдоэрозии, и для развития пролиферативных изменений и диенлазий эпителия, характерных для предопухолевого состояния и истинного опухолевого роста. По мнению А.И.Ссребровой (1962), у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки матки.

В возникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор емегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества, и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют в несколько раз меньше, чем в христианских (Краснопольский В.Н., 1997).

Отдельные авторы (Вишнякова С.В. и др., 2000) указывают на преобладание тех или иных этиопаогенетических факторов в развитии патологии шейки матки в различных возрастных диапазонах.

В последние годы подчеркивается важная роль в возникновении канцерогененза шейки матки инфекционных агентов. Хронические цервициты, сопутствующие большинству фоновых заболеваний шейки матки, привлекают внимание клиницистов прежде всего как основа малигнизации (Кононов А.В., 2004).

Ряд исследователей (Кузнецов O.K., Бохман Я.В.,1989; Шуваева II.И., Григорьев В.В.,1990) полагают, что в развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы гениталий, вызванные вирусом простого герпеса типа 2. Однако, И.Б.Манухин и соавт., 2004, отрицают значение ВПГ-2 и Chlamidiae trachomatis в этиологии ЦИН, отводя им роль маркеров наличия другой инфекции. Исследования последних лет позволяют с уверенностью сказать, что в этиологии рака шейки матки ведущая роль принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ), особенно его опкогенным штаммам 16 и 18. Первые предположения об инфекционной природе шейки матки высказал в 1842 году Rigoni-Stern. Достижения экспериментальной вирусологии позволили Л.А.Зильберу (1945), позже Horsfall (1963) и Southman (1964) сформулировать положения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальную клетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетический материал. Действие этих агентов отличается от инфекционного, и в дальнейшем размножении уже возникших опухолевых клеток опухолеродные вирусы уже значения не имеют. Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папилломы в развитии рака шейки матки были высказаны в середине 70-х годов.

Имеется большое число эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что ВПЧ, передающееся половым путем, является основой возникновения дисплазии и рака шейки матки (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Манухин И.Б. и др., 2003; Стрижаков А.И. и др., 2003; Кондриков Н.И., 2004; Хандсфилд X., 2004; Schoell WM и др., 1999 и др.). По данным В.В.Козловой, А.Ф.Пухнер (2000), вирусные гены могут действовать как онкогены. Зараженная клетка постоянно выделяет новые вирусные частицы. Ретровирусы могут без захвата клеточных генов просто встраиваться в геном клетки. Этот феномен называется вставочным мутагенезом, а измененный таким образом геном наследуется всеми потомками данной клетки. Большинство онкогенов несут «осколки» нормальных вирусных генов и продуцируют поэтому «составные» белки вирусов. В результате вставочного мутагенеза активизируется ген и возникает опухоль. Некоторые авторы считают, что причина опухолевого роста заключается, скорее всего, в потере гена-супрессора, чем в активизации протоонкогена. Гены-супрессоры опухолей - это гены, тормозящие в норме избыточную пролиферацию клеток. Потеря таких генов играет определенную роль в патогенезе рака.

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, еще 1015 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения (Новикова Е.Г., 1999).

2. Лечебные подходы.

Цель лечения - ликвидация патологического процесса на шейке матке и тех изменений в организме, которые способствуют его возникновению и поддержанию длительного течения. При выборе метод лечении больных с доброкачественными процессами и ранней онкологической патологией шейки матки необходимо соблюдать два основных принципа: во-первых, чтобы этот метод обеспечивал надежное излечение для предупреждения рецидивов и перехода заболевания в более выраженный патологический процесс; во-вторых, по возможности применять органосохраняющие и щадящие вмешательства у женщин молодого возраста.

Лечение фоновых п предраковых заболеваний шейки матки является важнейшей, наиболее действенной мерой по предупреждению рака этой локализации. Лечебная тактика в отношении больных с фоновыми заболеваниями тесно связана с представлениями о причинах их возникновения, поэтому она неоднократно менялась в соответствии с уровнем знаний о сущности патологического процесса. В 50-е годы псевдоэрозии шейки матки рассматривали как следствие воспаления и основным направлением лечения считали ликвидацию воспалительного процесса. С этой целью широко использовали:

1 - антибактериальные препараты: синтомицииовую эмульсию, глобулин с левомицитипом, тетрациклиновую мазь, мазь Вишневского;

2 - прижигающие или коагулирующие средства: азотное серебро, жидкость Гордеева, ваготил;

3 - вещества, улучшающие регенерацию: пентоксил, метилурациловую, мазь, облепиховое масло, масло шиповника.

Считалось, что мазевые и жировые тампоны предохраняют от раздражающего действия патологических выделений из цервикального канала и стимулируют патологические процессы. Основными недостатками врачебной тактики в этот период были нечеткое представление о характере заболевания, обусловленное низким уровнем знаний, и отсутствие установки на обязательное морфологическое обследование больных. Лечение, как правило, проводили без кольпоскопического исследования и морфологической верификации диагноза. Показания к проведению курсов лечения, а также его эффективность определяли на основании результатов осмотра невооруженным глазом. Результатом такой врачебной тактики была частая недооценка характера патологических изменений шейки матки, и нередко при добросовестном наблюдении и лечении под контролем врача фоновые заболевания переходили в предраковые процессы и рак. (Василевская JI.B., 1987). По современным представлениям, мазевые тампоны не рекомендуются для лечения патологии шейки матки. (Прилеиская В.Н.,1999; Костава М.Н.,1999; Кондратьева Е.А., 2003). Химическая же коагуляция используется и в настоящее время.

В нашей стране и во многих странах Европы очень долго применялся такой препарат, как ваготил. По мере накопления отдаленных результатов лечения выяснилось, что ваготил действует поверхностно, коагулируя только верхний слой патологически измененного эпителия. Процедуры прижигания ваготил ом проводились, как правило, до 8-10 раз, при этом, расплавляясь, препарат обжигал весь эктоцервикс и даже стенки влагалища, что впоследствии способствовало развитию пролиферативных процессов. В начале 90-х годов в нашей стране появляется препарат для местного лечения доброкачественных поражений эпителия влагалищной части шейки матки - солковагин. (Гришина Б.А., Захарова Т.В., 1998). По данным М.Н.Костава (1997), эффективность лечения при «неосложненных» формах нсевдоэрозии шейки матки составляет 80-90%. Солковагин обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий, при этом не повреждает здоровый многослойный плоский эпителий. Как показали исследования Seidl, 1986, глубина проникновения препарата в толщу патологического участка достигает 2,5 мм (при однократной обработке), что обеспечивает его полное разрушение.

В комплексном лечении псевдоэрозии немаловажную роль играют и физические факторы, не являясь, однако, радикальным средством лечения (Василевская JI.B., 1986). В течение нескольких десятилетий используются многочисленные и разнообразные естественные и преформированные физические факторы - лечебные грязи (вагинальные тампоны), минеральные воды (влагалищные орошения), лекарственный электрофорез, УФ и КУФ лучи, электрополе УВЧ, микроволны различного диапазона и др. с применением впутриполостных проводников энергии. Между тем, В.М.Стругацкий (1999), отмечает, что благоприятный результат практически отсутствует, когда псевдоэрозия обусловлена эктропионом. Если же она протекает на фоне хронического кольпита, планируемой физиотерапии должны предшествовать патогенетическая терапия и воздействия на слизистую оболочку влагалища УФ (КУФ) лучами или лазерным излучением. Интересно отметить, что при псевдоэрозии шейки матки эпителизация может быть и при локализации проводников энергии на передней брюшной стенке и в пояснично-крестцовой области, т.е. при отсутствии непосредственного контакта физического фактора с поврежденными тканями. Такой клинический эффект полезно использовать в практике в тех случаях, когда псевдоэрозия сопутствует основному заболеванию, например, хроническому воспалению придатков матки, по поводу которого планируют физиотерапию.

Радикальными методами лечения заболеваний шейки матки являются такие, которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей. В отечественной и зарубежной литературе их подразделяют на 2 группы: 1) методы локальной деструкции патологического очага (дитермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация); 2)методы собственно радикальной терапии (эксцизия шейки матки и хирургическое лечение). Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания, особенности клинического течения, разную эффективность и распространение в клинической практике.

Традиционно распространенным методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки является диатермокоагуляция. Применяют: 1) моноактивную коагуляцию (широко используется в практике, но имеет ряд недостатков), 2) биполярную моноактивную коагуляцию (применяется редко из-за способности токов малой частоты вызывать в тканях повышение температуры до 60-100 градусов, необратимую коагуляцию протеинов и тканевых жидкостей); 3) биполярную биактивную коагуляцию (при использовании данных электродов обеспечивается одинаковая плотность токовых линий, что позволяет избежать осложнений, возникающих при применении предыдущего метода); 4) биактивную коагуляцию в растворе электролита (25% раствор магния сульфата), наиболее широко используется в клинической практике. (Русакевич П.С., 1998).

ДЭК широко применялась во всем мире для лечения больных с фоновыми заболеваниями. Она позволила оздоровить многих женщин. Однако, данными отечественных ученых (Бохман Я.В., 1992; Вишневская Е.Е., 1994) было еще раз подтверждено, что при ДЭК излечиваются только патологические процессы, локализующиеся в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия. При этом отсутствует возможность полноценного гистологического контроля. В результате несвоевременно может быть распознан преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки. Согласно сведениям Белорусского НИИ онкологии и медицинской радиологии (1988), 7-7,6% больных раком шейки матки ранее производилась электрокоагуляция. По данным Е.Е.Вишпевской и Я.В.Бохмана (1994), среди больных с инвазивпым раком шейки матки у 8% ранее производилась диатермокоагуляция якобы по поводу нсевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них - менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, не применялись цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия.

В отличие от других видов деструкции при ДЭК заживление происходит медленно. Отторжение иекротизированных тканей начинается на 8-10-й - 1216-и день и заканчивается на 3-4-й неделе после операции. Полная эпителизация образовавшегося дефекта ткани заканчивается к 1,5-3 месяцам, а иногда 4 месяцам. Морфологически процесс полного восстановления структуры шейки матки завершается только к 9-12 месяцам. (Русакевич П.С.,1998).

Частота осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 6,2 до 47,2%. Они могут развиваться как во время операции, так и в разные сроки после нее. Главный технический изъян методики ДЭК - различная глубина коагуляции при заданной силе тока, в результате чего происходит глубокая травматизация подлежащих здоровых тканей с образованием 3 зон поражения, захватывающих эпителиальный пласт (500 мкм) и глубже - его строму.

Во время операции часто возникает кровотечение разной интенсивности. При несоблюдении правил безопасности возможно появление ожогов стенок влагалища, вульвы. В послеоперационном периоде также могут возникнуть кровотечения вследствие преждевременного отторжения струпа. К прочим осложнениям относят обострение хронического воспалительного процесса шейки матки, нарушение менструальной функции, стенозы и заращения цервикального канала, развитие синдрома «коагулированной шейки матки», посткоагуляциониого эндометриоза, бесплодия (шеечный фактор), рецидивы эктопии, образование ретенционных кист, выкидыши, преждевременные роды, дистоция шейки матки в родах. (Василевская JI.B., 1986; Козаченко с соавт., 1994; Краснопольский В.П., 1997, Гришина Б.А., Захарова Т.В., 1998).

Криодеструкцт является одним из эффективных методов лечения доброкачественных и предонухолевых процессов шейки матки. Криодеструкция основана на использовании в целях деструкции тканей низких температур. В качестве хладагента часто применяют жидкий азот или закись азота. Различают 5 основных механизмов криоиовреждения тканей: 1)образование внутри- и внеклеточных кристаллов льда, сопровождающиеся дегидратацией биомакромолекул и биологических мембран; 2) повышение концентрации электролитов и рН, вызывающие денатурацию липидно-протеиновых комплексов; 3) кристаллизация воды в органоидах клетки, 4) механическое повреждение клеток хладагентом; 5)нарушение микроциркуляции в замороженной ткани, ишемия и развитие некроза (Лозико-Лоринская Л.К., 1972; Пушкарь Н.С., 1977).

Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления, поскольку после криодеструкции никогда не возникает рубцовых сужений и стенозов, в отличие от результатов, получаемых при применении других методов воздействия. Кроме того, после отторжения тканей дефект углубления на месте проведенной операции оказывается существенно меньшим, чем визуальная глубина разрушений (Дамиров М.М., Микаберидзе Н.И., 2003).

Глубина криогенного воздействия не превышает 5-8 мм, что связано с особенностями сосудистой сети шейки матки. Некроз тканей - «влажный», полностью заканчивается через 3-7-10 дней, а реэпителизания наступает спустя 7-10 недель (по некоторым источникам - от 8 до 12 недель).

Криогенный метод сочетает в себе радикализм терапии фоновых и предраковых процессов со стимуляцией регенеративных свойств тканей. При этом отсутствует или максимально снижена частота таких осложнений, как кровотечение, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение менструального цикла, субэпителиальный эндометриоз, обострение хронического сальпингооофорита. Криовоздействие восстанавливает нарушенную генеративную функцию, оказывает щадящее влияние на иммунную систему женщины, благоприятно воздействует на клеточно-опосредовапный иммунитет. Криодеструкция выполняется бескровно вследствие тромбирования мелких сосудов. Заживление очагов крионекроза происходит в условиях асептического воспаления, без образования грубых рубцов («косметический эффект») (Грищенко В.И., 1974; Прилепская В.Н.,1999; Дамиров М.М., Микаберидзе И.И., 2003; Mayeaux EJ с соавт., 1998; Kourounis G с соавт., 1999).

Однако, М.Н.Костава и В.Н.Прилепская (1998), отмечают не всегда удовлетворительные результаты в лечении лейкоплакии шейки матки. Ferris (1994) в своих исследованиях доказал неэффективность криодеструкции в лечении дисплазии III степени.

К недостаткам криодеструкции относят: необходимость проведения повторных криовоздействий при распространенном процессе для достижения 100% эффекта и полного радикализма лечения у 8,2% пациентов; относительно более длительный период эпителизации тканей (в целом темпы эпителизации ниже: более 6 недель у 45,9%) (Атаханова Н.Э., 1990).

По данным разных авторов, эффективность лечения криодеструкцией составляет от 74,3% до 94-98%. Криохирургический метод эффективен у большинства больных с псевдоэрозией шейки матки. Однако, отдельные наблюдения свидетельствуют о возникновении рака шейки матки спустя 3 года после криовоздействия (Kranzfelder D., 1978). Это говорит о необходимости длительного кольпоскопического и цитологического наблюдения после криодеструкции.

Процессы охлаждения, замораживания и последующей регенерации могут быть ускорены путем воздействия различных факторов -электромагнитным облучением, лазерным и ультразвуковым воздействием (криолазеротерапия, криоультразвуковая терапия).

Лазерная деструкция является относительно новым видом хирургического лечения женщин с патологией шейки матки. Она проводится с помощью высокоэнергетических лазеров (углекислотный, неодимовый, рубиновый, аргоновый и др.), которые позволяют резать, испарять и коагулировать биологические ткани за счет сильного поглощения ими лазерного излучения. Механизм действия СО2 - лазера имеет принципиальное отличие от механизмов действия ДК и КРТ и основан на превращении в тканях световой энергии в тепловую. Лазерная установка совмещена с кольпоскопом, и все операции проводятся под его контролем. В аппарат вмонтирован микроманипулятор, который обеспечивает перемещение луча в пределах операционного поля, что помогает осуществлять кольпоскопический контроль в течение всей операции. Наведение на шейку матки луча от невидимого излучения СОг-лазера осуществляется по пятну совмещенного с ним видимого гелий-неонового лазера.

В зависимости от методологических подходов к выполнению лазерной деструкции выделяют такие ее виды, как лазерная вапоризация и лазерная конизация. При лазерной вапоризации осуществляют испарение (абляцию) патологически измененного эктоцервикса до области наружного зева с обязательной коагуляцией нижней трети цервикального канала. При лазерной конизации испарение патологического очага на экто- и эпдоцервиксе производят таким образом, чтобы после его окончания по возможности восстановилась правильная форма наружного зева, а шейка с выпаренными краями имела вид конуса. В современных зарубежных аппаратах можно производить лазерную конизацию наподобие электроэксцизии.

Процедура не требует обезболивания (Frega F и др., 1994).

Лазерная конизация широко используется зарубежными авторами в связи с ее эффективностью, что подтверждается их многочисленными исследованиями (Opala Т с соавт., 1994; Rimmailho J с соавт., 1994; Martel Р с соавт., 2000; Kieni S с соавт., 2000 и др.).

Относительным противопоказанием являются геморрагические диатезы. (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2002).

Асептическое и гемостатическое действие СОг-лазера обусловлено неконтактным воздействием, испарением микрофлоры, а также коагуляцией кровеносных сосудов. Струп образуется на 2-е сутки. Отторжение струпа, как правило, начинается на 4-5-е сутки и происходит постепенно в течение последующих 6-7 дней. Полная эпителизация наступает на 16-40-й день, что зависит от распространенности и обширности процесса. (Прилепская В.Н. с соавт., 1995).

Осложнения отмечаются нечасто. Только при коагуляции обширных и глубоких поражений (более Змм) может наблюдаться повышенная кровоточивость. В случае обширного поражения шейки матки и стенок влагалища при одномоментной коагуляции возможно образование спаек и сращений между задней поверхностью шейки матки и стенкой влагалища. Нередко (до 22,1%) развивается вторичное инфицирование. М.Н.Костава и В.Н.Прилеиская (1998) отмечают достаточно частый посткоагуляционный эндометриоз. Для его уменьшения они предлагают проводить лазерную вапоризацию на фоне монофазных контрацептивов в течение 3 месяцев.

К основным достоинствам лазерной деструкции относятся: высокая локализованность воздействия излучения; минимальное повреждение здоровых тканей; наименьшие сроки эпителизации; отсутствие нарушения нормальной анатомии шейки матки, смещения стыка двух энителиев в сторону цервикального канала, рубцовых изменений и стеноза канала; относительно высокая эффективность даже при однократном использовании; высокое качество эпителизации (Wozniak J и др., 1994; Stentella Р и др., 1995; Hagen В и др., 1998; Martel Р и др., 2000).

Среди недостатков лазерной деструкции выделяют следующие: трудности получения поля некроза нужной и равномерной глубины, особенно при мануальном исполнении; необходимость повторного применения ее для полной эффективности при обширном патологическом процессе; отсутствие возможности проведения гистологического контроля после операции; зависимость эффекта деструкции от размера патологического очага; дорогостоящее оборудование, специально оборудованный кабинет.

Хотя показатели эффективности лазерной деструкции у разных исследователей различны, все авторы единодушно подчеркивают, что эффективность ее зависит от размеров патологического очага. Так, при диаметре патологического очага 1 см полное излечение наступает у всех больных (100%), при диаметре очага менее 2 см - у 95,7%, при диаметре очага более 2 см - у 83,3% (Русакевич П.С., 1998).

Учитывая достоинства и недостатки лазерной деструкции, следует проводить строгий отбор пациентов на данную процедуру в целях оптимизации лечения и повышения его эффективности.

Диатермоэпектроэксцизия заключается в электрохирургическом конусовидном иссечении патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву. Диатермоконизация может носить диагностический характер па окончательном этапе углубленной диагностики заболеваний шейки матки. При этом морфологическое исследование (эксцизиопная, ионизационная биопсия) серийно-ступенчатых срезов ткани является окончательным в постановке диагноза (Вишневская Е.Е., Бохман Я.В., 1994; Darwish А с соавт., 1998; Lee КЕ с соавт., 1999). С другой стороны, диатермоконизация является одним из методов радикального излечения различных заболеваний шейки матки (лечебная значимость) наряду с хирургическим методом. По мнению некоторых авторов (Toki Т с соавт., 1994, Koba KWH и др., 1995 и др.), после окончания конизации необходимо произвести выскабливание оставшейся части цервикального канала для гистологического исследования. Е.Е.Вишневская и Я.В.Бохмаи (1994) утверждают, что к трактовке гистологических заключений по соскобам следует подходить осторожно. В соскобах нередко отсутствуют подлежащие ткани и разорвана базальная мембрана, кроме того, нарушается целостность эпителиальных пластов, что затрудняет постановку диагноза интраэпителиального рака. На бесполезность постпроцедурного кюретажа указывают также О.В. Ioffe с соавт. (1999), R.W. Naumann с соавт. (1996).

Заграничные авторы диатермохирургический метод и особенно диатермоконизацию применяют в большинстве случаев в диагностических целях (Prendiville W и др., 1989; Kalitsaris А и др., 1991; Richart RM, Wright ТС и др., 1991; Morris М и др., 1993). Ч.Вишкрайтис (1967) утверждал, что прицельная биопсия дает не менее правильное ответы, чем частичное удаление шейки матки. А.Б. Деражне же предпочитал круговую биопсию.

Показания к проведению диатермоконизации: 1) сочетание фонового и (или) предракового процессов на шейке матке с ее гипертрофией и постгравматической деформацией; 2) наличие дисплазии при следующих клинических ситуациях: а) у больных, которым ранее проводилась неэффективная деструкция шейки матки; б) если результаты цитологического исследования мазков значительно отличаются отданных прицельной биопсии; в) когда кольпоскопия не выявляет такого поражения эпителия эктоцервикса, которое соответствовало бы выраженной цитологической патологии; г) при отсутствии эффекта от криовоздействия, а также возможности выполнить лазерную конизацию; д) при значительной рубцовой деформации шейки матки; е) при тяжелой форме дисплазии и внутриэпителиальном раке; ж) у больных, которым проводится лечение в учреждениях при отсутствии специалиста по кольпоскопии, - эксцизия в таких случаях является методом выбора.

Противопоказания: наличие обширных поражений шейки матки с переходом на влагалищные своды и стенки влагалища; обширная посттравматическая деформация шейки матки, доходящая до сводов влагалища с признаками длительного хронического эндоцервикоза; возрастная атрофия женских половых органов, когда технически процедуру невозможно выполнить; сопутствующее острое воспаление женских половых органов и дисфукциопальпые расстройства (временное противопоказание); сочетание дисплазии и препнвазнвпого рака шейки матки с гинекологическими заболеваниями, требующими другого вида вмешательств.

Эпителизация после эксцизии у большинства пациенток происходит от 46 недель у 81,1% женщин (Атаханова Н.Э., 1990) до 6-8 недель (Вишнякова С.В и др., 2003) в зависимости от высоты удаленного конуса, возраста больной, наличие воспалительного процесса во влагалище и цервикальпом канале, формы шейки матки. Отторжение струпа наблюдается па 8-12 сутки, иногда с кровотечением (Вишнякова С.В и др., 2003). В каждом пятом случае (Бычков В.И., 1990) на поверхности шейки матки образуются красные пятна, выстланные плоским эпителием, и полоски - расширенные ветвящиеся сосуды.

Диатермоконизация по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровой ткани, что соответствует онкологическим принципам; возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата (эксцизионная биопсия); относительно небольшое число осложнений, сохранение физиологических функций, включая детородную (Бохман Я.В.,1991; Lisowski Р и др., 1999). Реу Р и соавт. (2002) считают процедуру диатермоконизации более эффективной, нежели лазерная вапоризация при лечении CIN.

К недостаткам эксцизии относятся: удаление патологического очага со значительным запасам прилежащих тканей; отсутствие возможности избежать, несмотря на радикальность, формирования выраженных рубцов, «синдрома коагулированной шейки матки», отрицательно влияющих на репродуктивную функцию, значительные термические повреждения (Антипов В.А., 1998; Фролова И.И., 2003; Lashgari М, Lewis М, 1994).

Все осложнения эксцизии шейки матки по времени возникновения и характеру делят на три группы: ранние, поздние и отдаленные (Кулич С.И., 1983).

К ранним осложнениям (ближайшие 3-4 месяца после операции) относятся: кровотечение в момент операции и после преждевременного отторжения струпа, нарушение менструальной функции, обострение хронического воспалительного процесса придатков матки, развитие цервицита. Wright ТС и др., 1992, отмечают небольшой процент послеоперационных кровотечений (не более 2%), Solorzano ТО и др., 1997, - в 3,3% случаев на операционном столе, а позднее кровотечение - у 4,2% пациентов. Paraskevaidis Е и др., 2002, отмечают увеличение частоты кровотечений при проведении диатермоконизации в лютеиновую фазу..

Поздние осложнения (спустя 6 месяцев - 2 года после эксцизии): стенозирование канала шейки матки (Sur-Burgmann EL и др., 1996; Baldauff и др., 1997, и др.), в дальнейшем всем женщинам проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара до № 8 во время месячных или лазерованоризация. Paraskevaidis Е и др. (2001) заметили, что риск стеноза увеличивается при поведении рекаутеризации центра конуса. К поздним осложнениям также относятся эндометриоз шейки матки как самостоятельная нозологическая форма (0,8-7,9%) - подлежит комплексному системному лечению; рецидив псевдоэрозии (5,2-20,4%) - в виде законченной, незаконченной зоны трансформции, эктопии; лейкоплакия без атипии (1,41,9%); укорочение шейки матки с пролапсом слизистой цервикального канала (при обширности патологического процесса и выраженности деформации шейки матки и эктропиона) - требует дообследования и дополнительной элективной деструкции; воспалительные изменения и «синдром коагулированной шейки матки», полипы (3,6%) (Русакевич П.С., 1998).

Среди отдаленных осложнений встречаются: посткоагуляционной эндометриоз и «синдром коагулированной шейки матки» (Адамян JI.B., 1997; Коханевич Е.В. и др., 1997); рецидивы псевдоэрозии - эктопия, различные стадии метаплазии, ретенционпые кисты; дискератозы - лейкоплакия, эритроплакия, расстройства оварио-менструального цикла в различных вариантах. Необходимо отметить, что у 85,2% женщин (Василевская Л.II., 1986) после эксцизии менструальная функция не нарушена.

Таким образом, диатермоконизация является эффективным способом лечения патологии шейки матки с возможностью морфологического исследования материала, но с большим числом осложнений.

Некоторые зарубежные авторы (Bishop А и др., 1996; Darwish A, Gadallah Н, 1998, Ilolschneider СН и др., 1999) предлагают использовать в развивающихся странах диатермоконизацию при сомнительных кольпоскопических картинах на первичном приеме в связи с дешевизной и эффективностью метода.,

В некоторых клиниках нашел применение ультразвуковой скальпель. Метод отличает точность воздействия, абластичность (коагуляция мелких сосудов и капилляров снижает вероятность проникновения опухолевых клеток в кровоток), асептичность, кроме того, обеспечивает полную бескровность операции. (Кузьмина И.Ю., 1988; Новикова Е.Г., 1997; Козаченко В.П., 1999). Антипов В.А. (1998) указывает в своем исследовании на низкий процент кровотечений - 6,3%.

В основе применения низкоинтенсивного ультразвука по хирургической методике лежит использование теплового эффекта. Дозированное контактное ультразвуковое воздействие позволяет обеспечить целенаправленную деэпителизацию измененного слоя поверхности вагинальной части шейки матки. Этим достигается образование истинной эрозии, и создаются благоприятные условия для метаплазии многослойного плоского эпителия с краев истинной эрозии. Низкочастотный ультразвук способствует более быстрой, чем при традиционных методах лечения, инактивации патогенной микрофлоры, ликвидации воспалительного процесса в пораженном органе без повреждения окружающих тканей (Летучих А.А., 2004). По данным того же автора, ближайшие и отдаленные результаты применения низкочастотного ультразвука показывают, что предлагаемый метод позволяет осуществлять щадящую деэпителизацию цилиндрического эпителия с обеспечением первичной эпителизации однослойным плоским эпителием на 7-10 день. Срок полной эпителизации находится в прямой зависимости от площади эктопии шейки матки. Эффективность лечения - 94,6%.

Анализируя литературные данные, можно сделать вывод о большом числе осложнений при традиционных методах лечения патологии шейки матки и необходимости поиска новых, более перспективных.

Развитие научно-технического прогресса позволило внедрить в клиническую практику новейшие технические средства, в том числе и радиоволновую аппаратуру.

Радиохирургия - это атравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, которые ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода и, хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает образование молекулярной-энергии внутри каждой клетки, которая разрушает, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Количество вырабатываемой теплоты зависит от времени контакта с тканыо, размера электрода и формы волны. Поскольку используемая частота очень высока, ток, производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний (эффект Фарадея). Коагуляция нервных окончаний в ране, нанесенной радиоэлектродом, обуславливает обезболивающий эффект. Снижение всасывающей способности раневой поверхности и уменьшение истечения в рану тканевой жидкости ускоряют заживление ран. Замена лигирования кровеносных сосудов их коагуляцией обеспечивает меньшую локальную реакцию тканей и лучше заживление раны. Следует отметить важное преимущество радиохирургии перед методами электровоздействия -это безрубцовое заживление раны и отсутствие рецидивов. (Радзинский В.Е. с соавт.,1998; Багауова А.Е., 1998).

Лсйзерман М.Г. (1999) были произведены измерения средних зон повреждения ткани при радиохирургии, ультразвуковом и лазерном воздействии. Морфологические изменения по краям раны характеризовались наличием трех зон: зоны коагуляционного некроза, переходной зоны (парабиоза) и зоны разрушенного эпителия, средняя толщина которых в первые и третьи сутки после вмешательства представлены в таблице.

Таблица №1.

Морфологические изменения краев раны при различных видах воздействия

Воздействие и Зона Зона парабиоза Зона время коагуляционного разрушенного некроза эпителия

Радиоволна

1 сутки 0,13 0,09 0,4

3 сутки 0,18 0,08 0,24

Ультразвук

1 сутки 1,09 0,65 1,13

3 сутки 0,99 0,53 1,02

Лазер

1 сутки 1,4 0,67 1,2

2 сутки 1,46 0,38 1,14

Из данных таблицы следует, что радиоволна вызывала морфологические нарушения, размеры которых в несколько раз меньше, чем соответствующие размеры после использования ультразвука и лазера. Таким образом, эксперимент показал значительные преимущества радиоволновой технологии рассечения тканей, которая обладала самой высокой степенью дессекции, малой кровоточивостью и минимальными морфологическими изменениями окружающих клеточных структур, что способствует лучшим процессам заживления и мягкого рубцевания.

В последнее время радиохирургический метод получил признание и распространение в различных областях медицины, в т.ч. и в гинекологии.

Учитывая все достоинства радиохирургии, представляется перспективным дальнейшее исследование применения данного метода с тем, чтобы определить его место и возможности в лечении фоновых заболеваний шейки матки.

II. Экологические аспекты здоровья человека

Человек как компонент экосистемы всегда был и находится под влиянием окружающей среды, несмотря на огромный прогресс в освоении природы. Поэтому все процессы в организме, в том числе и репаративные (их скорость и качество), зависят от условий, в которых они протекают. Одним из таких условий является экология.

Значение экологии в жизни человечества все время возрастает. Развитие техники и современного производства ведет к неудержимому загрязнению всей околоземной атмосферы и земной поверхности ядовитыми веществами. Современные масштабы экологических изменений создают реальную угрозу жизни и здоровью населения. Скорость и интенсивность воздействия внешних факторов вышла за пределы скорости биологического приспособления живых систем к среде обитания.

Россия занимает 51-е место в мире по средней продолжительности жизни людей.

Негативный аспект происходящих в природе изменений, прежде всего, заключается в их разрушительном воздействии на здоровье человека.

Неравномерное распределение химических элементов в пищевых цепях определяет нарушение обмена веществ и вызывает эндемичные заболевания. Например, при избытке стронция у человека возникает хондродистрофия, молибдена - подагра, бора - борные энтериты, свинца - эндемические невралгии, меди - цирроз печени. В ряде случаев микроэлементы определяют течение различных заболеваний. Научные центры Японии, США, Швеции регистрируют высокий уровень сердечных заболеваний в районах с «мягкой» питьевой водой (Ковда В.А., 1981). По данным ВОЗ, в середине XX века эндемическим зобом было поражено 7% населения Земли.

Окружающая среда влияет на организм двумя путями: непосредственно и косвенно. Прямое воздействие определяется физическими и химическими элементами. Косвенное влияние может сказываться через влияние внешних факторов на иммунную, эндокринную и нервную системы.

Потенциальную опасность для населения представляют химические факторы окружающей среды малой интенсивности. Они чаще всего обладают всеми свойствами, характерными для условия: они могут изменить скорость и характер проявления действия других причин и накладывать определенный отпечаток на специфику их следствия (Ю.И.Прокопенко 1981).

По мнению Коротких И.Н. (2002) биологическая роль факторов, относящихся к условиям развития заболеваний, способны вызвать предпатологические неспецифические изменения в организме. Сущность последних состоит в снижении резистентности организма к действию патогенных причин. Все вредные факторы окружающей среды разделены на две основные группы: факторы, являющиеся действительными причинами заболеваний, и факторы - условия развития заболеваний, вызываемые другими причинами. Большинство детергентов можно отнести к категории факторов среды, обладающих лишь способностью изменять действия других причин, вызывающих заболевания. Благодаря низкой токсичности в реальных условиях они практически не оказывают неблагоприятного влияния на организм, но способны усиливать токсичное действие других соединений при одновременном поступлении.

Значительное влияние оказывают факторы внешней среды на иммунную систему организма, которая участвует в поддержании гомеостаза, во многом определяя устойчивость организма к различным неблагоприятным влияниям.

Экологическая обстановка в Белгородской области

Экологическая обстановка на Белгородчине остается напряженной. По данным Российской академии наук наш регион относится к 10-му экологическому (Средне-Русскому) району и к 7-му рангу экологической напряженности (очень высокая). В области насчитывается более 6000 источников выбросов вредных веществ. На фоне некоторого уменьшения валовых объемов выбросов загрязняющих веществ, возрастают выбросы от предприятии горнодобывающего, металлургического комплексов и автотранспорта. Нерешенными остаются вопросы утилизации, размещения отходов производства и потребления. Происходит дальнейшее загрязнение и деградация природных водных объектов. Снижается плодородие и содержание гумуса в почвах.

Состояние окружающей среды, экологическая ситуация в области как части Центрально-Черноземного района Российской Федерации и всей экосистемы (биосферы), усугубляется, природные ресурсы истощаются, многие естественные комплексы, среды и объекты деградируют.

По состоянию на 1 января 2003 года в области насчитывалось 6935 источников выбросов загрязняющих веществ в атмосферу. Среди городов области 52% всех, выбросов приходится на Старый Оскол, 23% - на Губкин, 12% - на Белгород, 1% - на Шебекино. На долю остальных населенных пунктов приходится 12% всех выбросов.;

В окружающей. среде организм подвергается одновременному воздействию химических, физических и биологических факторов в различных сочетаниях и режимах.

Химические, физические и биологические факторы окружающей среды как при изолированном, так и при сочетаииом воздействии оказывают влияние на функциональную активность различных систем организма. Известно, что иммунный статус составляет основу формирования здоровья человека. Под влиянием различных факторов окружающей среды развивается вторичный иммунодефицит. Так, например, известно, что бензол и его метаболиты оказывают выраженное гематотоксическое действие. Наряду с этим метаболиты бензола блокируют ряд функций иммунокомнетентных клеток. К бензолу высока чувствительность гуморального звена иммунной системы, в частности предшественников антителопродуцентов, В-клеток памяти. Эти данные позволили выявить селективную направленность супрессивного действия указанного загрязнителя на. процессы антителогенеза, что сопровождается снижением резистентности организма, в том числе и к факторам окружающей среды малой интенсивности. Ионы тяжелых металлов, бензол, метаболиты акрилонитрила инактивируют антителообразование.

В Белгородской области насчитывается 117 крупных промышленных предприятий, на которых имеется 5,8 тыс. стационарных источников выбросов и 286 тыс. единиц автотранспорта, влияющих на экологическую обстановку в области.

В 2001 году выбросы загрязняющих веществ от стационарных источников в области увеличились по сравнению с 2000 годом на 5,1 тыс. т и составляют 94,063 тыс. т в том числе:

- твердые вещества - 26,5 тыс. т,

- газообразные - 67,5 тыс. т, из них:

- диоксиды серы - 7,8 тыс. т,

- углеводороды - 5,1 тыс. т,

- окисид углерода - 39,2 тыс. т,

- летучие органические соединения - 1,2 тыс. т,

- оксид азота - 12,4 тыс. т,

- прочие газообразные и жидкие - 1,7 тыс. т.

В целом выбросы в атмосферу по сравнению с 2000 годом увеличились на

5,8 %. Увеличение связано с возрастанием производства предприятий черной металлургии.

Диаграмма 1 ределение выбросов вредных веществ в атмосферу от)ных источников по населенным пунктам области

Диаграмма 2

Распределение выбросов вредных веществ в атмосферу от стационарных источников по населенным пунктам области

К наиболее распространенным химическим веществам, загрязняющим воздушную среду, в том числе и атмосферный воздух, относятся альдегиды. Они оказывают раздражающее, общетоксическое, кар дио некротическое действие. Они образуются в результате в результате химических и фотохимических реакций, протекающих в атмосфере; содержатся в воздушных выбросах предприятий химической, медицинской, микробиологической, лесотехнической, электротехнической промышленности, в отработанных газах автомобилей, в табачном дыме. Альдегиды используются при производстве полимерных материалов, лаков, красок, мебели, а также в сельском хозяйстве как полупродукты ряда инсектицидов (Дмитриев М.Т., 1995).

Наряду с непосредственным поступлением альдегидов в воздушную среду из многочисленных источников, установлено также интенсивное образование их в результате фотохимических и химических реакций из различных органических веществ, загрязняющих атмосферный воздух.

Распределение выбросов вредных веществ по предприятиям области п/п Основные предприятия области Выбросы вредных веществ, тыс. т/год

1997 1998 1999 2000 2001

П редприятия горнорудной и металлургической промышленности

1 ОАО «Оскольский электрометаллургичес-кий комбинат», г. Старый Оскол 28,71 28,57 29,49 35,79 34,28

2 ОАО «Стойленский горнообогатительный комбинат», г. Старый Оскол 2,48 2,60 2,43 2,20 2,34

3 ОАО «Лебединский горнообогатительный комбинат» 13,06 13,06 16,35 14,47 20,89

4 ОАО «Комбинат КМАруда», г. Губкин 0,11 0,10 0,09 0,10 0,10

Предприятия по производству строительных материалов

5 ЗАО «Белгородский цемент», г. Белгород 7,15 7,06 6,99 7,20 6,90

6 ОАО «Осколцемент», г. Старый Оскол 6,44 6,22 8,17 7,00 6,82

7 ЗАО «Шебекинский меловой завод», г. Шебскино 1,09 1,11 0,62 0,59 0,54

8 ОАО «Стройматериалы», г. Белгород 0,82 0,79 0,96 1,21 0,56

Предприятия химической промышленности

9 ООО «Завод моющих средств», г. Шебскино 0,148 0,06 0,08 0,06 0,05

10 ОАО «Белвитамины», г. Белгород 1,30 1,35 1,27 0,43 0,087

Как видно из таблицы наибольший процент выбросов приходится на предприятия г. Старый Оскол.

Контроль за состоянием атмосферы в Белгородской области позволил выявить ее загрязнение по различным инградиентам. Так, в 2001 году в г.Белгороде отмечалось превышение ПДК по пыли на 0,1% проб; в г.Губкине -по диоксиду азота на 10,6% проб; в г.Старый Оскол - по оксиду углерода на 0,1% проб, по диоксиду азота на 7,2% проб, по формальдегиду на 0,1% проб. В целом, положение дел с состоянием воздушного бассейна в области не следует рассматривать как благоприятное. Дальнейший рост производства, не сопровождающий выполнением необходимых воздухоохранных мероприятий, неизбежно приведет к увеличению загрязнения атмосферы.

Как считает Буштуева К.А., реакция фотоднссоциации диоксида азота на оксид азота и атомарный кислород дает толчок к множеству вторичных реакций, появлению свободных радикалов, образованию озона, которые в свою очередь участвуют в реакциях окисления углеводородов с образованием веществ с карбонильной группой (альдегиды, кетоны). В результате комплексных физико-химических исследований процесса образования фотооксидов из отработанных газов автомобилей установлено, что концентрация этих веществ возрастает с увеличением потока автомашин, интенсивности солнечного излучения, с уменьшением скорости ветра и вертикального подъема воздуха над автомагистралью.

Так, на протяжении ряда лет транспорт остается одним из основных загрязнителей воздушного бассейна, и это является одной из важнейших проблем не только Белгородской области, но и на всей территории России.

Общее количество автотранспорта в области - 286,9 тыс. единиц. В 2001 году выбросы от передвижных источников составили 149,3 тыс.т или 61,4% от общего выброса, в области.

Важную роль в формировании неспецифической заболеваемости играют загрязняющие агенты окружающей среды, поскольку они вызывают как ближайшие последствия - рост острых и хронических заболеваний, так и отдаленные - мутагенные, гонадотроппые и канцерогенные.

Специальные исследования, проведенные центром Госсанэпиднадзора в г.Старый Оскол и Старооскольском раойоне, позволили выявить закономерности формирования качества окружающей среды региона КМА, которые определяются прогрессирующим увеличением техногеной нагрузки от горно-металлургического комплекса, а также наличием региональных эколого-гигиенических и социально-экономических особенностей. Установлено, что уровень комплексной антропотехногенной нагрузки на окружающую среду в г. Старый Оскол соответствует неудовлетворительной степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации. Установлена причинно-следственная зависимость заболевания населения г.Старый Оскол от уровня техногенной нагрузки по районам города и возрастным группам. Центральный и юго-западный раойны г.Старый Оскол признаны территориями риска.

Указанные выше исследования позволили научно обосновать прогноз заболеваемости населения г.Старый Оскол. Результаты прогнозирования свидетельствуют о том, что в случае непринятия целенаправленных мер по снижению комплексной антропотехногенной нагрузки па окружающую среду г.Старый Оскол и Старооскольского раойна, заболеваемость населения будет ежегодно возрастать по всем классам болезней, в том числе у детей па 7,2%, а у взрослых на 4,4%.

Исследования, проведенные центром Госсанэпиднадзора в г. Старый Оскол и Старооскольском районе, позволили выявить региональные особенности формирования качества воды водоисточников, определяемые применением водоемких технологий при открытом способе добычи железной руды. Нарушение гидрогеологического режима с образованием массивных зон депрессии и изменением физико-химических процессов в водоносных горизонтах способствует ухудшению качества воды по органолептическим (увеличение содержания железа до 6 ПДК) и микробиологическим показателям.

По данным центров Госсанэпиднадзора в 2001 году воду с содержанием железа выше ПДК (0,3 мг/л) использовало для питьевых целей 20,4% населения области, в том числе с концентрацией 3 ПДК и выше - 4,95% населения области. Под воздействием сверхнормативных концентраций нитратов находилось 1,7% населения области, воду с повышенной жесткостью постоянно употребляло 2,4% от общего населения области.

Человек жил и живет под воздействием радиоцнонного и электромагнитного излучения, аналогичных по своей физической сути, но отличающихся длиной волны, а следовательно, мощностью и проникающей способностью. Однако и в эту сферу природы человек внес свою отрицательную лепту. К естественным изменениям толщины озонового слоя -этого электромагнитного щита Земли, он произвел и выбросил в атмосферу большое количество озоноразрушающих веществ. В результате над полюсами Земли появились озоновые дыры. Наиболее чувствительны к радиозагрязнению центральная нервная, сердечно-сосудистая и нейрорэндокринная системы, глаза, гонады.

Белгородская область пока прикрыта озоновым щитом и на ее территории не прослеживается увеличение естественной дозы излучения, равной 12 мкР/час. Колебания ее составили в 2000 году: 8-13 мкР/час. Радиационно-опасные объекты на территории области отсутствуют. Анализ проведенной паспортизации показал, что в 2001 году радиационная обстановка на территории Белгородской области в целом соответствовала радиационной обстановке 2000 года и была обусловлена техногенными и естественными источниками ионизирующего излучения. Таблица 3

Мощность дозы гамма излучения на территории Белгородской области.

Регион Контролируемые территории Мощность дозы гамма-излучения (мкР/час)

Белгородская область г. Белгород 8-10

Районы: Алексеевский, Красненский, Новооскольский, Ровеньский, Старооскольский, Чернянский 9-11

В результате Чернобыльской аварии основными дозообразующими радионуклида являются стронций - 90 и цезий -137.

Наблюдения за радиоактивным загрязнением осуществляют 6 метеостанций области. Значения мощности экспозиционной дозы гамма-излучения выше 20 мкр/час не регистрировались. Среднее значение составляет 11-12 мкр/час.

Площадь радиоактивного загрязнения территории области по данным Росгидром составляет 1620 км (6 %) с плотностью загрязнения почвы Cs-137:

- минимальная -1,11 кБк/м.кв.;

- максимальная - 188,7 кБк/м.кв.;

- средняя - 0,32 кБк/м.кв.

Основными источниками радиоактивного облучения населения являются естественные (73 %) и медицинские источники ионизирующего излучения (27 %) На долю техногенных источников загрязнения приходится всего 0,1%. Средние эффективные годовые дозы населения, проживающего в зонах наблюдения, не превышают основные пределы доз, регламентированные «Нормами радиационной Опасности» и Законом РФ «О радиационной безопасности населения».

Неблагоприятна санитарно-гигиеническая обстановка в части воздействия на население физических факторов. Отмечается рост числа объектов, потенциально опасных по воздействию физических факторов. В связи с этим возросло за последнее время число подконтрольных объектов и проводимых лабораторных и инструментальных исследований физических факторов в условиях производства и в окружающей среде населенных мест.

Диаграмма 3

Структура физических факторов неионизирующей природы освещенность шум вибрация микроклимат ■ ЭМП

Одним из факторов окружающей среды, определяющих состояние здоровья населения, является питание. Нарушение поступления необходимого количества макро- и микроэлементов, витаминов и полноценных белков, несоблюдение их соотношения в ежедневных рационах может стать причиной возникновения ряда заболеваний.

Проводимые обследования взрослого населения области и введенная форма статистической отчетности о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью, показали, что в целом по области прирост впервые выявленных больных к зарегистрированным в 2000 году составил 22%. В структуре заболеваний наибольший удельный вес приходится на диффузный эутиреоидный зоб. Исследования состояния и структуры питания на территории области за последние годы подтверждает неравномерное потребление различных групп пищевых продуктов, углеводную направленность рационов, низкий уровень потребления белков. Данная ситуация во многом определяется экономическим положением и, как следствие, покупательской способностью населения. Это приводит к потреблению пищевых продуктов с ориентацией на стоимость, а не на биологическую ценность.

Несбалансированность питания, избыточное потребление жиров и углеводов, недостаток белков, витаминов приводит к нарушениям обменных процессов в организме. Заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, впервые выявленными, возросла на 277% у взрослых и на 171,6% у детей. При этом рост данного показателя по ожирению составляет 212,9% у взрослых и 145,6% у детей соответственно. Частота впервые выявленных анемий у взрослых в 2001 году по сравнению с 1991 годом увеличилась в 7,7 раз.

Сравнительный анализ за продолжительный период времени свидетельствует о существенных изменениях в структуре заболеваемости взрослого населения, и в первую очередь, в сторону роста хронических форм патологии. В условиях ухудшения социально-экономического положения значительной части населения, хронического стресса наблюдается прогрессирующее ухудшение показателей здоровья населения области.

В частности, за последние 10 лет (1991-2000 годы) заболеваемость взрослых в Белгородской области новообразованиями составила 174%, болезнями крови и кроветворных органов - 306%, болезнями системы кровообращения и органов пищеварения - 198%, мочеполовой системы - 210%, врожденными аномалиями - 290%.

Диаграмма 4

Диаграмма прироста заболеваемости взрослых

1000% врожденные аномалиии болезни мочеполовой системы болезни системы кровообращения новообразования болезни крови

Следует отметить, что динамика заболеваемости взрослого населения области в целом отражает тенденции роста практически по всем классам болезней, характерные для всего населения Российской Федерации. Вместе с тем, обращают на себя внимание высокие, превышающие как по уровням, так и по темпам роста, заболеваемости населения Белгородской области средней по Российской Федерации, новообразованиями и болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, более высокие темпы роста заболеваемости болезнями органов пищеварения, врожденными аномалиями.

Ранжирование территорий Белгородской области по комплексному показателю эколого-гигиенического неблагополучия (ЬСП) позволило отнести к территориям риска Алексеевский (КП=18,6), Старооскольский (20,3), Корочанский (19,1), Грайвороновский (19,5), Ракитянский (21,2), Краснояружский (23,7) и Яковлевский (23,2) районы.

Диаграмма 5

Диаграмма ранжирования территорий по комплексному показателю Эколого-гигиенического неблагополучия региона о

Алексеевский □ Старооскольский Корочанский □ Грайвороновский Ракита некий П Краснояружский Яковлевский

Проведенные исследования выявили негативные изменения в состоянии здоровья населения территорий риска, характеризующиеся повышенной частотой болезней эндокринной системы (НИП до 6,78), органов пищеварения (до 5,7), мочеполовой системы (до 5,7), кровообращения (до 4,67), новообразований (до 4,79), врожденных аномалий (до 2,6).

Дата добавления: 2015-07-12