Тамыр ішіндегі шашыранды қан ұю синдромын емдеу ұстанымдары

Тамыр ішіндегі шашыранды қан ұю синдромы (ТШҚҰ) шеткері қанда әрі тромбиннің, әрі плазминнің (фибринолизин) бір мезгілде шамадан тыс артып кетуінен болатын ауыр тромбоздық және қанағыштық бұзылыс. Тромбин микроциркулярлық арнада жайылмалы түрде фибрин ұйындыларының және қан ұю факторларының жиналуына алып келеді, тромбоциттердің агрегациясын арттырады. Плазмин, фибрин мен ұю факторларын ыдыратып, қан ұюын тежеу арқылы ауыр қан кетулер тудырады. Тамыр ішіндегі шашыранды қан ұю (ТШҚҰ) синдромы жиі кездесетін дерттік көріністерге жатады. Ол көптеген дерттік жағдайларда: сепсис, вирусемия кездерінде, қатерлі ісіктер мен шоктардың барлық түрлерінде, әсіресе кардиогендік шок кезінде, ауыр жарақатпен, әсіресе қансыраумен қабаттасатын хирургиялық әрекеттерде, акушерлік патологияларда, үлкен күйіктерде, үсіктерде, сүйек сынықтарында, жұмсақ тіндердің жаншылуларында, бүйрек, бауыр, ұйқы безі бүліністерінде, тез дамитын тамыр ішіндегі гемолиз бен лейкоциттердің цитолизінің барлық түрлерінде, гемобластоздарда, созылмалы миелолейкозда, жүйелі қызыл жегіде, түйінді периартеритте және басқа иммундық ауруларда, геморрагиялық васкулитте, көп мөлшерде гемотрансфузияларда т. б.жағдайларда кездеседі.

ТШҚҰ синдромының дамуы кезінде бұзылысқа ұшыраған аймақтың микроциркуляциясының қан жасушаларының агрегациясына үлкен мән беріледі. Сонымен қатаржасушалардан прокоагуляттік беленділігі бар заттардың босап шығуы гемостаз жүйісінің белсенділігін жоғарылатады, солайша көптеген микротромбоздардың дамуына және де ТШҚҰ синдромының асқынуына жағдай жасайды.Бұл механизм барлық сілеймелердің даму барысында маңызды, соның ішінде қандағы альбуминнің қатты төмендеуімен көрінетін нефротикалық синдроммен, эритроцитоз және тромбоцитозбен асқынған гиповолемиялық формасында.
ТШҚҰ синдромының патоегенезі: гипер- және гипокоагуляция сатысының ауысуымен жіретін гемстаз жүйесінің белсенуі- қантамырішілік қан ұю, тромбоцит және эритроциттердің агрегациясы- дисфункцияға және дистрофияға ұшыраған мүшелердің микроциркуляциясының блокадасы және тамыр ішінде микротромбтардың түзілуі- қан ұю компоненттерінің, фибринолиздің, физиологиялық антикоагуляттардың(антитромбин ІІІ, протеин С және S) азаюы, қандағы тромбоциттердің азаюы, - протеолитикалық жүйенің кенеттен белсенуі нәтижесінде мүшелерде және қанда түзыілген белок ыдырауынан түзілген заттардың токсикалық әсерлері, қанайналым бұзылысы, гипоксия, тіндердегі некротикалық өзгерістер, бауыр және бүйрек қызметінің бұзылысы.

ТШҚҰ-синдромы келесі 4 сатыда өтеді:

I. Гипперкоагуляция стаысында тромбоциттердің агрегациясы және қанның ұюы тым артып кетеді.

II. Гипокоагуляция сатысында 1-ші сатысында қан ұю тым қарқындытараған түрде болғанда ұю факторлары мен тромбоциттер артық тұтынылып кетуінен олардың жеткіліксіздігі дамиды. Осындай жағдайды тұтынулық коагулопатия дейді. Сол себепті науқаста тоқтамайтын қан кетулер болады. Бұл кезде тромбоцитопения, гипофибриногенемия, қан ұюының V, YII, VIII т.б. факторларының азаюы байқалады.

III. Фибриноген жоғалу сатысында плазминогеннің тіндің әсерлендіргіштерінің және басқа протеолиздік ферменттердің тым көп болуынан мезгіл-мезгіл толық фибринолиз дамуының нәтижесінде қанда фибриноген мүлде жоғалады, қан ұйымайды.

IV. Сауығу сатысында науқастың сауығуы немесе қан қатпарларының қалдықтарымен ұсақ тамыр саңылауларының тарылуы сақталып қалуы мүмкін.

ТШҚҰ синдромының жіктелуі:

· Жіті-ауыр инфекция-септикалық аурулармен(оның ішінде жасанды түсік жасатқанда, жаңа туылған нәрестелерде, сілейменің барлық түрлерінде, мүшелердегі деструктивті өзгерістер кезінде, ауыр жарақат немесе хирургиялық араласулар кезінде, жедел тамырішілік гемолиз кезінде(оның ішінде гемотрансфузия), акушерлік патология(плацентаны қолмен ажыратып алу, гипотониялық қан кету, жатырдың атониясы кезінде оған массаж жасаған жағдайда), көлемді гемотрансфузия кезінде(сақтау мерзімі 5 күннен асып кеткен қанды қолданған кезде қауіп жоғарылайды), жедел улану» қышқылдармен, сілтілермен, жылан уымен және т.б.), кейде жедел аллергиялық реакциялар кезінде және барлық терминальдық жағдайлар кезінде көрініс табады;

· Жітілеу ТШҚҰ синдромы жоғарыда атап көрсетілген барлық жағдайлардың жеңіл ағымында көрініс табады, сондай –ақ жүктіліктің кеш уыттануы кезінде, лейкоз кезінде, иммундық кешенді аурулар кезінде, гемолитико-уремиялық синдром кезінде;

· Созылмалы ТШҚҰ синдромы- қатерлі ісіктерде, созылмалы лейкоз, қан қоюлануының барлық формалары(эритремия, эритроцитов)гипертромбоцитоз, созылмалы жүрек және өкпе-жүрек жеткіліксіздігі, хрониосепсис, васкулит, алып гемангиома(Казабах-Мерритта синдромы) көріні береді;

· Рецидивтік ТШҚҰ синдромы- периодты түрде асқынуларымен және басылуымен көрініс беретін түрі;

Гемостаз механизмінің активтенуіне байланысты ТШҚҰ синдромының келесі түрлерін бөліп көрсетіге болады:

Ø Гемостаздың прокоагуляттік түйінінің активациясы жоғарылауы сырттан тіндік тромбопластин қанға түсіп, сыртқы механизм бойынша қанның ұюын шақырған кезде болады(акушерлік асқынулар, краш синдромы)

Ø Қантамырлық-тромбоцитарлық гемостаз автивациясы басым жағдай тамыр эндотелийінің көлемді қабынуы және біріншілік тромбоциттің белсенуі кезінде байқалады(жүйелі қызыл, жүйелі васкулит, аллергиялық реакция, инфекция)

Ø Гемостаздың прокоагуляттік жіне қантамырлық-тромбоцитарлық түйіні бірдей активтенуі
ХII фактор және жасуша мембранасының фосфолипидтерінің әсерінен қан ұюдың ішкі механизмінің контактілік және фосфолипидтік белсенуі кезінде пайда болады(экстракорпоральды қан айналымы, қантамырішілік гемолиз және т.б.)

Жіті және жітілеу ТШҚҰ-синдромын емдеу ұстанымдары

· Шұғыл түрде синдром дамуына алып келген негізгі себепкер ықпалды емдеу. Оларға антибиотиктер(кең спектрлі бағытталған иммуноглобулин қосылған), цитостатиктер, шокқа қарсы терапия, айналымдағы қан көлемін қалыпқа келтіру және т.б.

· Жаңадан мұздатылған қан плазмасын немесе табиғи антикоагулянттар (антитромбин ІІІ+ протеин С, протеин С+тромбомодулин+антитромбин ІІІ) қоспаларын құю арқылы жоғалтылған антикоагулянттардың, плазминогеннің, ұю факторларының орнын толтыруға бағытталады;

· Тамыр ішіндегі шашырандықан ұюын тоқтату үшін гепарин енгізеді. Бірақ жаңадан мұздатылған қан плазмасын гепаринсіз енгізу ТШҚҰ-синдромын ушықтырып жиберетін мүмкіншілігін ұмытпау керек. Жаңадан мұздатылған қан плазмасын 230-260мл немесе одан екі есе көп мөлшерінде тәулігіне 2-4рет көктамырға тамызығымен 15-20 минут ішінде енгізу қажет. Енгізер алдында әрбір 230-260 мл плазмаға 500-1000 әсер бірлік гепарин қосылады. Бұл кезде гепариннің әсерін мезгілімен тексеріп тұрі керек.

Егер гепаринмен емдей бастағаннан кейін бір тәуліктің ішінде фибриноген 40мг/%-көбейсе, фибриногеннің ыдырау өнімдері екі сұйлтуға азайса, протромбиндік уақыт 4 сағаттан кейін қалпына келсе, 4-5 күннен кейін тромбоциттердің саны көбейсе және қан кетудің тоқтауы, акроцианоз жоғалуы және және жаңа қан құйылулар болмауы науқастың науқастың жағдайы оңалғанын көрсетеді.

Егер келтірілген қан көрсеткіштерінің тек екі ғана көрсеткіші жақсарса және ауыр қан кету тоқталса, жаңа қан құюлар болмаса, акроцианоз жоғалса, онда науқастың жағдайы біршама оңалғанын көрсетеді.

.

Дата добавления: 2015-07-12