Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального

давления систолического ≥ 140 мм.рт.ст. и /или артериального давления диасто-

лического ≥ 90 мм.рт.ст. по данным не менее, чем двукратных измерений при

двух или более последовательных визитах пациента к врачу с интервалом не ме-

нее 2-х недель.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия (гипертоническая

болезнь) – хроническое заболевание неизвестной этиологии с наследственной

предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических

факторов и факторов внешней среды. Характеризуется стабильным повышением

артериального давления при отсутствии органического поражения регулирую-

щих его органов и систем (90-92 % всех случаев артериальной гипертензии).

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии – повышение

артериального давления, связанное с первичным заболеванием органов или си-

стем, участвующих в регуляции артериального давления (8-10 % всех случаев

артериальной гипертензии).

В возникновении артериальной гипертензии играют роль (факторы рис-

ка): патологическая наследственность; острый психоэмоциональный стресс; дли-

тельное переутомление нервно-психической сферы; избыточное потребление

поваренной соли; возрастная перестройка гипоталамических структур головного

мозга; недостаточное поступление в организм магния; чрезмерное поступление в

организм кадмия.

Патогенез артериальной гипертензии связан с нарушением процессов

возбуждения и торможения в коре головного мозга; повышенной продукцией

прессорных веществ (адреналина, норадреналина, альдостерона, ренина, ангио-

тензина) и уменьшением депрессорных субстанций (простагландинов, компо-

нентов калликреин-кининовой системы); тоническим сокращением артериол и

артерий малого, среднего и более крупного калибра, приводящем к гипертрофии

левого желудочка и ишемии органов.

Клиника. Жалобы при подъеме артериального давления: головные боли

в затылочной, височных областях давящего или пульсирующего характера, тя-

жесть в голове, головокружение, плохой сон, неустойчивость настроения, сни-

жение умственной работоспособности, шум в голове и ушах. Мелькание мушек

или звездочек перед глазами, появление сеточки или пелены, двоение, расплыв-

чатость контуров и очертаний предметов, снижение зрения. Сердцебиение, пере-

бои в работе сердца, неприятные ощущения в области сердца, переходящие в

ноющие или сжимающие боли, одышка, общая слабость, снижение физической

работоспособности, появление отеков (при длительном течении заболевания).

Общий осмотр выявляет бледность кожных покровов, иногда покрасне-

ние лица, в более позднем периоде болезни акроцианоз, пастозность или отеч-

ность ног (стоп, затем голеней), вынужденное положение ортопноэ.

Объективные данные при исследовании сердечно-сосудистой системы

обусловлены повышением артериального давления и признаками поражения

сердца (гипертрофия, дилатация левого тжелудочка).

Местный осмотр области сердца и крупных сосудов: усиленная пульса-

ция в области верхушки сердца, сонных и височных артерий, брюшной аорты (в

подложечной области под мечевидным отростком).

Пальпация области сердца и крупных сосудов выявляет смещение верху-

шечного толчка кнаружи и вниз, увеличение его площади больше 2см2, высоты и

резистентности.

Пульс – напряженный, твердый, частый, иногда определяются нарушения

ритма.

При перкуссии отмечается смещение левой границы относительной тупо-

сти кнаружи, в более позднем периоде артериальной гипертензии – расширение

сосудистого пучка во втором межреберье вправо за счет аорты.

Аускультация: I тон на верхушке сначала усилен (гипертрофия левого

желудочка), при ослаблении левого желудочка – ослаблен и приглушен, иногда

расщеплен или раздвоен. II тон на аорте акцентуирован, позднее он приобретает

металлический оттенок звучания. При тяжелом течении артериальной гипертен-

зии на верхушке сердца может выслушиваться систолический шум и ритм гало-

па.

Основным методом диагностики артериальной гипертензии является из-

мерение артериального давления по методу Н.С. Короткова. В соответствии с

полученными цифрами артериального давления определяется степень артери-

альной гипертензии.

Факторы кардиоваскулярного риска:

- уровни систолического и диастолического артериального давления;

- пульсовое артериальное давление (для пожилых пациентов) – верхняя

граница нормы: 50 или 55 мм рт.ст.;

- возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет);

- табакокурение;

- дислипидемия: общий холестерин >5,0 ммоль/л или холестерин ЛПНП

>3,0 ммоль/л или холестерин ЛПВП для мужчин <1,0 ммоль/л, для женщин <

1,2 ммоль/л или триглицериды >1,7 ммоль/л;

- глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;

- нарушенная толерантность к глюкозе;

- ожирение абдоминального типа (окружность талии у мужчин больше

102 см, у женщин 88 см);

- семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболевании (для муж-

чин в возрасте до 55 лет, женщин – до 65 лет);

- сахарный диабет (глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при повтор-

ных измерениях, или постпрандиальная глюкоза > 11,0 ммоль/л).

- метаболический синдром – отдельный фактор кардиоваскулярного рис-

ка.

Органы-мишени, страдающие в первую очередь при артериальной ги-

пертензии – сердце, головной мозг и почки.

Повреждение сердца при артериальной гипертензии проявляется гипер-

трофией левого желудочка, что подтверждается данными пальпации и перкуссии

сердца, ЭКГ, Эхо-КГ.

Повреждение головного мозга при артериальной гипертензии связано с

поражением его сосудов и проявляется транзиторными ишемическими атаками

(преходящие нарушения мозгового кровообращения), ишемическим или гемор-

рагическим инсультом.

Гипертоническая ретинопатия с генерализованным или локальным суже-

нием артерий сетчатки, геморрагиями, экссудацией, отеком соска зрительного

нерва сочетается с поражением сосудов мозга.

Поражение периферических сосудов: на ранних этапах генерализованный

или локальный спазм, затем - окклюзионные поражения артерий. Хаарактеризу-

ются уменьшением или отсутствием пульса на соответствующей артерии, пере-

межающейся хромотой при поражении сосудов ног. Подтверждается эта патоло-

гия ультразвуковым или рентгенологическим исследованием сосудов. Может

наблюдаться развитие расслаивающей аневризмы аорты.

Поражение почек при артериальной гипертензии проявляется протеину-

рией и повышением концентрации креатинина крови (до 177 ммоль/л). Обяза-

тельно рассчитывают клиренс креатинина по специальной формуле. Снижение

клиренса креатинина < 60 мл/мин свидетельствует о начальных изменениях

функции почек даже при нормальном уровне креатинина крови. Нефроан-

гиосклероз с уменьшением почечного плазмотока, клубочковой фильтрации,

концентрационной способности почек выявляется пробами Зимницкого (гипо-

изостенурия), Ребергу.

Ассоциированные клинические состояния:

1. Цереброваскулярные заболевания:

- ишемический и геморрагический инсульт;

- транзиторная ишемическая атака.

2. Заболевания сердца:

- инфаркт миокарда;

- стенокардия;

- коронарная реваскуляризация;

- сердечная недостаточность.

3. Почечные заболевания:

- диабетическая нефропатия;

- нарушение почечной функции (креатинин плазмы у мужчин > 133, у

женщин > 124 мкмоль/л);

- протеинурия > 300 мг/сутки.

4. Заболевания периферических артерий.

5. Ретинопатия: геморрагии и экссудаты, отек зрительного нерва.

В зависимости от степени повышения артериального давления, наличия

факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клини-

ческих состояний (АКС) все больные могут быть отнесены к одной из четырех

групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного

риска. Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что

риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с артери-

альной гипертензией всегда больше, чем средний риск в популяции.

В группе низкого риска вероятность развития в ближайшие

10 лет сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 15%, в группе средне-

го риска – 15-20%, при артериальной гипертензии с высоким риском – 20-30%, а

в группе с очень высоким риском превышает 30%.

Стратификация кардиоваскулярного риска у больных артериальной

гипертензией.

Гипертонический криз.

Гипертонические кризы – периодически возникающие высокие (или не-

обычные для больного) подъемы артериального давления с выраженными субъ-

ективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых

и вегетативных нарушений.

Гипертонические кризы по клиническому течению и механизму возник-

новения условно разделяются на 2 вида.

Кризы I (первого) порядка связанны, главным образом, с выбросом в

кровь адреналина. Они характерны для более ранних стадий артериальной ги-

пертензии, обычно кратковременные, сравнительно легко протекают, более

быстро поддаются лечению. Сопровождаются выраженными нервно–

вегетативными проявлениями (нейровегетативная форма криза).

Характерны быстро возникающие, интенсивные головные боли, голово-

кружение, резкое ухудшение зрения в виде потемнения или двоения в глазах,

«звездочки» или «мушки», мелькающие перед глазами. Головные боли при этом

могут сопровождаться тошнотой, рвотой, частым мочеиспусканием (поллаки-

урия) и обильным отхождением мочи светлого цвета (полиурия) в конце криза.

Жалобы кардиального характера: боли в области сердца, сердцебиения,

перебои в работе сердца и одышка (ощущение нехватки воздуха). Сопровожда-

ются они признаками вегетативной дисфункции: возбуждение, чувство страха,

раздражительность, плаксивость, озноб, дрожь во всем теле, потливость, появле-

ние красноватых пятен на лице, шее, груди, блеск глаз, повышение температуры

тела.

Артериальное давление при этом виде криза повышается до очень высо-

ких цифр (систолическое выше 220-230 мм рт. ст., диастолическое – 120 мм рт.

ст.). Возможно развитие криза и при сравнительно небольшом подъеме артери-

ального давления, который для данного больного является весьма значительным

(это так называемый индивидуально высокий уровень артериального давления).

Систолические гипертонические кризы (подъем в основном систолического дав-

ления) наблюдаются у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты, а также

при полной атриовентрикулярной блокаде.

Кризы II (второго) порядка связанны с выбросом в кровь норадренали-

на. Встречаются чаще на более поздних этапах развития артериальной гипертен-

зии. Они развиваются постепенно, течение их более тяжелое и длительное – от

нескольких часов до нескольких дней. Повышается систолическое и диастоличе-

ское артериальное давление (систоло-диастолическая гипертония).

Проявляются синдромом гипертонической энцефалопатии с интенсивны-

ми головными болями, тяжестью в голове, тошнотой, рвотой, афазией (наруше-

ние речи), парестезией, нарушением зрения - до переходящей слепоты. Харак-

терны онемение кожи лица и рук, ощущение ползания мурашек, похолодание,

жжение языка, губ. Может возникнуть преходящее нарушение мозгового крово-

обращения динамического характера, заканчивающееся инсультом.

При судорожном (эпилептиформном) варианте криза появляются тониче-

ские и клонические судороги с прикусом языка, кровянистой пеной изо рта, по-

терей сознания.

При отечной форме криза выявляется одутловатость лица, иногда только

век, отечность рук и ног, уменьшение диуреза.

Кардиальный синдром развивается у больных при сопутствующей ише-

мической болезни сердца в виде острой коронарной и левожелудочковой недо-

статочности.

Осложнения гипертонического криза: острая коронарная недостаточность

(нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда); острая левожелудочковая недо-

статочность (сердечная астма, отек легких); нарушения ритма и проводимости

сердца; динамические нарушения церебрального кровообращения, ишемические

и геморрагические инсульты; отек головного мозга; расслаивающая аневризма

аорты; отслойка и кровоизлияния в сетчатку; острая почечная недостаточность;

кровотечения.

Осложненные гипертонические кризы характеризуются острым или про-

грессирующим поражением органов – мишеней, представляют прямую угрозу для

жизни больного и требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения артериально-

го давления.

Неосложненные гипертонические кризы - нет признаков острого или про-

грессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную

угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов,

снижения артериального давления.

Причины смерти больных артериальной гипертензии: поражение сердеч-

но-сосудистой системы (3/5 больных) и сосудистые поражения головного мозга

(1/3 больных), поражение почек (1/10 больных).

Лечение артериальной гипертензии.

Основная цель в лечении артериальной гипертензии – максимальное

снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном перио-

де, стойкое снижение артериального давления до целевого уровня (меньше 140/90

мм рт. ст.).

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца – это острое или хроническое поражение

сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки

крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных

артерий (рекомендации экспертов ВОЗ).

Ишемическая болезнь сердца обозначается как заболевание сердечной

мышцы, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью коронар-

ного кровообращения вследствие атеросклероза венечных артерий.

Факторы риска ишемической болезни сердца: артериальная гипертензия,

гиперлипидемия, курение, стресс, ожирение, переедание, сахарный диабет,

наследственность, гиподинамия, возраст после 40 лет.

Классификация ишемической болезни сердца.

Выделяют 6 классов или форм ишемической болезни сердца (ВОЗ, 1979):

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения:

2.1.1. впервые возникшая:

2.1.2. стабильная;

2.1.3. прогрессирующая.

2.2. Стенокардия покоя (спонтанная стенокардия)

2.2.1. Особая форма стенокардии – «вариантная стенокардия» или

«стенокардия Принцметала».

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Острый инфаркт миокарда.

3.1.1.Определенный

3.1.2. Возможный

3.2. Перенесенный инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма (аритмии).

6. Сердечная недостаточность.

ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) – это смерть,

наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа в

присутствии свидетелей.

В основе смерти лежит электрическая нестабильность миокарда (фибрил-

ляция или трепетание желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация

сердца). При этом отсутствуют признаки, позволяющие поставить другой диа-

гноз. Диагноз первичной остановки кровообращения облегчается при наличии в

анамнезе стенокардии или инфаркта миокарда.

Критерии клинической смерти: отсутствие сознания, отсутствие дыхания

или дыхание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расшире-

ние зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналге-

зия, не давался наркоз, нет гипогликемии), бледно-серая окраска кожи лица.

Оказание неотложной помощи при внезапной коронарной смерти описа-

но в разделе «Неотложная помощь».

СТЕНОКАРДИЯ

Клиническое проявление стенокардии – типичный болевой синдром.

Причина – острая ишемия миокарда, обусловленная несоответствием потребно-

сти миокарда в кислороде и поступлением его по суженным коронарным сосу-

дам. Сужение коронарных артерий вызвано их спазмом, образованием атеро-

склеротических бляшек.

Стенокардия впервые возникшая – диагноз устанавливается при продол-

жительности существования стенокардии менее одного месяца.

Стабильная стенокардия напряжения – характерен стереотипный болевой

приступ на одну и ту же физическую нагрузку, существующий больше одного

месяца.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение частоты, тяже-

сти и продолжительности привычных для больного приступов стенокардитиче-

ской боли. Длительность анамнеза возникновения или прогрессирования стено-

кардии – один месяц.

Стенокардия покоя - характерны приступы боли, возникающие без види-

мой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кисло-

роде (физическая, эмоциональная нагрузка). Присоединяется к стенокардии

напряжения при прогрессировании сужения коронарных артерий.

Особая форма стенокардии – спонтанная, «вариантная стенокардия» или

«стенокардия Принцметала». Возникает у пациентов молодого возраста без ате-

росклеротического поражения коронарных сосудов. Характерен преходящий

подъем сегмента ST во время приступа.

Нестабильная стенокардия отражает обострение течения ИБС, при кото-

ром риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти значительно

выше, чем при стабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия - группа ишемических синдромов, которые по

своим клиническим проявлениям и прогностическому значению занимают про-

межуточное место между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом

миокарда.

По классификации ВОЗ (1079г.) к нестабильной стенокардии относятся

впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, «стенокардия

Принцметала».

По классификации E. Braunwald (1989) длительность анамнеза нестабиль-

ной стенокардии соответствует двум месяцам.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её

возникновения

Дата добавления: 2015-07-12