Ішті пальпациялау

Ішті сипап зерттеудің (пальпациялаудың) қалыптасқан ережесі бар. Науқас басын кішіректеу жастыққа салып, қолдарын екі жағына созып, аяқтарын тізесінен сәл бүгіп, қатты төсекке шалқасынан жатуы керек. Ол демді жай әрі біркелкі алғаны жақсы. Дәрігердің тырнағы алынған қолы жылы, құрғақ болғаны абзал. Ол, әдетте, науқасқа бетін қаратып, оның оң жағына, төсегімен деңгейлес жайғасады.

Пальпацияның үстіртін (байқап алу) және терең түрлері бар.

Үстіртін пальпацияны жасағанда дәрігер оң қолының алақанын ішке қойып, бүгіңкі саусақтарын бірден терең сүңгітпей, ептеп басып, іштің барлық аймақтары белгілі бір ретпен зерттеледі. Зерттеу сол жақ шаптан басталып, біртіндеп сол жақ фланкіден, сол жақ қабырға асты аймағы арқылы эпигастрийге дейін көтеріліп, одан кейін оң жақ қабырға асты аймағы, оң жақ фланка арқылы оң жақ шапқа дейін төмен қарай жеткізіледі. Іштің ортаңғы белігін пальпациялау эпигастрийден басталып, төмен қарай қасаға үсті аймағында аяқталады. Пальпацияны іштің ауырмайтын жерінен бастаған жөн.

Үстіртін пальпациялағанда іштегі ауырсыну сезіміне, әрі оның бұлшықеттерінің серпімділік қуатына көңіл аудару керек. Қалыпты жағдайда іш пальпайиялауға ыңғайлы, жұмсақ болады; онда ауырсыну сезімі байқалады. Іш көбінесе өт қабы немесе іш пердесінің қабынуы байқалмайды. Іш көбінесе өт қабы немесе іш пердесінің қабынуы, аппендицит сияқты процестерде рефлекторлы түрде, ошақты немесе түгел қатаяды. Кейде іш «тақтайдай» қатайып, іш қуысындағы перитонит сияқты «апатты» көрсетуі мүмкін. Кейде басқанда ақырын ғана сезілетін ауырсыну, іштің қолмен басылып тұрған жерін жылдам босатып қалқанда күрт күшейді (Шеткин-Блюмберг белгіс). Бұл белгі диффузды немесе ошақты перитонит шалған іш пердесінің солқылдауынан туындайды.

Образцов- строжесконың терең сырғаната пальпациялау тәсілін қолданғанда ағзалардың шекарасын, көлемін, пішін-бітімін, тығыздығын, жайғасқан орнын, қозғалмалылығын, ауырсыну сезімінің онда туындауын анықтауға болады. Бұл тәсілді дұрыс орындау үшін бүгілген саусақтарымен, теріні кері тарты, саусақтардың сезімтал, жұмсақ бетін ішке біртіндеп тереңдете, сырғаната батыру керек. Тәсіл белгілерінен ретпен жасалады. Оны сигма тәрізді ішектен бастап, бұйен мен оның өсіндісінен, мықын ішегінің бітер бөлігінен кейін, тоқ ішектің өрме, төменгі және көлденең бөліктерін анықтап, асқазанды, бауырды, ұйқы безін, талақты осы аталған ретпен зерттеу керек.

Пальпация тәсілімен зерттегенде сигма тәрізді ішек 90-95 процентте айқын анықталады. Ол оң қолдың сәлғана бүгілген төрт саусағымен немесе шынашақтың шынтақ жақ қырымен зерттеледі. Зерттегенде саусақтар іштің алдыңғы жағына, сигма тәрізді ішектің ұзын бойына сәйкес, төмен қарай бағыттала, әрі кіндік пен мықын сүйегінің үстіңгі өсіндісін қосатын шартты сызықтың үш бөлісінің ортаңғы мен сыртқы белгінің арасын межелей қойылады. Содан кейін науқас тыныс алған кезде іштің терісін оң қолдың саусақтарымен жеңіл ғана басып, кіндікке қарай жиыра алып, науқас тыныс шығарған кезде ішке ептеп тереңдей беру керек. Саусақтар іштің артқы қабырғасына тірелгенде, оларды сигма тәрізді ішекке көлденеңдете, кіндіктен мықын сүйегінің жоғарғы өсіндісіне қарай срғыту керек. Сонда саусақтың сигма тәрізді ішектің үстімен сырғып өткені сезіледі. Әдетте, сигма тәрізді ішек- үсті тегіс, тығыздау, басқанда ауырмайтын әрі шұрылдамайтын, көлденеңі 2-3 см, итергенде 2-5 см-ге ығысатын цилиндр. Қабынғанда (сигмоидит, дизентерия), ауа кернесе немесе сұйықтық толса, оның көлемі ұлғайып, басқанда шұрылдап ауырады. Үлкен дәрет бұзылып, қатпа байқалғанда, рак өскенде сигма тәрізді ішек кедір-бұдыр, қатты болуы, итергенде ығыспауы мүмкін.

Бүйен (соқырішек) он жақ мықын аймағы пальпацияланғандардың 78-85 процентінде анықталады. Оның ұзақ бойы кіндікпен мықын сүйегінің оң жақ үстіңгі өсіндісімен қосатын шартты сызықтың үш бөлісінің ортаңғы және сырт жақ бөлігіне қиғаштау жайғасқан (оң жақ жоғарыдан сол жаққа төмен қарай бағытталған). Бұл ішекті пальпациялау тәсілі сигма тәрізді ішекті пальпациялағандай. Оң қолдың қоса бүгілген төрт саусағы ішектің ұзын бойына сәйкес қойып, іштің терісін жеңіл ғана басып, кіндікке қарай жиыра тарту керек. Сөйтіп, науқас тыныс алған кезде бүгулі сасақтарды біртіндеп сырғытып, іштің артқы жақ қабырғасына тіреп алып, ішекке көлденең бағытта, мықын сүйегінің жоғарғы өсіндісіне қарай жылжыту керек. Сол кезде саусақтар ішектің үстінен өткені сезілуі тиіс. Қалыпты жағдайдағы бүен- үсті тегіс, басқанда шұрылдағанымен ауырмайтын, серпімділеу, итергенде 2-3 см-ге ғана ығысатын, ені 3-5 см, төменгі жағы алмұрт тәріздене кеңейген цилиндр. Бүйен қабынғанда оның үсті кедір-бұдырланып, ығысуы шектеліп, ауырып, пальпациялау қиындайды.

Аш ішектің соңғы бөлігін 75-85 процентте сипап сезуге болады. Бұл аш ішектің итергенде ығысып, сезілетін жалғыз-ақ бөлігі. Ол мықын сүегінің жоғарғы өсінділерін қосатын сызықтың оң жақтағы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің аралығында жайғасқан. Аш ішектің соңғы бөлігі бұл жерде іштен сыртқа, төменнен жоғары қарай яғни кіші жамбас қуысынан үлкен жамбас қуысына бағытталып, бүйенге оның ұшынан шама ырғақ жоғары жерден қосылады. Ол –үсті тегіс, тығыз, итергенде ептеп ығысатын, қысқанда ауырмайтын әрі шұрылдайтын, ені 1-1,5 см, шынашақтай жіңішке, саусаққа перистальтикасы сезілетін цилиндр. Түрлі зақымдардан қатпарланып, ұлғаюы мүмкін.

Бүйеннің құрт тәрізді өсіндісі (appendix vermiformis) аш ішектен жоғарырақ немесе төмендеу, оған параллель жайғасады. Оны 10 проценттей жағдайда сипап анықтауға болады. Ол қабынған кезде (аппендицит) жуандап, қатайып, басқанда ауырып әдеттегіден жеңілірек және жиірек анықталады.

Тоқ ішектің өрме және төменгі бөліктерін пальпациялау. Алдымен өрме, кейін төменгі бөлік пальпацияланады. Ол үшін сол қолдың алақаның белдің оң жағына төсеп, сонымен белдің тұсын пальпациялайтын қолға қарай итеру керек (қосалқы- бимануальді - пальпация). Ал оң қолдың қосыла бүгілген саусақтары іштің тік бұлшықеттерінің фланка аймағына сәйкес келетін қырына, өрме шектің басталатын тұсына қойылған. Науқас тыныс алғанда оң қолдың саусақтарымен іш терісін кіндікке қарай жиыра тартып, тыныс шығарғанда саусақтарды біртіндей тереңдете, ішті артқы қабырғасына қарай, сол алақан сезіллгенше сұғылады. Содан кейін оң қолдың саусақтары сыртқа қарай, ішке көлденең бағытта, оның үстімен сырғанатылады. Тоқ ішектің, сол жақтағы төменгі бөлігін де тап осы ретпен сипап сезу керек. Тоқ ішектің өрме және төменгі бөліктері бүйен мен сигма тәрізді ішектермен сипаттас. Арық адамдарда немесе қабынғанда, т.б. жағдайларда ішектің бұл бөліктері саусақпен сипаған кезде айқындау сезіледі.

Тоқ ішектің көлденең бөлігін (көлденең тоқ ішекті) пальпациялау. Ол іштің ортаңғы сызығының екі жағына қойылған екі қолмен бірдей жасалады. Ішек жайғасқан тұсты жобалап алу үшін алдымен асқазанның ұлкен иілімі анықталады. Содан кейін екі қолдың сәл бүгілген саусақтарын іштің ақ жолағының екі жағына, зерттелетін ішекке параллель, яғни көлденең кеңістіктік бағытта, асқазанның үлкен иілімінен 2-3 см жоғарырақ қойылады. Сөйтіп, науқас тыныс алған кезде іш терісін екі қолдың саусақтарымен жоғары қарай жиыра тартып, тыныс шығарғанда біртіндеп сұғылған саусақтар жиырылған тері таусылғанша іштің артқы қабырғасымен төмен қарай сырғытылады. Сол кезде екі немесе бір қолдың сакусақтары ішектің үсті арқылы сырғанап өтеді. Қалыпты жағдайдың 70 процентіне көлденең тоқ ішек жақсы анықталады. Егер ішек сезілмесе, пальпацияны біртіндеп төмен қарай, тіпті гипогастрийге дейін қайталай беру керек. Көлденең тоқ ішек- тығыздау, итергенде жоғары-төмен оңай ығысатын, басқанда ауырмайтын әрі шұрылдамайтын, ені 2-2,5 см цилиндр. Оған газ немесе сұйық зат жиналса, шұрыл байқалады.

Тоқ ішектің бауыр мен талақ иілімдерін пальпациялау. әдетте, бимануальді (қосқолды) тәсіл қолданылады. Пальпациялағанда бауыр иілімі жиірек, ал жоғарырақ жайғасып, қабырға тасалаған талақ иілімі сиректеу сезіледі.

Пальпациялау реті мынадай. Сол қолды белдің зерттелетін ішекке сәйкес тұсына, омыртқа жотасына көлденең бағытта қойып алып, оның алақанымен иілімді оң қолға қарсы итеру керек. Оң қолдың сәл бүгілген саусақтарын қабырға доғасынан 2-3 см төменірек, іштің тік бұлшықетінен сыртқарырақ, оған көлденең бағытта қойып, іш терісі қабырға доғасына қарай жиыра тартылады. Науқас тыныс алған кезде кері итерген сол қол сезілгенше, оң қол өппен арқаға қарай сұғылады. Сол кезде сырғанай қимылдаған оң қол саусақтарының ұшымен сопақтау келген, серпімді әрі жұмсақ, басқанда ауырмайтын және шұрылдамайтын тоқ ішек иілімі сезіледі. Ішектер төмен түскенде (энтероптоз), өрме тоқ ішек қысқарғанда бауыр иілімі жақсырақ анықталатын болады. әдетте, анықталмайтын талақ иілімін онда рак дамығанда ғана сипап анықталады.

Асқазанды пальпациялау. Алдымен жоғарыда сипатталған тәсілмен асқазанның үлкен иілімі тауып алынады да оң қолдың сәл бүгіліп, бірге қосылған төрт саусағымен эпигастрий аймағы пальпацияланады. Саусақтар төссүйегі өсіндісінен 3-5 см төменірек, асқазанның үлкен иіліміне параллель қойылады. Саусақтарды төссүйегі өсіндісіне қарай үстіртін қозғай отырып, іш төрісі жиырылып алынады да тыныс алған кезде саусақтар омыртқа жотасына дейін сүңгітіп барып, төмен қарай сырғытылады. Саусақтар асқазанның үстімен сырғыған кезде ішіндегі газдар мен сұйықтықтың қозғалысынан шұрыл сезіледі. Гастритпен ауырғанда, немесе ойық жара, қатерлі ісік қалыптасқан кезде асқазанның тығыздығы мен көлемі өзгеріп, онда ауырсыну сезімі туындап, су шалпылы сияқты дыбыс естілуі мүмкін.

Асқазанның төменгі жақ шекарасын анықтау үшін образцовтың перкуссиялай пальпациялау (тықылдата сипап зерттеу), яғни су шалпылы дыбысын туындауға негізделген тәсілі қолданылады. Ол үшін асқазанда су және оның бетінде ауа болуы шарт. Зерттегенде саусақтары сәл бүгілген сол қолдың қырымен ішті төссүйегі тұсынан басып, асқазандағы газды сұйықтықтың беткейіне жаю керек. Содан оң қолдың сәл бүгілген саусақтарымен эпигастрий аймағын төссүйегі тұсынан бастап, жоғарыдан төмен қарай, қысқа-қысқа ұрыспен, шалпыл дыбысын туындата тықылдатылады. Шалпыл дыбысы біткен жер- асқазанның төменгі жақ шегі. әдетте, шалпыл дыбысы ас ішісімен естіледі. Ол аш қарынға немесе ас ішкеннен 6-7 сағаттан кейін де, естілсе, онда асқазанның жиырылғыштық қабілеті төмендеп, асты әрі қарай жылжыта алмағаны. Бұндай жағдай асқазан қалытқысының спазмасына немесе оның саңылауы тарылғанда байқалады.

Асқазанның төменгі жақ шегін пальпациялай аскультациялау (сипай тыңдау) тәсілімен де анықтауға болады. Ол үшін стетоскопты асқазан үстіне қойып алып, оң қолының сұқ саусағымен ішті жоғарыдан кіндікке қарай ақырын ғана үйкей тырналау керек. Дыбыстың естілуі біткен жер-асқазанның төменгі жақ шегі. Іш қуысындағы қысым төмендесе, басқа да себептерден ол да төмендеуі мүмкін.

Асқазан қалтқысын пальпациялау. Оның оң жақ қабырға мен іштің ортаңғы тік сызығы және кіндіктен 3-4 см жоғары жүргізілген көлденең сызықтан түзілген ұшбұрыштағы іштің тік бұлшықеті аймағынан пальпациялау керек. Ол үшін оң қолдың сәл бүгілген саусақтары асқазан қалтқысының ұзын бойына параллель, аталғн ұшбұрыштың биссектрисасына сәйкес қойылады. Науқас тыныс алған кезде іш терісін жоғары қарай жиыра тартып алып, тыныс шығарғанда саусақтарды ішке сұға отырып, төмен қарай қалтқының ұзын бойына көлденең сырғыту керек. Сол кезде саусақтар тығыздығы мен бітімі бұлшықетінің жиыырылып, босаңсу кезеңдеріне (перистальтикасына) сәйкес өзгеріп отыратын жіңішке цилиндрдің үстінен өтеді. Ол итергенде 2-3 см-ге жоғары-төмен ығысады; ақырын ғана шұрылдау да мүмкін. Қалтқыны қалыпты жағдайдың 20-25 процентінде ғана сипап сезуге болады. Ол пилороспазм кезінде, ісік өскенде ұлғайып, кедір-бұдырланып, айқындау анықталады.

Бауырды пальпациялағанда науқасты жатқызып, басын сәл көтеріңкі салғызып, қолдарын кеудесіне қойғызып, аяғын тізесінен бүктіру керек. Дәрігер науқасқа бетін беріп, оның оң жағына отырып, кеуденің оң жағын қапсыра ұстау үшін сол қолының төрт саусағын кеуденің артына, бас бармағын қабырға доғасына қояды. Бұл кеуденің тыныс алған кездегі қимылын шектеп, диафрагманың төмен қарай қозғалуын күшейту үшін жасалады. Ал іштің оң жақ қабырға асты аймағына, бауырдың төменгі шекарасынан 3-5 см төменірек жерге оң қолдың алақаны төселеді. Науқас тыныс шығарған кезде үстіртін қимылмен іштің терісін жиыра тартып алған оң қолдың саусағын ішке сұғып, науқасқа терең тыныс алғызады. Сол кезде бауыр саусақтарының ұшын орағытып, олардың астынан сырғып кетеді. Оң қол орнынан тапжылмауға тиіс. Қалыпты жағдайда бауырдың астыңғы қыры тегіс, үшкірлеу әрі жұмсақ, қабырға доғасынан төмен шықпайды.

Өт қабын пальпациялау. әдетте, өт қабы сипап зерттегенде сезілмейді. Шеменденген (водянка), қабынған, тас байланған, т.б. процестер шарпығанда өт қабының іргесі қалыңдап, өзі ұлғайып, оңай пальпацияланады. Ол іштің тік бұлшықетінің қыры мен қабырға доғасы түйіскен аймақта жайғасқан. Сол жерді бауырды пальпациялаған ретпен пальпациялау керек. Сонда өт қабыныңың өзі сезілмегенімен, ауырсыну сезімі немесе мына төменде аталған, өт жолдары қабынуын бейнелейтін белгілердің бірі байқалуы мүмкін. Мысалы, қабырға доғасын өт қабы тұсынан қолдың қырымен ептеп ұрғанда пайда болатын ауырсыну сезімі- ортнер белгісі; өт қабы тұсын жеңілдету соққылағанда байқалатын қатты ауырсыну сезімі- Захарьин белгісі; тыныс алған сәтте өт қабының тұсын жеңілдету соққылап туындатылатын қатты ауырсыну сезімі- Василенко белгісі немесе науқас тыныс алған кезде оң жақ қабырғаның астына қолдың басын баяу әрі терең сұққанда пайда болып немесе күшейтетін ауырсыну сезімі – Образцов- Мерфи белгісі.

Өт қабы сырқаттары ауырсыну сезімін басқа нүктелерде де туындайды. Х-ХІІ омыртқаларының оң жақ тұсын басқанда, сондай-ақ ІХ-ХІ омыртқалардың оң жақ тұсын жеңілдету соққылағанда ауырсыну сезіледі. Бұғана –төс сүйір бұлшықетінің бұғанана бекитін жерін басқанда да ауырсыну сезімі байқалады (френикус белгі).

Ұйқы безі қабынып ұлғайғанда ғана пальпацияланады. Пальпация аш қарынға, асқазан бос кезде жасалады. Пальпациялағанда оң қолы іштің ақ жолағының сол жағына, асқазанның үлкен илімінің 2-3 см жоғарырақ, бездің ұзын бойына параллель қойылады. Науқас тыныс шығарғанда біртіндеп ішке сұға отырып, іш қуысының артқы жақ қабырғасына тіреу керек. Содан кейін қол төмен қарай сырғытылады. Ұйқы безі –көлдең жайғасқан, ауырмайтын, ығыспайтын, шекарасы онша айқын емес, көлденең 1,5 -2 см цилиндр.

Талақты пальпациялау. Науқас шалқасынан, қол-аяғын созып жатуға тиісті. Дәрігер науқастың оң жағына, оған бетін қаратып жайғасады да кеуденің тыныс алған кездегі қозғалысын шектеп, диафрагма мен талақтың қозғалысын үдету үшін сол қолымен науқастың кеудесінің сол жағының төменгі бөлігін, қолтық сызығының тұсынан қапсыра ұстайды. Оң қолын іштің Х қабырғаға қарама-өқарсы, қабырға доғасына параллель, одан 3-5 см төменірек жеріне қойып алып, науқас тыныс шығарған кезде іш терісін кіндікке қарай жиыра тартып алып, содан кейін саусақтар қабырға доғасының астына қарай ішке біртіндеп сұғылады. Сол кезде науқасқа терең тыныс алғызса, диаграма ығыстырған талақ саусақтарының ұшын орғыта сырғытып сезілуі мүмкін. өйткені ұлғаймаған талақ, әдетте, сипап зерттегенде анықталмайды.

Дата добавления: 2015-07-11