Терминология и определения

Нарушение функции почек в связи с повы­шенным внутрибрюшным давлением было опи­сано еще в прошлом веке (Wendt, 1876). В 1911 году Emerson опубликовал данные экспери­ментов, привлекающие внимание к клинической значимости давления в перитониальной полости. Однако с 40-х и особенно с 70-80-х, начали по­являться публикации, описывающие влияние по­вышенного ВБД на различные системы органов и только относительно недавно осознали нежела­тельные эффекты даже небольшого повышения ВБД.

В общем компатмент-синдром (КС) харак­теризует патологическое состояние, развива­ющееся при повышении давления в анатомически замкнутом пространстве. Примерами могут служить внутриглазная гипертензия (глаукома), внутричерепная гипертензия (эпидуральная / суб-Дуральна гематома и др.), отек тканей в фасциальных пространствах конечностей (M.J.Rohrer, 1996), почечной капсуле и даже описан внутри-тазовый КС, который определен как билате­ральная обструкция мочеточников, вызванная массивной внутритазовой гематомой и повыше­нием ретроперитониального давления (Hessmann М.,1998).

Брюшная полость тоже может рассматри­ваться как замкнутое образование, ограниченное позвоночным столбом, диафрагмой, костями таза, ребрами и брюшной стенкой. Общая подат­ливость перечисленных структур и содержимое определяют величину внутрибрюшного давления (ВБД) в определенной точке при определенном положении (на спине, на животе; в горизон­тальном, вертикальном положении). Цифры нор­мального ВБД точно не установлены и лежат в пределах до 10 мм рт.ст. (13,6 см I-bO). С целью определить нормальные цифры ВБД и выявить определяющие факторы, влияющие на величину нормального ВБД, Sanchez et ai. (2001) провели исследование случайно выбранных 77 госпитали­зированных пациентов. Авторы выявили, что возраст, пол. медицинский и хирургический анамнез не оказывают значительного влияния на величину ВБД, однако, используя анализ множес­твенной регрессии, была установлена взаимосвязь ВБД с индексом массы тела (ИМТ) и недавними абдоминальными хирургическими вмешатель­ствами. Авторы предложили уравнение для вы­числения нормального ВБД у госпитализи­рованных пациентов. Sugerman et al. (1997; 1998) также обнаружили повышенное ВБД у пациентов с ожирением (ИМТ>45) и взаимосвязь с такими состояниями, как гиповентиляция, гастро-эзофа-гальный рефлюкс, венозный стаз, гипертония, диабет, длительным стрессом. Malbrain (2001) не обнаружил хорошей корреляции между высоким ИМТ (>30) и повышенным ВБД у больных в ОИТ. Очевидно, что на величину ВБД влияют физическая активность человека, масса тела. дыхательные движения диафрагмы, подвижность ребер, наполнение органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

У здоровых людей наблюдается кратко­временное повышение ВБД даже до высоких цифр во время смеха, акта дефекации, прыжках. поднятии тяжестей. Нет данных о негативном влиянии ВБД в таких случаях. Повышение ВБД более 10 мм рт.ст. с негативным системным воз­действием свидетельствует об внутрибрюшной гипертензии (ВБГ).

Различают острую и хроническую ВБГ. Острая ВБГ возникает в случаях резкого увели­чения объема содержимого брюшной полости (диффузное воспаление при разлитом перитоните (Winmann. 1996), кишечная обструкция (Burchard. 1985). разрыв абдоминальной аневризмы, тяжелая тазоабдоминальная травма с агрессивной инфу-зионной терапией. (Ciresi, 1999), и даже экстра­абдоминальная травма с массивной инфузией. отек брюшины любой этиологии, обширные гема­томы. абдоминальная тампонада, мочевой асцит при перфорации мочеточнике (lvatury.1998;

Katz. 1997: Reeves, 1997 и др.) и/или снижение по­датливости брюшной стенки (наложение бандажа, реконструктивные операции).

Хроническая абдоминальная гипертензия наблюдается при асците, абдоминальных опухолях, беременности, ожирении (Williams, 1999; Bames, 1985; Schein. i^:/.

Некоторые авторы (Malbrain el al, 2001) приводят еще подострую (развивающуюся в тече­ние нескольких дней при комбинации этиоло­гических факторов и предрасполагающих состо­яний) и суперострую ВБГ (длится секунды, ми­нуты во время смеха, дефекации, кашля, физической активности).

ВБГ возникает при ВБД, превышающем 20-25см НзО. В недавних экспериментальных иссле­дованиях выявили негативное влияние на функ­ции органов даже при величине ВБД 10 мм рт.ст. (13,6 см Н;0) (Cheamam,1999). Для клинического использования предложена классификация (Schein, 1995), по которой различают:

1) умеренную ВБГ-10-20 мм рт.ст. с незна­чительными физиологическими изменениями и хорошей компенсацией; может понадобиться консервативное лечение.

2) среднюю ВБГ-21-35 мм рт.ст., которая требует консервативного лечения и возможно понадобиться хирургическое вмешательство;

3) тяжелую ВБГ - более 35 мм рт.ст.. требующую хирургической декомпрессии.

Burch et al. (1996) разработали другую шка­лу для ведения больных с ВБГ: I степень (10-15 см НзО), II степень (15-25 см Н^О), 111 степень (25-35 см НзО) и IV ст. (более 35 см НзО), при этом большинство пациентов III ст. и все с ivct. должны подвергаться хирургической деком­прессии. Во всех случаях авторы рекомендует избегать избыточной нагрузки жидкостью.

ВБГ и АКС не являются синонимами, а являются звеньями одного патологического процесса. Величина ВБД, определяющая развитие компатмент-синдрома, точно не установлена.' так как критический уровень может различаться у разных пациентов в зависимости от компен-саторных возможностей и колеблется около 10-15 мм рт.ст. (13.6-20,4 см НзО). При пороговом уровне в 12 мм рт.ст. ВБД имеет хорошую чув­ствительность. специфичность, точность, про­гностическую ценность возникновения ослож­нений и исхода. Хотя на клиническое значение ВБГ обратили внимание около 100 лет назад, по-видимому, Fietsam et al. (1989) первыми выделили синдром, включающий олигурию, гипоксию. гиперкапнию и растянутый, напряженный живот у четырех хирургических пациентов после обиль­ного кровотечения и массивной инфузионной те­рапии. В 1993 Morris et al. предложили наиболее общепринятую триаду, определяющую АКС:

- острое повышение ВБД более 20-25 мм рт.ст. (27,2 - 34 см вод.ст.);

развитие дисфункции органов или возникновение тяжелых осложнений операционной раны;

- положительный эффект от абдоминальной декомпрессии.

Дисфункция органов чаще всего прояв­ляется сердечно-сосудистыми нарушениями (ги-потензия, снижение сердечного выброса), нару­шениями функции легких с развитием гипоксии, гиперкапнии, повышения инспираторного дав­ления, а также поражением почек (олигурия. ацидоз), печени и кишечника.

Дата добавления: 2015-07-11