Осмотр дежурного невролога в приемном отделении 19.03.15

Жалобы на частые головные боли, с тошнотой и рвотой. На момент осмотра головная боль не беспокоит.

История жизни: В/о жалобы беспокоят периодически в течение многих лет, принимала различные анальгетики, без эффекта. Сегодня вызвала СМП из-за боли в животе.

Сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ, сифилис, вир. Гепатиты, желтухи, ООИ – отрицает.

Употребление наркотических и психотропных средств – отрицает.

Контакт с инфекционными больными в течение 3-х недель отрицает.

Операции: кесарево сечение в 1972 году.

Гемотрансфузии: отрицает.

Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

Хр. заболевания: ХИГМ, состояние после ОНМК от 2012 года. ОНМК без парезов, с асимметрией лица, нарушением речи. Стенозирующий атеросклероз МАГ. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4 ст.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. НК 1 ст. МКБ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический цистит. Состояние после комбинированного лечения рака правой молочной железы T1 Nx M0. Нарушение толерантности к глюкозе. Хронический гепатит C.

Гинекологический анамнез: беременностей – 2, родов -1, абортов – 0. Менопауза с 49 лет.

Проходила МРТ головного мозга несколько лет назад – признаки сосудистой энцефалопатии.

Неврологический статус: в сознании, контактна, ориентирована. Дизартрия. Менингеальные знаки не выражены.

ЧМН: Поля зрения сохранены. Гемианопсии ориентировочно нет. Зрачки округлые, соответствуют освещенности, D=S, фотореакции живые, симметричные. движения глазных яблок в полном объеме, за исключением недоведения глазных яблок до наружных спаек с 2-х сторон. Нистагм – единичный, горизонтальный, мелкоразмашистый при взгляде в стороны, истощающийся. Глоточные, небные рефлексы средней живости с обеих сторон. Глотание, фонация сохранены. Язык по средней линии. В двигательной сфере – мышечный тонус несколько изменен по пластическому типу. Четких парезов нет. Сухожильные, периостальные рефлексы с рук низкие, практически торпидны, D=S, с ног коленные, ахилловы торпидны, патологических стопных знаков нет. Чувствительность снижена в дистальных отделах ног по типу носков, в руках – по типу перчаток. Координаторные пробы выполняет с небольшим двусторонним мимопопаданием, без разницы сторон. Тазовые функции – контролирует.

Заключение: на момент осмотра данных за острую сосудистую неврологическую патологию не выявлено. Хроническая ишемическая болезнь головного мозга на фоне атеросклероза сосудов голоного мозга с умеренными когнитивными расстройствами; остаточные явления перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.

Рекомендации: ТромбоАсс 100 мг или кардиомагнил 75 мг 1т 1р/д длительно

Контроль АД, гипотензивная терапия.

Наблюдение невролога по месту жительства.

МРТ головного мозга в плановом порядке для исключения метастатического поражения головного мозга.

Дата добавления: 2015-07-11