Клинический пример 1

Больной К., 46 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении в ГКБ № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы с 13.01.06 г. по 7.02.06 г.
При поступлении предъявлял жалобы на интенсивную ГБ в затылочной области, онемение правой половины языка.
Анамнез заболевания: ухудшение состояния за 5–6 дней до поступления – повысилось АД до 175/100 мм рт. ст., появились сильная ГБ, онемение правой половины языка. Самостоятельно принимал диклофенак и гипотензивные препараты. 13.01.06 г. в связи с отсутствием улучшения госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в ГКБ № 15.
В приемном отделении осмотрен неврологом и с диагнозом «инфаркт головного мозга в вертебробазилярной системе» госпитализирован в неврологическое отделение. При осмотре дежурным неврологом в неврологическом статусе выявлены ригидность мышц затылка, светобоязнь, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в крайних отведениях, сглаженность левой носогубной складки, снижение глоточных рефлексов с двух сторон, девиация языка вправо, симптом Бабинского слева. Парезов, чувствительных, рефлекторных и координаторных нарушений не выявлено. Проводился дифференциальный диагноз между инфарктом головного мозга в вертебробазилярной системе и субарахноидально-паренхиматозным кровоизлиянием.
Через 2 дня пребывания в стационаре у больного утром появилась боль в правом глазу, отечность век и конъюнктивы справа, ограничение движений глазных яблок вправо и вверх, двоение, стала заметной гипотония мышц правой половины языка. В неврологическом статусе выявлены болезненность и напряжение мышц заднебоковой поверхности шеи справа, светобоязнь, скуловой симптом Бехтерева с двух сторон, больше справа. От люмбальной пункции родственники и больной отказались. Консультирован дежурным нейрохирургом: у больного подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, разрыв аневризмы сосудов головного мозга. Рекомендовано дообследование: МРТ ГМ в базовом и сосудистом режимах.
Окулист: OU – застойные диски зрительного нерва II–III степени. OD – неполная офтальмоплегия, диплопия.
В динамике от 27.01.06 – застойные диски зрительных нервов II степени.
МРТ ГМ в базовом режиме: на фоне асимметричных (S>D) боковых желудочков отмечаются расширенные сильвиевы щели с обеих сторон. В верхневисочных областях (больше слева) определяются участки пониженной плотности (вероятнее всего, также расширенные ликворные пространства; рис. 1).
Осмотрен нейрохирургом ГКБ № 15: данных о субарахноидальном кровоизлиянием по результатам МРТ нет.
Спиральная КТ (СКТ-ангиография от 24.01.06 г.): выявляется асимметрия задних соединительных артерий, а также некоторое искривление начальных отделов правой задней мозговой артерии. Явных признаков аневризмы магистральных сосудов ГМ не отмечается (рис. 2).
Ультразвуковое исследование вен шеи от 26.01.06 г. признаков тромбоза яремных, подключичных вен справа и слева достоверно не выявлено.
Больному необходимо проведение МРТ в режиме венографии. При проведении исследования выявлены изменения, объясняющие неврологическую симптоматику у данного пациента.
Изменения при МРТ-венографии: асимметрия поперечных, сигмовидных синусов – калибр правых значительно меньше. Уменьшен диаметр луковицы правой внутренней яремной вены (рис. 3).
На основании клинической картины, данных МР-венографии установлен диагноз: «тромбоз поперечного и сигмовидного синусов справа с переходом процесса на луковицу внутренней яремной вены». Можно предположить, что в определенный период процесс распространился на кавернозный синус, чем можно объяснить появление глазодвигательных нарушений и отека век и конъюнктивы справа. На фоне антикоагулянтной, антиагрегантной, антибактериальной терапии, приема венотоников и дегидратации у больного отмечалось уменьшение отека век и конъюнктивы, расширение объема движений правого глазного яблока, к 23.01.06 г. постепенно регрессировали частичный парез VI и III нервов справа, отек конъюнктивы и век, но сохранялись выраженные ГБ, которые уменьшались в положении сидя и стоя и усиливались в положении лежа, особенно в ночное время. Сохранялся периферический парез мышц языка и снижение глоточного рефлекса справа. Пациент категорически настоял на выписке на амбулаторное лечение.
При выписке пациенту рекомендовано дообследование: МРТ в базовом режиме (прицельно – задняя черепная ямка, основание черепа) для исключения патологического процесса в этой зоне справа с вторичным нарушением венозного оттока из поперечного и сигмовидного синусов.
Катамнез (известен из разговора с больным по телефону): через 2 нед после выписки из стационара на фоне переохлаждения отмечался подъем температуры до 39°С, усиление ГБ. Пациент обращался в НИИ нейрохирургии им. Бурденко, назначена антибактериальная терапия. На фоне лечения температура нормализовалась, ГБ сохранялись. Пациент по телефону проконсультирован лечащим врачом, рекомендована консультация в НИИ неврологии, где пациенту была предложена госпитализация при условии согласия на проведение люмбальной пункции. Получен ликвор с воспалительными изменениями, пациент был переведен в инфекционную больницу, где получил курс антибактериальной терапии, с улучшением выписан. В настоящее время практически здоров, но жалуется на частые локальные ГБ в правой затылочной области.

Портал Consilium Medicum:
http://con-med.ru/magazines/physician/physician-12-2009/tromboz_venoznykh_sinusov_osobennosti_diagnostiki_/

Можно предположить на основании клинической картины и развития заболевания, что больной перенес тромбоз поперечного и сигмовидного синусов с эпизодом распространения процесса на кавернозный синус. В результате проведенного лечения удалось приостановить процесс прогрессирования тромбоза, но, так как больной отказался от люмбальной пункции в остром периоде, осталось неясным: развился ли тромбоз на фоне нейроинфекции или менингит был следствием затянувшегося тромбоза поперечного и сигмовидного синусов справа?
Представленные данные отражают нетипичную клиническую картину и трудности диагностики, несмотря на проведенные пациенту самые современные методы обследования.
Следующий клинический пример отличается более типичными клинической картиной и течением, в результате чего правильный диагноз был поставлен практически сразу при поступлении в нашу клинику и своевременно назначено лечение.

Дата добавления: 2015-07-11