Клинический пример 2

Больная М., 26 лет, поступила 19.10.07 г. с жалобами на двоение перед глазами, ГБ, преимущественно в затылочной области слева.
Со слов, заболела за 5 дней до поступления, когда после переохлаждения появилась ГБ преимущественно в шейно-затылочной области слева, с иррадиацией в левую височную область, усиливающаяся в горизонтальном положении.
18.10.07 г. появились двоение перед глазами, косоглазие, шум в левом ухе, по поводу чего была госпитализирована в инфекционную больницу для исключения ботулизма и менингита. После дообследования (проведена люмбальная пункция – без патологии) переведена в ГКБ № 15 им. О.М.Филатова для дальнейшего обследования и установления диагноза.
При осмотре больной обращали на себя внимание: напряжение и болезненность мышц затылка и паравертебральных мышц шеи, болезненность в области сосцевидного отростка слева. Асимметрия глазных щелей (D<S, зрачки D=S). Инъекция сосудов склер. Сходящееся косоглазие за счет левого глазного яблока. Частичный парез VI нерва слева, правое глазное яблоко также не доводит кнаружи. Диплопия при взгляде влево. Болезненность в области выхода N. supraorbitalis sinistra.
Учитывая жалобы, данные анамнеза, мы предположили, что у больной может иметь место тромбоз левого поперечного, сигмовидного и нижнего каменистого синусов.
На МРТ ГМ (проведена в подостром периоде) на всех режимах (Т1- и Т2-ВИ) выявлен тромбоз левого поперечного синуса (рис. 4, 5).
На фоне проводимой антикоагулянтной, антиагрегантной, антибактериальной терапии, приема венотоников и дегидратации прослеживалась четкая положительная динамика в виде регресса глазодвигательных нарушений, исчезновения ГБ.
Таким образом, приведенные клинические примеры иллюстрируют, что постановка диагноза ЦВТ является сложной задачей. По данным литературы, ЦВТ составляют менее 1% всех инсультов. Тем не менее ранний диагноз имеет решающее значение, так как своевременное назначение антикоагулянтов при этой патологии способствует снижению летальности и тяжелой инвалидизации (и, как правило, не способствует развитию внутримозгового кровоизлияния).
Гепарин является «золотым стандартом» в лечении ЦВТ. При удовлетворительном состоянии пациента возможно проведение курса лечения низкомолекулярными гепаринами в течение 10–14 дней до клинического улучшения под контролем активированного частичного тромбопластинового времени: на фоне лечения происходит удлинение его в 2 раза по сравнению с исходным показателем. Далее показан переход на непрямые антикоагулянты под контролем международного нормализованного отношения. Параллельно проводится симптоматическая терапия, направленная на снижение внутричерепного давления, купирование болевого синдрома и эписиндрома. Кортикостероиды не рекомендуются для лечения повышенного внутричерепного давления, так как их эффективность не доказана и они могут быть вредны, провоцируя тромботический процесс. Также не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве обезболивающей и противовоспалительной терапии на фоне лечения антикоагулянтами.
Лечение септических ЦВТ представляет собой более сложную задачу для врача. В этих случаях необходимы:

· хирургическое удаление очага инфекции;

· раннее назначение системных антибактериальных препаратов (необходимо проведение посевов для уточнения чувствительности). До получения результатов посева назначаются антибиотики, эффективные при инфекциях лица, уха, шеи;

· цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим по 2 г 2 раза в сутки отдельно внутривенно или в комбинации с пенициллиназорезистентными пенициллинами.

Пациентам с подозрением на нозокомиальные инфекции назначают меропенем (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно), цефтазидин (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно), ванкомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутривенно).
Целесообразность назначения антикоагулянтов в этом случае не доказана, но, по мнению ряда авторов, включение их в комплексное лечение эффективно.
Даже в течение последних 20 лет, несмотря на развитие современных методов нейровизуализации, этиология 20–35% венозных тромбозов остается неясной и в ряде случаев не представляется возможным установить точную причину ЦВТ, как и было у наших пациентов. Тем не менее, пациенты с жалобами на нарастающие головные боли, усиливающиеся в ночное время, боли в глазу, области сосцевидного отростка, пациенты с застойными явлениями на глазном дне (особенно в сочетании с отеком век и конъюнктивы) неясного происхождения нуждаются в тщательном обследовании для исключения венозной патологии головного мозга.

Портал Consilium Medicum:
http://con-med.ru/magazines/physician/physician-12-2009/tromboz_venoznykh_sinusov_osobennosti_diagnostiki_/?PAGEN_1=2

Дата добавления: 2015-07-11