Лечение абсцесса легкого

Лечение абсцесса легкого проводится антибиотиками. Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6-8 ч является препаратом выбора, с учетом его превосходной антианаэробной и антистрептококковой активности. Возможная альтернатива - комбинация бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (например, ампициллин-сульбактам по 1-2 г внутривенно каждые 6 ч, тикарциллин-клавуланат 3-6 г внутривенно каждые 6 ч, пиперациллинтазобактам 3 г внутривенно каждые 6 ч). Можно применять метронидазол по 500 мг каждые 8 ч, но он должен сочетаться с пенициллином (ампициллином) по 2 млн ЕД каждые 6 ч внутривенно либо внутривенно цефалоспоринами 3-й генерации (цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки или цефотаксим 1,0-2,0 г 3 раза в сутки). При менее тяжелом течении заболевания пациенту можно дать пероральные антибиотики типа клиндамицина по 300 мг каждые 6 ч или амоксициллин-клавуланат 875 мг/125 мг перорально каждые 12 ч. Внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными, когда пациент начинает выздоравливать.

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но стандартная практика требует применения препаратов в течение 3-6 нед, если рентгенография грудной клетки не выявляет полного излечения ранее. В целом, чем больше абсцесс легкого, тем дольше будет он сохраняться на рентгене. Большие абсцессы поэтому обычно требуют нескольких недель или месяцев лечения.

Большинство авторов не рекомендуют физиотерапию на грудную клетку и постуральный дренаж, поскольку они могуг вызвать прорыв инфекции в другие бронхи с распространением инфекции или развитием острой обструкции. Если пациент слаб или парализован или имеет дыхательную недостаточность, может потребоваться трахеостомия и отсасывание секрета. В редких случаях бронхоскопическая санация помогает осуществить дренаж. Сопутствующая эмпиема должна дренироваться; жидкость является хорошей средой для анаэробной инфекции. Чрескожный или хирургический дренаж абсцессов легкого необходим примерно у 10 % пациентов, у которых заболевание не отвечает на антибиотики. Устойчивость к антибиотикотерапии встречается при больших полостях и при инфекциях, которые осложняют обструкции.

При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; если абсцесс легкого небольшой может быть достаточно сегментарной резекции. Пульмонэктомия может быть необходима при множественных абсцессах или гангрене легкого, устойчивой к лекарственной терапии.

/////*****////////////

Острые легочные нагноения относятся к наиболее тяжелым заболеваниям. На основании многочисленных публикаций по этой проблеме можно составить только приблизительное представление о частоте и распространенности этого заболевания. В отечественной литературе практически нет сообщений о частоте возникновения абсцессов и гангрен, легких по отношению к численности населения. Иностранные авторы приводят такие данные лишь выборочно. Так, в 1944 г. в госпитале штата Массачусетс было отмечено 10,8% больных с легочными абсцессами на 10000 поступивших. Во Франции число госпитализированных в отделения пульмонологии не превышает 10 человек в год.

Классификация острых нагноений легких.

По патогенезу:

n постпневмонические

n гематогенно-эмболические

n аспирационные

n посттравматические

n обтурационные

По характеру воспаления:

* абсцесс легкого

* гангренозный абсцесс

* гангрена легкого

По локализации процесса:

* сегмент легкого

* доля легкого

* все легкое

По распространенности процесса:

* единичные абсцессы

* множественные абсцессы

* двусторонние абсцессы

По локализации абсцесса к корню легкого:

· периферические (кортикальные) абсцессы

· центральные (прикорневые) абсцессы

По степени тяжести:

· легкая

· средней тяжести

· тяжелая

По наличию осложнений:

· не осложненные

· осложненные:

n легочным кровотечением

n эмпиемой плевры (ограниченной, тотальной)

n пиопневмотораксом (ограниченным, тотальным)

n напряженным пиопневмотораксом

n сепсисом

n пневмоперикардитом

Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.

Гангренозный абсцесс - это гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, но имеющий тенденцию к секвестрации и отграничению от непораженных участков легочной ткани, что является свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания и позволяет определить его как ограниченную гангрену.

Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Эта гнойная полость, как правило, отграничена от непораженных участков легкого пиогенной капсулой и в отличие от гангренозного абсцесса не содержит секвестра.

ФАКТОРЫ, участвующие в развитии легочных нагноений:

1. Нарушения бронхиальной проходимости,

2. Острый инфекционный воспалительный процесс в легочной паренхиме,

3. Нарушения кровоснабжения, обуславливающего некроз легочной паренхимы

Кроме того, некоторые состояния сами по себе способствуют развитию легочных нагноений. Так хроническая алкогольная интоксикация и наркомания не только способствуют возникновению аспирационных легочных нагноений из-за подавления кашлевого рефлекса и снижения уровня сознания, но и пагубно влияют на течение уже развившегося гнойного процесса в легких. Доказано, что у алкоголиков и наркоманов значительно снижен гранулоцитарный резерв костного мозга, подавлены механизмы фагоцитоза и других защитных реакций организма. У таких больных, острые легочные нагноения, как правило, характеризуются массивностью поражения легочной ткани, частым возникновением пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, а также интоксикационными психозами.

Нарушения бронхиальной проходимости у здоровых людей встречаются, по-видимому. Очень редко, и аспирация инфицированного материала в трахеобронхиальное дерево не представляет опасности благодаря нормально функционирующим механизмам самоочищения. Иные условия создаются при хронических заболеваниях органов дыхания - бронхите, эмфиземе, пневмосклерозе, бронхиальной астме, хронической пневмонии. Длительное течение этих заболеваний приводит к значительному угнетению защитных сил организма и неблагоприятному течению возникшего гнойно-деструктивного процесса в легких. Нередко такие условия создаются при лечении других заболеваний стероидными гормонами. Гормональная терапия повышает чувствительность организма к инфекции, способствует возрастанию устойчивости микробной флоры к антибиотикам, снижает уровень воспалительных реакций, обуславливает замедленное заживление ран вследствие уменьшения пролиферации капилляров, образования фибробластов и отложения коллагена.

Таким образом, легочные нагноения, а особенно наиболее тяжелая их форма - гангрена - развиваются чаще всего на фоне ослабленного общего состояния организма, вызванного алкогольной интоксикацией, наркоманией, воспалительными заболеваниями органов дыхания, тяжелыми системными заболеваниями, а также преклонным возрастом. В этих условиях реализуется деятельность патогенной микрофлоры, которая в сочетании с нарушениями бронхиальной проходимости и местного кровообращения являются одной из главных причин возникновения легочных нагноений.

МИКРОБНАЯ ФЛОРА:

В настоящее время произошло значительное уменьшение менее патогенных микроорганизмов (пневмококк, в меньшей степени стрептококк), а увеличилось содержание антибиотикоустойчивой патогенной микрофлоры - стафилококка, грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Часто встречаются ассоциации микроорганизмов в сочетании с кишечной, синегнойной палочкой, дрожжевыми грибами, микоплазмой, гриппозным вирусом и др.

ПУТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО:

Постпневмонический путь развития.

Абсцессы или гангрена, развивающиеся, как осложнение пневмонии встречаются чаще всего - от 63 до 95 %. Исход в нагноение при крупозной пневмонии связан с гиперергическим характером воспаления и резким нарушением местного кровообращения при наличии инфекционного возбудителя. Среди различных видов бактериальных пневмоний особенно часто осложняются гнойно-деструктивными процессами стафилококковые и фриндлеровские пневмонии. Главной особенностью стафилококковых пневмоний считается их склонность к раннему образованию кортикальных гнойно-некротических очагов в легких, часто прогрессирующих и приводящих к перфорации участков нагноения в плевральную полость. Частота фриндлеровских пневмоний колеблется от 0,5 до 4 % в структуре причин воспаления легких. Характерной особенностью таких пневмоний является очень частое их осложнение распространенным некрозом легочной ткани. Заболевание часто протекает с массивной секвестрацией омертвевших участков легкого. Известны случаи, когда секвестрировались и отделялись с гноем целые доли легкого и даже все легкое.

Патогенез постпневмонических абсцессов можно представить следующим образом. Бронхогенное, гематогенное или лимфогенное инфицирование легочной ткани вызывает воспаление паренхимы и мелких бронхов. Нарушение проходимости мелких бронхов из-за спазма, отека или обтурации секретом имеет следствием ателектаз участков легкого. Инфильтрация и прогрессирующий отек тканей вследствие воспаления приводят к прямому сдавлению воспалительным инфильтратом мелких кровеносных сосудов и капилляров, что сопровождается расстройством кровообращения в воспаленном безвоздушном участке легкого. Нарушения кровообращения зависят также и от токсического воздействия продуктов жизнедеятельности микробов и воспаления на стенки капилляров с поражением их структур, от изменения нервной регуляции кровообращения и трофики легочной ткани. При дальнейшем прогрессировании воспаления в легком и сдавлении мелких сосудов и капилляров наступает резкое замедление циркуляции крови, доходящее до стаза и тромбоза кровеносных сосудов с возникновением некрозов участков легочной паренхимы. Инвазия в омертвевшие участки легкого патогенной микрофлоры непосредственно из обтурированного бронха, из верхних дыхательных путей и полости рта, лимфогенно или гематогенно приводит к начинающемуся гнойному или гнилостному распаду участков омертвевшего легкого (стадия абсцедирующей пневмонии). Преобладание элементов некроза или гнойного расплавления предопределяет развитие заболевания по типу абсцесса или гангрены легкого, что во многом зависит от состояния реактивности организма больного.

Аспирационный механизм.

Является одним из ведущих в патогенезе острых нагноений легких. На состоявшемся в 1976 г. в Сан-Франциско симпозиуме, посвященном проблемам лечения легочных нагноений, были выделены следующие основные состояния организма, способствующие возникновению аспирационных поражений: алкоголизм, наркомания, эпилепсия, травма головы, сопровождающиеся длительным бессознательным состоянием.

Существует прямая зависимость между частотой возникновения аспирационных легочных нагноений и наличием инфекционных очагов в полости рта - кариозные зубы, пародонтоз, хронический тонзилит, синуситы.

Так же, как и при постпневмонических поражениях, аспирационные легочные нагноения развиваются вследствие бронхогенного попадания инфекционного начала в легкое. Однако здесь патологический процесс начинается с аспирации инфицированного материала, фиксации его в мелких бронхах или бронхиолах и ателектаза. Воспалительный процесс и все последующие стадии его течения вплоть до нагноения развивается вторично. В клинической практике нередко очень трудно отличить постпневмонические нагноения от аспирационных. Исключение составляют лишь случаи заболевания, где факт аспирации точно известен в анамнезе. Многочисленными экспериментальными данными доказано, что аспирационный гнойник в легком формируется через 8-14 дней после аспирации.

Частота аспирационных абсцессов и гангрен легких, по данным различных авторов, колеблется от 20 до 75% в структуре вероятных механизмов их развития. Аспирационные гнойники значительно чаще развиваются в правом легком, короткий и широкий главный бронх которого, являясь, как бы продолжением трахеи увеличивает вероятность попадания аспирированного материала именно в задние сегменты правого легкого.

Механизм развития аспирационных абсцессов и гангрен легкого представляется следующим образом: аспирация в трахеобронхиальное дерево инородного материала, при условии снижения уровня сознания приводит к фиксации их в мелких бронхах и развитию ателектаза. Большое значение также имеют и сопутствующие хронические заболевания легких, изменяющие их нормальную функцию и способствующие развитию нарушений дренажной функции бронхов и кровообращения. Начинающийся в бронхах воспалительный процесс еще больше нарушает бронхиальную проходимость и приводит к развитию ателектаз пневмонии. Некоторые авторы эту стадию называют пневмонитом. Если в этой стадии не проводится своевременного лечения или оно начато с опозданием, то патологический процесс в ателектазированом участке легкого прогрессирует. Возникает некроз безвоздушной легочной ткани из-за нарушения кровообращения вследствие тромбоза и сдавления сосудов воспалительным инфильтратом. Под воздействием микробов и продуктов их жизнедеятельности начинается гнойный или гнилостный распад мертвых тканей с образованием множественных полостей деструкции.

Гематогенно-эмболический путь развития.

Частота гематогенно-эмболических легочных нагноений относительно невелика и, по клиническим данным различных авторов, колеблется от 0,8 до 9%. Наиболее частые источники септических эмболов: септический эндокардит, гнойные тромбофлебиты вен конечностей и таза, флебиты после длительной катетеризации периферических вен, абсцессы различной локализации. Механизм развития: закупорка тромбом мелких ветвей легочной артерии приводит к клиновидному геморрагическому инфаркту участка легочной паренхимы с последующим ее некрозом. Зона некроза подвергается гнойному или гнилостному распаду вследствие обсеменения ее флорой, попавшей или вместе с септическим эмболом, или вторично бронхогенно.

Обтурационный путь развития.

Под обтурационным нагноением легких принято понимать гнойно-деструктивный процесс, обусловленный закупоркой бронха каким-либо случайно попавшим в него инородным телом, доброкачественной или злокачественной опухолью, развивающейся из стенки бронха, или опухолью, сдавливающей бронх извне, а также стенозом бронха вследствие различных воспалительных процессов. Частота обтурационных нагноений колеблется от 1,5 до 23%.

Посттравматический путь развития.

Посттравматические абсцессы и гангрену легких можно разделить на две группы: после закрытой травмы грудной клетки (ушибы, сдавления) и после открытой травмы (огнестрельные, ножевые ранения). По данным Е.А.Вагнера, посттравматические легочно-плевральные нагноения составляют 10% от гнойных заболеваний легких и плевры.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА:

1. Температурная реакция,

2. Болевой синдром,

3. Кашель с выделением гнойной мокроты,

4. Изменение перкуторного звука над зоной поражения,

5. Ослабление дыхания, хрипы,

6. Вегетативная симптоматика,

7. Интоксикационный синдром,

8. Гнилостный запах изо рта

9. Кровохарканье

Клиническое течение у больных с острыми абсцессами легких, в основном зависит от степени их дренирования через соответствующий бронх. При этом различают:

· блокированные абсцессы, т.е. когда дренаж из полости абсцесса отсутствует полностью.

· абсцессы с недостаточным бронхиальным дренажом

· абсцессы с хорошим бронхиальным дренажем

Наиболее тяжелая категория - это больные с блокированными абсцессами. Они предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, которые обусловлены повышением давления в полости абсцесса и вовлечением в воспалительный процесс висцеральной плевры. Кашель, как правило, сухой или с выделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты, за счет сопутствующего бронхита или пневмонии. Наблюдается высокая температура до фебрильных цифр, сопровождающаяся ознобами и проливными потами. Выражены симптомы эндогенной интоксикации: общая слабость, потеря аппетита, похудание, быстрая утомляемость, плохой сон, одышка, тахикардия. При физикальном исследовании обнаруживаются симптомы характерные для воспалительного процесса в легких: ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, приглушение перкуторного звука над зоной поражения, жесткое, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы различного калибра. Рентгенологически определяется полость с выраженной перифокальной инфильтрацией легочной ткани с множественными полостями деструкции или без видимой деструкции.

У больных с недостаточным бронхиальным дренажом из полости абсцесса появляется обильное выделение мокроты с резким неприятным запахом, количество ее достигает 500 мл и более. Сохраняются признаки интоксикации. Однако на рентгенограммах появляется высокий уровень жидкости в полости абсцесса.

При восстановлении дренажной функции из полости абсцесса, больной одномоментно откашливает большое количество мокроты, после чего состояние его начинает быстро улучшаться. При этом снижается температура тела, мокрота становится серозной и в небольшом количестве. Рентгенологически видна сухая полость абсцесса или с небольшим уровнем жидкости, перифокальная инфильтрация легочной ткани значительно уменьшается.

При исследовании мокроты, последняя отстаиваясь, разделяется на 3 слоя: нижний состоит из крошковатого осадка, представляющего обрывки легочной ткани и пробок Дитриха, средний слой, наиболее выраженный, мутный, жидкий, верхний слой - слизисто-гнойный пенистый. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают эластические волокна, жировые капли, клеточные элементы и бактерии подтверждают распад легочной ткани.

Т.о. диагноз острого абсцесса или гангрены легких ставят по данным анамнеза, оценки общего состояния организма больного, клинических, лабораторных, функциональных, иммунологических и рентгенологических методов обследования. В целом ряде случаев по клиническим и рентгенологическим признакам очень трудно отдиференцировать острый абсцесс от гангрены легких. Сопоставления клинического течения заболевания у больных с острыми абсцессами и гангреной легких, проведенные в клинической практике, показали, что при гангрене легких оно более часто характеризуется прогрессированием и возникновением осложнений, быстрее приводит к выраженному истощению и анемии, значительной легочно-сердечной недостаточности. Однако ни один из перечисленных показателей клинической картины заболевания не может служить тем надежным критерием, с помощью которого можно было бы легко отличить абсцесс от гангрены. Больше данных в этом отношении дают рентгенологические методы исследований, особенно в динамике и сопоставление с клиническими проявлениями. В том и другом случаях начальным рентгенологическим проявлением заболевания является пневмонический фокус, изначально захватывающий участок легочной ткани в пределах анатомически обособленной части легкого. При остром абсцессе легкого такой частью обычно является сегмент или два сегмента, реже - доля и совсем редко - все легкое, т.е. для острого абсцесса характерно изначальное сегментарное распространение воспаления и последующего некроза. Гангрена легкого, как правило, развивается после воспаления, распространяющегося на целую долю, реже - на две доли, и еще реже - на все легкое, т.е. для гангрены легкого характерно изначальное долевое распространение воспаления и последующего некроза.

Типичным рентгенологическим симптомом этой начальной стадии заболевания является гомогенное, по плотности напоминающее жидкость, затенение. В литературе эта стадия заболевания вне зависимости от распространенности поражения называется лобитом, пневмонитом (Bartlett J., Fingold S., 1974), “плотной консолидацией с увеличением доли” (Danner P., 1974). Все эти термины не лишены условности. Поскольку патологический процесс в пораженном участке легкого на этой стадии определяется нарушениями бронхиальной проходимости и воспалением, правильнее называть эту начальную стадию острого легочного нагноения ателектаз - пневмонией. В этом случае доля обычно увеличена в объеме, границы ее четко видны. Нередко можно наблюдать провисание главной и поперечной междолевых щелей. На томограммах в этой стадии видна плотная консолидация легочной ткани и отсутствие деструкции. С возникновением некроза и распада легочной ткани на рентгенограмме легких появляются мелкие, величиной от 0,2 до 2-3 см в диаметре, участки просветления на фоне гомогенного затенения. Эти участки местами разобщены инфильтрированной легочной тканью, местами сливаются между собой. При прогрессировании распада мелкие полости сливаются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости или без них. В этой стадии процессы продолжающегося некроза и распада идут одновременно.

Бурное прогрессирование некроза может быстро привести к гибели больного. При более благоприятном течении процесс в легком начинает отграничиваться, окончательно локализуясь в пределах пораженной доли или сегментов. Мелкие некротические участки легкого лизируются и откашливаются в виде гнойно-гнилостной мокроты. Крупные секвестры, для которых необходимо больше времени, остаются в полости. Они могут быть пристеночными, фиксированными к одной из стенок полости, или свободно перемещающимися в полости распада. Секвестры легочной ткани хорошо видны на рентгенограммах. Секвестрация некротических участков легкого и образование демаркации - следующая стадия благоприятно протекающего острого легочного нагноения. В этот период заболевание чаще всего определяется, как гангренозный абсцесс или ограниченная гангрена. Распространенная гангрена после сегментарных ателектаз - пневмоний, как правило, не встречается. Если после такой ателектаз - пневмонии некроз и развивается, то, будучи небольшим по объему, некротические участки быстро лизируются, и формируется типичный острый абсцесс легкого. В случае, когда процессы секвестрации и дезинтеграци омертвевших участков протекают медленно, формируется гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена).

Важное место среди рентгенологических методов диагностики острых абсцессов и гангрены легких принадлежит томографии, позволяющей определить структуру пораженного участка легкого на различной глубине, проходимость дренирующих бронхов, выявить секвестры. Крупные секвестры, заполняя полсть деструкции, придают ей на томограмме характерный вид: на фоне округлого затенения у одного из полюсов или на отдельных участках определяются зоны просветления в виде “полумесяца”, “серпа” или прерывистого щелевидного сферического ободка. Пристеночные секвестры, а также не отторгнувшиеся некротические массы рентгенологически проявляются неровностью и бахромчатым выбуханием внутренних контуров полости. Мелкие секвестры, представляющие собой крошковидный детрит, определяются по бесформенным просветлениям, образующимся из-за скоплений воздуха вокруг крошек детрита.

Если омертвевшие участки легкого быстро лизируются, то формируется большая полость, содержащая жидкий гной с горизонтальным уровнем. В этом случае по рентгенологической картине диагностируется абсцесс легкого, а затем после опорожнения его через бронхи - большая сухая остаточная полость.

Важную характеристику функционального состояния пораженного абсцессом или гангреной легкого можно получить с помощью метода сканирования. В целом имеется соответствие объема пораженной части легкого, определяемого клинико-рентгенологически, зонам пониженного накопления радиоактивного препарата на сканограммах. Отсутствие накопления альбумина в пораженных участках легочной ткани, подтверждает данные ангиографии о регионарной блокаде легочного кровотока в зоне деструктивных изменений. Сопоставление рентгенологических и сканографических данных показало, что зоны, где не накапливается радиоактивное вещество, несколько больше по объему, чем рентгенологически определяемые области поражения. По-видимому, в участках легочной ткани, непосредственно не пораженных деструктивным процессом, но примыкающим близко к очагам деструкции, имеются выраженные функциональные изменения, заключающиеся в нарушении кровообращения и вентиляции.

Таким образом, диагностика острого легочного нагноения как такового не сложна. Труднее разграничить отдельные его формы, а также своевременно распознать начинающееся нагноение. В этом отношении весьма информативным может быть метод цветной термографии, основанный на регистрации распространяющихся из очагов гипертермии тепловых потоков. Участки гипертермии соответствуют воспалению, “холодные” зоны - уже сформировавшимся полостям деструкции.

Решающее значение в дифференциальной диагностике опухолевых и нагноительных заболеваний легких принадлежит эндоскопическим и рентгенологическим методам исследований. При центрально расположенных раках, протекающих с клинической симптоматикой абсцесса или гангрены, сомнения разрешает диагностическая бронхоскопия с последующим гистологическим изучением биоптата. В случаях периферических “полостных” форм рака легкого всегда необходимой оказывается пункционная биопсия с последующей гистологической верификацией диагноза.

Клинические проявления неспецифических легочных нагноений и специфических туберкулезных поражений во многом очень схожи. Дифференциальная диагностика в таких случаях оказывается главным образом на данных динамики патологического процесса в легочной ткани и обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза или с помощью применения иммунологических методов диагностики туберкулеза.

Нередко возникает необходимость дифференцировать абсцессы легких от нагноившихся легочных кист, имеющих врожденное происхождение. Полость нагноившийся кисты на рентгенограммах чаще имеет шаровидную или овальную форму с тонкими ровными стенками. Окружающая кисту легочная паренхима в ранние от начала нагноения сроки не изменена. Кисты могут быть множественными. В таких случаях определяются кольцевидные тонкостенные полости, наслаивающиеся друг на друга и создающие картину сетчатого рисунка легкого. В диагностике множественных кист важное значение имеет бронхография.

В клинической практике часто приходится дифференцировать острые абсцессы легких от гнойных процессов в плевральной полости (эмпиема и пиопневмоторакс). Анализ рентгенограмм чаще всего позволяет разграничить пиопневмоторакс и абсцесс легкого. Очень широкий горизонтальный уровень (более 8-10 см), прилегающих вплотную к внутренней поверхности грудной клетки, свидетельствует в пользу пиопневмоторакса. В отличие от абсцесса легкого, стенки деструктивной полости которого и перифокальную воспалительную инфильтрацию можно очертить со всех сторон, в том числе и снизу, при пиопневмотораксе ниже горизонтального уровня обычно определяется зона гомогенного затемнения, простирающаяся вниз до диафрагмы, обусловленная скоплением жидкости в плевральной полости. Купол диафрагмы при этом чаще всего не дифференцируется. Иногда отличить внутрилегочную полость от плевральной при пиопневмотораксе можно по форме (при пиопневмотораксе вытянутая в краниокаудальном направлении, а не шаровидная или овальная, как при абсцессе).

С острым абсцедированием может протекать и актиномикоз легких. Распознавание актиномикоза основывается только на данных лабораторного исследования, когда в мокроте обнаруживают друзы или мицелии гриба.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ЛЕГОЧНЫХ НАГНОЕНИЙ:

1. Пиопневмоторакс (от 10 до 38,5%)

2. Эмпиема плевры

3. Легочное кровотечение (от 6 до 50%)

4. Поражение противоположного легкого (от 8 до 12%)

5. Пневмоперикардит

6. Сепсис

Наиболее частыми осложнениями легочных нагноений являются пиопневмоторакс и легочные кровотечения.

Частота пиопневмоторакса после острых абсцессов составляет, по литературным данным, от 10,6 до 38,5%. Гангрена легких осложняется пиопневмотораксом значительно чаще - в 18,7 - 89%.

Симптомы перфорации гнойников легкого в плевральную полость могут быть различными: от ярко выраженных до стертых и совсем незаметных, выявляемых нередко лишь рентгенологически. Эмпиема плевры при острых абсцессах встречается значительно реже. В клинике И.С.Колесникова среди 170 больных гангреной легких эмпиема плевры была отмечена у 3 пациентов.

По данным В.И.Астафьева (1980), из 132 больных с осложненным течением острого абсцесса у 39 диагностировано легочное кровотечение (29,6%). Еще чаще встречается кровохарканье. В.Т.Егиазарян (1975) наблюдал кровохарканье более чем у половины больных гангреной легких. Выделение с мокротой крови более 50 мл можно считать кровотечением, которое бывает малым (до 100 мл), средним (до 500 мл) и обильным (более 500 мл).

Редким, но очень опасным осложнением является прорыв абсцесса в полость перикарда - пневмоперикардит. Клиническая картина пневмоперикардита характеризуется внезапным резким ухудшением состояния, появлением нарастающей подкожной эмфиземы верхней половины туловища, шеи, головы, коллапсом. По характеру возникающих гемодинамических расстройств это осложнение, является, по существу, смертельным.

ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

ЛЕГОЧНЫХ НАГНОЕНИЙ:

1. Восстановление дренажной функции бронхиального дерева

- постуральный дренаж

- ингаляции

- отхаркивающие средства

- транснозальная сегментарная катетеризация бронхов

- микротрахеостомия

- бронхоскопическая санация

-чрезкожное дренирование полости абсцесса или пункция

2. Лечебное воздействие на микробную флору очагов нагноений

3. Стимуляция защитных сил организма

4. Симптоматическая терапия

ПОКАЗАНИЯ К КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ОСТРЫХ ЛЕГОЧНЫХ НАГНОЕНИЙ:

1. Острый не осложненный абсцесс легкого

2. Запущенные формы гангрены легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью и двусторонним поражением, когда резекция легких противопоказана

3. Трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс

4. Не осложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой заболевания на фоне проводимого лечения.

В остальных случаях гангрены легкого интенсивная терапия должна рассматриваться, как составная часть предоперационной подготовки больного к хирургическому лечению, наиболее эффективным видом, которого является резекция легких.

Гангрена легких, осложненная кровотечением или повторяющимся кровохарканьем, является показанием к срочному хирургическому вмешательству (резекции легкого). Во всех остальных случаях резекции должны выполняться после консервативного лечения на протяжении 7-10 суток.

Успех или неудача лечения зависит, в конечном счете, от того, насколько быстро и полноценно восстановится естественный дренаж гнойной полости. В случаях острых абсцессов легких, содержащих жидкий гной и мелкие секвестры, этого добиться легче. При гангренозных абсцессах в легочной ткани, где основным морфологическим субстратом являются крупные омертвевшие участки легкого, консервативных методов лечения, как правило, оказывается недостаточно. Следовательно, при выборе метода лечения нужно ориентироваться на особенности патологического процесса. Исходя из этого, принято выделять следующие группы острых абсцессов легких:

С хорошим бронхиальным дренажем

С недостаточным бронхиальным дренажем

С полностью нарушенным бронхиальным дренажем или блокированный абсцесс

Среди предложенных методов консервативного лечения, способствующих оттоку гнойного содержимого из полостей легкого, постуральный дренаж или дренаж положением является простейшим и наименее обременительным для больного. Постуральный дренаж целесообразно сочетать с дыхательными упражнениями, а также с массажем и поколачиванием грудной клетки. Следует особенно настаивать, чтобы постуральный дренаж проводился утром, чтобы очистить бронхи от скопившейся за ночь мокроты, и вечером перед сном.

Для улучшения проходимости дренирующих бронхов применяются ингаляции, интратрахеальные вливания различных лекарственных веществ, а также отхаркивающие средства. Эффективность санации трахеобронхиального дерева значительно увеличилась после внедрения в клиническую практику протеолитических ферментов: трипсина, химопсина, эластазы, террилитина, рибонуклеазы. Ферменты при любом способе введения их в трахею и бронхи растворяют мелкие секвестры, гнойные пробки, разжижают мокроту, способствуя наиболее полному механическому удалению гнойного содержимого. Обладая противовоспалительным действием, ферменты приводят к уменьшению воспаления, отека дренирующих бронхов.

Если санация трахеобронхиального дерева перечисленными методами не дает эффекта в течение 3-5 дней и в полости деструкции сохраняется уровень жидкости необходимо прибегнуть к более активным инструментальным методам дренирования и санации.

Весьма эффективным является метод сегментарной катетеризации бронхов. Рентгеноконтрастный управляемый катетер вводится в дренирующий абсцесс сегментарный бронх или непосредственно в полость абсцесса во время поднаркозной бронхоскопии или под контролем рентгентелевидения. Затем производится отсасывание гнойного содержимого, промывание полости гнойника, после чего вводятся протеолитические ферменты и антибиотики. Осуществлять сегментарную катетеризацию бронха можно путем пункции трахеи по Сельдингеру. В этом случае катетер может оставаться в дренирующем абсцесс бронхе в течение нескольких дней.

У больных, выделяющих большое количество мокроты, а также при множественных абсцессах и гангрене легких широко используется бронхоскопическая санация, во время которой под визуальным контролем удается максимально аспирировать гнойную мокроту, провести лаваж трахеобронхиального дерева. Бронхоскопическая санация сейчас является обязательным элементом лечения больных абсцессами и гангреной легких. Число лечебных бронхоскопий не превышает 2 процедур за неделю и 3-5 за курс лечения.

Лечебное воздействие на микробную флору очагов нагноения в легких осуществляется антибактериальной терапией, эффект которой значительно усиливается, если одновременно используются методы, обеспечивающие адекватное дренирование гнойных полостей. Эффективность антибактериальной терапии значительно усиливается, если удается создать высокую концентрацию препаратов в очаге нагноения и окружающей его легочной паренхиме. По этой причине практически не назначаются антибиотики внутрь или внутримышечно. Высокую концентрацию антибиотиков в крови можно создать только при внутривенном или путем непосредственного введения препаратов в легочную артерию. Кроме того, используются такие пути введения, как эндолимфатический, при помощи внутритканевого электрофореза.

Развитие острого гнойно-деструктивного процесса в легочной ткани на фоне сниженной реактивности организма определяет необходимость проведения у таких больных иммунокорригирующей терапии. У тяжелых больных целесообразно проведение иммунозаместительной и адаптогенной терапии. Иммунозаместительная терапия включает в себя, введение нативной, гипериммунной плазмы, поливалентного человеческого 5 или 10% иммуноглобулина, лейкоцитарной массы, перфузата ксеноселезенки. Адаптогенная терапия направлена на улучшение клеточного метаболизма путем применения различных биостимуляторов (настойка женьшеня, элеутерококк, алоэ), витаминов и др. По мере улучшения состояния больных начинают иммуностимулирующую терапию препаратами тимуса (тималин, спленин, тимоген и др.), селезенки (спленин), липополисахаридами (пирогенал, продигиозан, диуцифон), интерлейкинами. Немаловажное значение в коррекции иммунной системы, играют экстракорпоральные методы детоксикации (плазмоферез, плазмосорбция, гемосорбция, лимфосорбция и др.), которые, удаляя из биологических жидкостей токсины, способствуют снижению токсико-антигенной нагрузки на организм и дают возможность иммунокомпетентным клеткам эффективно работать.

Существенной частью интенсивной терапии больных с острыми легочными нагноениями является инфузионная терапия с целью парентерального питания, коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови, поддержания энергетического баланса и дезинтоксикации.

Эффективным средством борьбы с гипоксией является применение ГБО.

Консервативным лечением удается добиться полного или клинического выздоровления практически у всех больных с острыми абсцессами легких с хорошим бронхиальным дренажем. У больных с недостаточным дренажем терапия оказывается эффективной у 80-85% пациентов. Однако у 18% больных различными способами санации выздоровления добиться не удается и приходится прибегать к искусственным способам наружного отведения гноя, таких как пункции легочных гнойников, дренирование с помощью торакоцентеза или пневмотомии.

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:

Применяющиеся методы хирургического лечения острых абсцессов и гангрены легких делятся на две группы:

1.Дренирование абсцесса

-торакоцентез

-торакотомия и пневмотомия

2.Резекция легкого

Каждый из способов оперативного дренирования имеет свои преимущества и недостатки. Резекция легкого или дренирование предпринимается с одной целью - обеспечить быстрое и по возможности максимально полное освобождение больного от гноя и омертвевших участков легочной ткани. Если последние преобладают, задача полнее решается резекцией пораженного участка легочной ткани или всего легкого. Однако резекция легкого является весьма травматичной операцией. Дренирующие операции менее продолжительны и намного менее травматичны. Они переносимы даже тяжелобольными. Но положительный эффект их менее выражен, особенно у больных, у которых имеются множественные полости деструкции и некротические ткани, которые вскрыть и дренировать полностью не удается.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ:

1.Гангрена легкого

2.Переферически расположенный гангренозный или блокированный абсцесс

3.Невозможность исключить полостную форму рака легкого.

4.Острый абсцесс, осложненный массивным легочным кровотечением

Показания к использованию торакоцентеза для дренирования острых абсцессов легких возникают у больных, у которых обычные методы санации бронхиального дерева или пункции легочных гнойников не позволяют в течение 1-2 недель добиться хорошего опорожнения через дренирующие бронхи. Через дренаж целесообразно вводить протеолитические ферменты для скорейшего лизиса секвестров и последующего их удаления. Дренирование торакоцентезом может быть использовано у больных с гангреной легких, у которых резекции и даже пневмотомия представляют большой риск.

Техника дренирования торакоцентезом. Вначале длинной толстой иглой производятся пункция гнойника и аспирация гноя. Рядом с иглой производится разрез кожи и поверхностной фасции длиной около 1,5 см, через который по игле в межреберье и легкое вводится троакар. Через гильзу троакара в полость гнойника вводится дренаж. Показателем успешного дренирования служат свободный отток гноя или отхождение воздуха через дренажную трубку. Кожная рана ушивается, дренаж фиксируется лигатурой. Рентгеноскопия сразу после дренирования необходима для своевременной диагностики пневмоторакса, являющегося наиболее частым осложнением этого метода дренирования.

К дренирующим операциям при острых нагноениях легких относится и пневмотомия. Пневмотомия может являться операцией выбора при гангренозных абсцессах легких с крупными секвестрами в деструктивных полостях, а также в запущенных случаях абсцессов и гангрен, где консервативное лечение бесперспективно, а резекции противопоказаны. Однако, в подавляющем большинстве случаев после операции пневмотомии, остается длительно функционирующий бронхокожный свищ. Наличие стойких бронхокожных свищей и необходимость в постоянном лечении вынуждают больных настаивать на повторных операциях по закрытию свища, которые, как правило, сопровождаются резекцией легкого или пульмонэктомией. Другим серьезным осложнением пневмотомии является аррозивное кровотечение, которое может явиться причиной гибели больного.

Мнение о необходимости радикального хирургического вмешательства при распространенной гангрене легкого становится в настоящее время господствующим среди хирургов. Что касается тактики при запущенных формах гангрены легких и ограниченной гангрене, то точки зрения по этому вопросу разноречивы. Летальность после радикальных операций по поводу гангрены легких остается высокой и удерживается на цифрах от 27 до 70%.

////////*********////////////

Дата добавления: 2015-07-11