Симптоматическая терапия

Учитывая достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной атакой ОРЛ на фоне ревматического порока сердца, целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде:

• аспартат калия и магния (аспаркам) – 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 месяца;

• инозинмонофосфат (рибоксин) – 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 месяца;

• триметазидин 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 месяца.

В случае развития сердечной декомпенсации как следствия ОРЛ с выраженным кардитом (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этом случае хороший терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут).

Если у больного имеется ревматический порок сердца и хроническая сердечная недостаточность без явных признаков активного ревмокардита, назначение ГКС не оправдано. Учитывая, что сердечная недостаточность у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение ГКС может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.

При лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца применяют следующие группы препаратов:

• диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен);

• блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

• β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);

• сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения перечисленных препаратов аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности другой этиологии.

При выборе лекарственных средств для лечения застойной сердечной недостаточности необходимо учитывать их возможные взаимодействия с антибактериальными и противовоспалительными препаратами. В частности, совместное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) и НПВП может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта и-АПФ. Связано это с тем, что ряд эффектов и-АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП, в частности диклофенака, являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с ингибицией синтеза простагландинов.

При наличии хореи важны полный психический и физический покой. Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам и аминазин). Возврат к привычной физической активности возможен при улучшении общего состояния пациента, даже без полного исчезновения хореиформных движений. Тяжелые осложнения или выраженные неврологические последствия редки.

Критерии качества лечения:

• отсутствие кардиального и суставного синдромов;

• нормализация показателей активности воспалительного процесса;

• нормализация титров антистрептококковых антител;

• стабильность морфофункциональных показателей по ЭХоКГ со стороны клапанов и полостей сердца.

Профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

Цель первичной профилактики – не допустить заболеваемости ОРЛ здоровых лиц. Основу ее составляет борьба со стрептококковой инфекцией: выявление носителей (обязательное бактериологическое исследование при носоглоточных инфекциях), антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, а также выявление и устранение факторов риска, способствующих развитию ОРЛ. Антимикробная терапия острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А: Схемы лечения: Взрослым и подросткам: Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно Или Амоксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Цефадроксил – 1 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут   При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов внутрь: азитромицин – 0,5 г – 1-е сутки, затем по 0,25 г в 1 прием 5 сут; или спирамицин – 6 млн ЕД в 2 приема 10 сут; или кларитромицин – 0,5 г в 2 приема 10 сут; или мидекамицин – 1,2 г в 3 приема 10 сут. Эффективность азитромицина коррелирует с высоким уровнем его концентрации в тканях миндалин при лечении стрептококкового тонзиллита, что имеет большое значение для обеспечения более полной санации воспалительного очага и эффективной профилактики инфекционных осложнений. Терапевтические концентрации в очаге инфекции сохраняются в течение 4-5 дней после прекращения лечения азитромицином, что по эффективности соответствует 10-дневному курсу лечения традиционными антибиотиками/ Антимикробная терапия рецидивирующего тонзиллита, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А: Схемы лечения:Взрослым и подросткам: Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно Или Амоксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Цефадроксил – 1 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.   При первичной профилактике ОРЛ из-за высокого уровня резистентности β-гемолитического стрептококка группы А не эффективны такие препараты: • тетрациклины; • фторхинолоны ІІ поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин); • сульфаниламиды; • ко-тримоксазол. Если необходима тонзиллэктомия, то ее осуществляют в среднем через 2-2,5 месяца от начала атаки ОРЛ. Первичная профилактика также включает меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета, в первую очередь детей, и их адаптационных механизмов. К ним относятся мероприятия, обеспечивающие правильное физическое развитие ребенка: закаливание с первых месяцев жизни, полноценное витаминизированное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе, рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, школах, детских дошкольных учреждениях, профтехучилищах; проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских. Вторичная профилактика у больных, перенесших ОРЛ, направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. В «доантибиотическую» эру рецидивы заболевания регистрировались в 73% случаев. Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается в первые 3 года после первой атаки у больных молодого возраста и пациентов с ревматическим поражением сердца. Каждому рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции. Антибактериальную профилактику повторных атак ОРЛ следует начинать еще в стационаре сразу после завершения курса этиотропной терапии. Основа вторичной профилактики – регулярное введение пенициллина пролонгированного действия: бензатин бензилпенициллина в/м 1 раз в 3 недели (доза для взрослых и подростков – 2,4 млн ЕД). Ежегодная частота повторных атак ОРЛ у больных, получающих бензатин бензилпенициллин, не превышает 0,5%. Применение препарата бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД. бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их количество в 4-17 раз. При большом медицинском и социальном значении бициллинопрофилактики, в то же время выявлена недостаточная ее эффективность у 13-37% больных. Возможные причины неэффективности: персистирование L-форм стрептококка, аллергенность препарата (обусловленная, видимо, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущая за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов в отдаленные сроки после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др. [1]. В настоящее время бициллин-5 рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ [6]. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается по 1,2-2,4 млн ЕД в/м однократно 1 раз в 7 дней. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет: • не менее 5 лет для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея); • более 5 лет (или пожизненно) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока). Важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично, а не по сезонам.    

Литература:

Основная:

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004г.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.

3. Внутренние болезни (в 2-х томах) / Под. ред. А.В.Сумарокова. – М.:Медицина. – 1993.

4. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. Шулутко Б.И. – Санкт-Петербург. – 1994.

5. Внутренние болезни / Под ред. Ф.И.Комарова. – М.: Медицина. – 1991.

6. Внутренние болезни / Под ред. С.И. Рябова. – М.: Медицина. – 2000.

7. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999.

8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. В 10 томах. – Минск: Белмедкнига, 1998, 1999 – 2005.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство (в 4-х томах). – Минск: Белмедкнига. – 1996.

10. Лекционный материал по данной теме.

Дополнительная:

1. Насонова В.А. Клиническая ревматология. – М.Медицина. – 1994.

2. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали. – 1993 г.

3. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой и Н.В. Бунчука. – М.: Медицина. – 1997 г.

4. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца. Доклад Исследовательской группы ВОЗ. – ВОЗ: Женева, 1989.

5. Сигидин Я.В., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. – М.Медицина. – 1994.

6. Справочник ревматолога / Под ред. Г.П. Матвейкова. Минск. -1983 г.

7. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Рос. Ревматология. – 1999. - №3. – с. 20-27.

8. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению // Науч.-практ. Ревматология. – 2000. - № 2. – с.30-36.

Методическая разработка практического занятия,лекционный материал.

Дата добавления: 2015-07-11