Психологического лечения 7 страница

В ходе аверсивной терапии возникают проблемы из-за не­известных побочных эффектов наказания, которое иногда мо­жет вызывать нарушения поведения, рост страха и раздражи­тельности, временное подавление или даже подкрепление ре­акции. Редко можно определить постоянные реакции избега­ния, напоминающие те, которые возникают «естественным» образом при изолированных фобиях. Как уже говорилось выше, если поведенческая реакция (например, алкоголизм) сама яв­ляется инструментальной реакцией, смягчающей страх, то сфор­мирование реакции избегания на алкоголь может привести к конфликту двойного избегания, что вызовет ухудшение со-

______Глава 8. Клиническое использование поведенческой терапии

стояния пациента. Вероятно, именно этим вызваны трудности, которые встречаются в клинической практике, Во время тера­пии могут появиться депрессия, страх, враждебное отноше­ние, что иногда приводит к отказу от лечения. Периодическое закрепляющее лечение может поддержать реакцию избегания, однако рецидивы встречаются слишком часто. По всей веро­ятности, это вызвано отсутствием более подходящих реакций в поведенческом репертуаре пациента. Пациент, который спо­собен испытывать удовольствие во время гетеросексуальных по­ловых актов, легче избежит вовлечения в гомосексуальное по­веление, чем пациент, единственным проявлением сексуальной активности которого является гомосексуализм. Основной зада­чей может стать сформирование более адаптивных реакций.

Могут возникнуть проблемы с поиском соответствующего аверсивного раздражителя. Как уже говорилось, отвращение, вызванное фармакологическим способом, имеет много нега­тивных сторон. Привыкание к электрошоку может создавать трудности, а небольшое количество пациентов к нему не вос­приимчивы. Маловероятно, что чаще это происходит у мазо­хистов, поскольку сексуально возбуждающие стимулы очень специфичны. Однако следует соблюдать осторожность, по­скольку существует опасность, что в процессе аверсивной те­рапии электрошок станет фетишем (Marks, 1968a).

При лечении энуреза с помощью звонка и подстилки наи­более часто возникают сложности с пробуждением и точным выполнением инструкций. При глубоком сне можно использо­вать более громкий сигнал или стимулирующие средства (на­пример, метедрин), чтобы сделать сон более поверхностным. Если пациенты не реагируют на лечение или не способны со­трудничать, может понадобиться госпитализация. Как пока­зывает наш опыт, прерываемое подкрепление, постепенное от­ключение аппарата и прекращение приема лекарств (после пре­кращения мочеиспускания) сначала в больнице, а затем дома уменьшило частоту появления рецидивов.

Планирование методов инструментального обусловливания часто занимает много времени и сопряжено со многими труд­ностями, связанными с поиском соответствующих наград и ор­ганизацией лечения таким образом, чтобы пациент встречал постоянные параметры подкреплений и не подвергался слу­чайным подкреплениям вне терапевтической ситуации, не имею­щим лечебного эффекта. Многие пациенты в состоянии про-

Методы поведенческой терапии_________________________________

должительной депрессии или с шизофреническим дефектом не реагируют на социальное подкрепление, а иногда и на пер­вичные и генерализованные награды. Если реакция, которая должна быть подкреплена, отсутствует в актуальном поведен­ческом репертуаре (например, речь у шизофреников с истери­ческой немотой), много времени займет ее сформирование с помощью подражания и приближающего обусловливания. Бра­унинг (1967) описывает процедуру, которая позволяет одно­временно сравнивать эффективность различных случайных со­циальных подкреплений у данного пациента. Это может по­мочь терапевту выбрать лучшее подкрепление для лечения.

Если эффективное подкрепление уже найдено, следующая трудность связана с необходимостью его максимально после­довательного использования другими людьми, контактирую­щими с пациентом. Если лечение проводится в больнице, важ­но, чтобы медсестры принимали участие в программе оперантного обусловливания. Персонал должен быть обучен выражать симпатию и уделять внимание, если у больных появляются на­рушения поведения. В противном случае это может привести к эффекту подкрепления неадаптивпого поведения, которое те­рапевт старается устранить. Остальные пациенты в данном слу­чае становятся лучшими «поведенческими пациентами», по­скольку чаще игнорируют нарушенное поведение других, чем подкрепляют его. Частота неподходящих подкреплений с их стороны составляла только 12 процентов (Gelfand et al., 1967). С другой стороны, Бюлер и соавт. (1966) в результате исследо­ваний в исправительных учреждениях выяснили, что 70-80 про­центов случаев неправильного поведения находящихся там лиц встретило социальное одобрение со стороны других заключен­ных. Антисоциальное поведение значительно чаще подкрепля­лось, чем наказывалось, в то время как адаптивное социальное поведение чаще наказывалось, чем награждалось. Подкрепле­ния, которые использовал персонал, были непоследовательными, это может быть одной из причин широко известного факта, что преступная установка может усилиться после пребывания в исправительном учреждении.

Эти исследования ясно подтверждают клинические наблю­дения и указывают на необходимость тесного сотрудничества всего персонала и подробного анализа принципов и плана лече­ния. Иногда персонал не хочет играть терапевтическую роль, которая может не соответствовать его концепции ролл персо-

______Глава 8. Клиническое использование поведенческой терапии

нала. Это может выражаться в подозрительности и невозмож­ности установить сотрудничество до тех пор, пока персонал не увидит эффективности такого лечения и не испытает удов­летворения от помощи своим пациентам.

Часто отмечается вызывающее разочарование отсутствием генерализации оперантного обусловливания на жизнь вис боль­ницы. В этом случае следует искать неправильные подкрепле­ния, которые использовали родственники или другие лица из окружения больного и которые могут поддерживать симпто­мы. Это состояние может изменить лечение пациента в его собственном окружении. Уже зафиксированы случаи привле­чения членов семьи к психиатрическому лечению и привлече­ние больших групп в терапевтическое сообщество. При лече­нии супружеских пар или других членов семьи может оказать­ся достаточным проинструктировать партнера, как следует вес­ти себя с «пациентом». Партнер может сам требовать более активной помощи, которая позволила бы ему изменить его реакции по отношению к «пациенту». Большинство терапев­тов утверждают, что лечение обоих супругов помогает в слу­чае возникновения супружеских и сексуальных проблем. Ко­нечно, можно встречаться с ними и лечить их отдельно, но поведенческие терапевты, как и большинство психотерапев­тов, считают, что совместное лечение более эффективно (Meyer and Crisp, 1966; Madsen and Ulman, 1967; Lazarus, 1968c). Ино­гда супруг или супруга может играть активную роль в пове­денческом лечении сексуальных проблем партнера.

Общие проблемы, возникающие при лечении

Независимо от проблем, связанных с отдельными метода­ми лечения, во время проведения поведенческой терапии так­же встречаются определенные трудности, которые характер­ны не только для нее, но появляются и в случае использова­ния других методов психиатрического и медицинского лече­ния. Чтобы выявить даже минимальные улучшения и избежать преждевременного завершения или изменения лечения, необ­ходимо руководствоваться точным анализом симптомов.

Мотивация пациента способна меняться настолько, что он перестает сотрудничать с терапевтом и иногда активно сабо­тирует или прерывает лечение. Между пациентом и терапев-

Методы поведенческой терапии_________________________________

том возникает союз, который они оба часто осознают; они также могут проявлять сильные негативные или положитель­ные чувства по отношению друг к другу. Разумеется, враж­дебность, восхищение или чувство зависимости могут влиять на успех поведенческой терапии. Такой союз может быть од­ной из причин колебаний настроения и усиления симптомов во время лечения. Каждый практикующий поведенческий те­рапевт с клиническим опытом наблюдал эти явления у некото­рых пациентов. По-видимому, они соответствуют явлениям пе­реноса и сопротивления, возникающим во время психоанали­тической терапии, Иногда изменения клинического состояния пациента связаны с актуальными факторами среды, например дополнительным стрессом на работе или болезнью в семье. При появлении изменений в мотивации или симптоматологии поведенческий терапевт должен оценить новую ситуацию, ре­комендуется также новая оценка психиатра. Дальнейшие дей­ствия будут зависеть от факторов, которые могли вызвать дан­ные изменения. В каждом случае важно искать изменения в жизненной ситуации пациента во время поведенческой тера­пии, поскольку они могут действовать как стресс и тормозить ее прогресс.

В решении жизненных проблем может помочь социальный ассистент. В случае настоянного страха или депрессивного на­строения можно прописать психотропные лекарства. Если из­менение вызвано взаимоотношениями в терапевтическом сою­зе, возможны разные варианты действий. Можно увидеть, что проблемы межличностных отношений имеют основное значе­ние и требуют лечения в первую очередь, например, перед про­ведением систематической десенсибилизации фобии путеше­ствий. В других случаях может оказаться, что межличностные отношения не являются основной проблемой и можно про­должать прерванное лечение расстройства с помощью пове­денческой терапии, пытаясь воспрепятствовать негативному влиянию сильных эмоций по отношению к терапевту. С этой целью можно позволить пациенту обсудить его чувства, дать ему необходимые разъяснения и успокоить его. Применение специфичных поведенческих методов или другого психиатри­ческого лечения будет зависеть от клинической оценки.

Некоторые клиницисты считают, что можно одновременно использовать психотерапию и поведенческую терапию (напри­мер, Marks and Gelder, 1966; Meyer and Crisp, 1966). Наш соб-

______Глава 8. Клиническое использование поведенческой терапии

ственный опыт показывает, что при таком совместном лече­нии возникают трудности. Основное знамение имеет тесное взаимодействие между психотерапевтом и поведенческим те­рапевтом. Они должны оба понимать цели и методы, исполь­зуемые каждым из них, а также разъяснить их пациенту. Во время начальных фаз психотерапии наличие симптомов и не­который уровень страха и депрессии могут побуждать паци­ента к самоанализу. Дальнейшие аналитические интерпрета­ции могут повышать уровень страха. Поведенческая терапия может мешать психотерапии, предоставляя пациенту способы уклонения от аналитических усилий. Психотерапия может на­рушить ход поведенческой терапии, если приведет к возраста­нию уровня страха, препятствующего систематической десен­сибилизации. Разумеется, эти две формы лечения не всегда можно соединять, особенно во время начальных фаз аналити­ческой психотерапии. Однако бывают случаи, когда полезно соединить психотерапию с поведенческой терапией или пред­варить поведенческую терапию психотерапией. Действитель­но, некоторые формы психотерапии в виде поддержки, поощ­рения, разъяснения и руководства часто необходимы в ходе поведенческой терапии, и их применение можно обосновать в соответствии с принципами процессов научения. Есть приме­ры, когда одновременно возможны психотерапия самоанализа и поведенческая терапия, например, в тех случаях, когда у пациентов наблюдается общее улучшение в результате психо­терапии, но есть отдельные симптомы (например, изолирован­ная фобия или алкогольная зависимость), на которые можно воздействовать систематической десенсибилизацией или аверсивной терапией.

Иногда проблемы возникают после окончания лечения и выписки из больницы. Может вновь возникнуть страх или вер­нуться успешно вылеченные симптомы. По-видимому, это вы­звано боязнью жить без симптомов в менее безопасном повсе­дневном окружении и нежеланием разрывать ассоциативную связь с положительным подкреплением. Это связано с аспек­тами, обсуждавшимися выше. Чтобы предотвратить у пациен­та появление проблем, связанных с выпиской, следует поощ­рять пациента поддерживать контакты с внешним окружением во время пребывания в больнице, отпускать его домой на все большие сроки по мере наступающих улучшений и приближе­ния срока выписки. Пациент может начать работу во время

Методы поведенческой терапии_________________________________

пребывания в больнице или приходить днем, а вечером ухо­дить домой. В некоторых случаях для пациента может ока­заться полезным использование в некотором объеме поведен­ческой терапии в его собственном окружении.

Нет строгих определенных правил в отношении частоты и продолжительности сеансов поддерживающего лечения. Реци­дивы чаще всего возникают в случае ситуационных стрессов, например, при выписке из больницы домой и возвращении на работу. Обычно пациенты охотно поддерживают контакт с больницей и своим терапевтом. Во время амбулаторных посе­щений они успокаиваются и получают поддержку, поначалу рекомендуется проводить контроль раз в неделю. По мере даль­нейшего улучшения состояния пациента частота визитов по­степенно уменьшается. В нашей клинике контрольные визиты проводятся по крайней мере в течение одного года. Наиболь­шая вероятность рецидивов отмечается у пациентов, лечив­шихся по методу аверсивной терапии, поэтому они нуждают­ся в пристальном наблюдении и поддерживающем лечении.

Мы вкратце описали некоторые наиболее распространен­ные проблемы, возникающие в ходе поведенческой терапии во время клинической практики. Мы обратили внимание на воз­можные трудности, ограничения терапии и требования, предъ­являемые к клинической оценке, на интуицию и изобретатель­ность терапевта при решении вопросов, на которые современ­ная теория научения не находит ответа. И хотя в работе пове­денческих терапевтов иногда встречаются рутина и фрустра­ции, многие из них считают ее увлекательной.

Дата добавления: 2015-07-11