Септические осложнения и искусственное питание.

Нет необходимости доказывать важность профилактики гнойных осложнений при ЧМТ. Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у пациентов с ЧМТ развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет выполнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации. По данным нашей клиники использование этих трубок предупреждает поступление в дыхательные пути пациента с бульбарными нарушениями до 400 мл слизи в сутки. Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга отделения реанимации.

Лечение посттравматических и послеоперационных менингитов, к сожалению, не может базироваться на доказательных исследованиях не только из-за их отсутствия, но и по этическим соображениям. Постоянная оценка клинического состояния пациентов и динамики воспалительных изменений в ликворе демонстрирует, что внутривенное и внутриартериальное применение антимикробных средств при этих жизнеугрожающих осложнениях часто является неэффективным. Основной причиной является невозможность точно рассчитать проникновение антибиотика через поврежденный гемато-энцефалический барьер. Клинический опыт показывает, что интратекальное введение химиотерапевтических средств, особенно при дренировании ликворных пространств, создает необходимые концентрации препаратов непосредственно в гнойном очаге, о чем можно судить по получаемому эффекту. Эффективность интратекального применения антибиотиков настолько высока, что вызывает сомнение этичность проведения сравнительных исследований. Данные литературы позволяют ориентироваться только на использование устаревших антибактериальных препаратов, к которым утеряна чувствительность микрофлоры. Поэтому по жизненным показаниям в отделении нейрореанимации института им. Н.В.Склифосовского интратекально используют современные антибиотики: амикацин, карбепенемы, тазоцин, таривид, максипим, фортум, ванкомицин, диоксидин (2).

С ранних сроков проводят медикаментозную стимуляцию желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания. По данным многолетних клинических наблюдений, такая тактика позволяет снизить в 2-3 раза число желудочно-кишечных кровотечений, что является мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию пострадавших.

Использование данного алгоритма интенсивной терапии позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелой ЧМТ до 25 - 27%, что соответствует мировым стандартам при этой патологии.

1. Потапов А.А., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно – мозговой травме / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. М. Антидор. – 1998. – Т.1. – С. 152.

2. Царенко С.В., Крылов В.В., Карпов А.Б Интратекальное введение антибактериальных средств при постравматических и послеоперационных менингитах. // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы съезда. Омск, 11-15 сентября 2002 г. с. 112.

3. Amato M.B.P., Barbas C.S.V., Medeiros D.M. et al. Effect of protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. 1998. – V. 338. - P. 347 – 354.

4. Choi P.T-L., Yip G., Quinonez L.G., Cook D.J. Crystalloids vs. colloids in fluid resusitation: A systematic review // Crit Care Med. – 1999. – Vol.27. – P.200-210.

5. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: Management strategies and clinical outcome // Crit. Care Med.- 1998.- Vol. 26.- P. 344-351.

6. Elf K., Nilson P., Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care// Crit. Care. Med. – 2002. – Vol. 30. – P.2129-2134

7. Genteleman D. Causes and effects of systemic complications among severely head injured patients transferred to a neurosurgical unit // Int. Surg.- 1992.- Vol. 77.-P. 297-302.

8. Jennet B. Historical perspective on head injury // Neurotrauma / Eds Narayan R.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. – New York, McGraw-Hill, 1996, P.3-11.

9. MacIver I.N., Frew J.C., Matheson J.G. The role of respiratory insufficiency in the mortality of severe head trauma // Lancet - 1958. – Vol.1.- P.390.

10. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial // J. Neurosurg. – 1991. – Vol. 75. – P. 731-739.

11. Nam D.D., Su F., Yachimi-Idrissi S. et al. Impact of the duration of cerebral haemodynamics // Intensive Care Med. 2003. - Vol. 29. - Sup. 1. - P. S199.

12. Narayan R.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. // Neurotrauma / Eds Narayan R.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. – New York, McGraw-Hill, 1996, P. 1-2.

13. Polderman K.H., Tjong Tjin J.R., Peederman S.M. et al. Effects of artificially induced hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe traumatic head injury //Intensive Care med. – 2002. – Vol. 28. – H. 1563 – 1567.

14. Rosner M.J. Systemic response to experimental brain injury // Central Nervous System Trauma Status Report // Eds D.P. Becker, J. Povlishock.- Bethesda, MD, National Institutes of Health.- 1985.- P. 405-416.

15. Teasdale G. A randomized trial of nimodipine in severe head injury: HIT 1 // J. Neurotrauma. – 1991. – Vol. 37. - S545-S550.

16. Torreman M., Heininger K., Armah B., Kuebler J. An exploratory analysis of the impact of pretreatment values of intracranial pressure, arterial blood pressure and cerebral perfusion pressure on outcome in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage: a comparison between nimodipine and placebo // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. - Williamsburg, Virginia, 1997. - O-10-61.

Дата добавления: 2015-07-11