Лечение. Пальпация живота

Пальпация живота

а) по ходу толстого кишечника – выявление болезненности, опухолевидных образований, вздутия,

б) печень, пупок – вероятные пути метастазирования.

Перкуссия - высокий тимпанит, притупление над опухолью, инфильтратом, наличие свободного газа и жидкости.

Аускультация - усиление перистальтики,

Пальцевое исследование через прямую кишку и влагалище

Дополнительные исследования.

1. Ректороманоскопия (до 40 см, начиная от ануса + биопсия).

2. Колоноскопия + биопсия.

3. Ирригоскопия и графия (три этапа – тугое заполнение, опорожнение или «рельеф», двойное контрастирование.

5. Лапароскопия.

6. Копрология - исследование выделений и промывных вод.

7. Общие клинические и биохимические анализы.

8. Исследование кала на скрытую кровь применяется при диспансеризации.

ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Чаще всего это полипы и раки, имеется параллелизм между частотой полипов и раков ободочной кишки. Почти все раки развиваютия из полипов, рак на неизмененной слизистой почти не наблюдается. Доброкачественные опухоли других видов очень редки, это липомы, фибромы, миомы, ангиомы.

Полипы

Выявляются по данным НИИ проктологии у 3,4% обследованных,

Патанатомия.

По Женевской международной классификации (1967 г.) все полипы делят на три группы:

I) железистые (аденоматозные) - перерождаются в 0,6% случаев,

2) железисто-ворсинчатые - перерождаются в 4% случаев,

3) ворсинчатые - перерождаются в 16% случаев.

Полипы диаметром до 5 мм практически в рак не перерождаются.

Полипы чаще встречаются множественные, нередко сочетаются с полипами в желудке.

Отдельно выделяется диффузный, милиарный полипоз. Он же семейный.

Каждый полип проделывает цикл развития разной продолжительности, в среднем около 15 лет, по мере увеличения длительности существования полипа возрастает частота малигнизации в 3 - 6 раз.

После удалениея полипы рецидивируют примерно у каждого пятого больного, поэтому пациенты подлежат диспансеризации и санации.

Лечение.

Аденоматозные и аденоматозно-ворсинчатые, ворсинчатые полипы на ножке подлежат электроэксцизии (эндоскопически) с обязательным гистологическим исследованием и последующей диспансеризацией.

При наличии малигнизации лечение проводится по принципу лечения рака. Ворсинчатые полипы на широком основании рассматриваются как предраковое заболевание.

Диффузный полипоз проявляется у молодых лиц называется еще семейным, ювенильным, милиарным, гамартомным, болезнью Пейтца-Егерса, рассматривается как предраковое заболевание. К 50 годам раковые перерождения у 100% больных.

Клинически характерно раннее начало, особенно при ювенильных формах - частый стул, выделение крови, слизи (дифференщиревать от дизентерии!), выпадение полипов. Наблюдается отставание в росте и половом созревании, анемия, желудочный дискомфорт часто связанный с одновременным наличием полипов в желудке и 12-типеретиой кишки, с гастритом, дуоденитом, примерно у 40-50% больных. Болевые ощущения нерезко выражены, наблюдаются у 70%.

Внекишечные проявления - пигметация губ, кожи лица, ладоней, атеромы, остеомы, липомы, десмоиды, пальцы в форме "барабанных палочек".

В анамнезе - полипоз у предков, родственников, часто трактующийся под видом рака, как конечном проявлением.

Особенно ярко проявляется обычно к 20 годам, у женщин - в связи с беременностью и родами.

Выявляется в зависимости от локализаци при пальцевом исследовании, ректороманоскопии, колоноскопии, типичная картина имеется при ирригоскопии.

Подлежат хирургическому лечению - одномоментной экстирпации толстого кишечника в специализированных учреждениях.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Наблюдается неуклонный рост частоты раков этой локализации, превосходящий темп роста раков всех других локализаций, особенно в индустриально развитих странах - США, Англии, в меньшей степени в Японии. Рак ободочной кишки теперь встречается чаще, чем рак желудка. В Москве в последние годы рак желудка только в 2 раза превышает частоту рака ободочной кишки.

Заболеваемость колоректальным раком 800 тыс/год в мире, (17,8 на 100 тыс.)

в России 47 тыс/год, (30 на 100тыс.)

Возраст 40 - 60 лет, но встречается у молодых, одинаково часто у мужчин и женщин, по некоторым статистикам несколько чаще у мужчин.

Предрасполагающие моменты - легко усвояемая, мясная,бедная клетчаткой пища; запоры (влияние индола, скатола, твердого кала на слизистую).

Полипы и полипоз, колиты являются фоном, на котором развивается рак. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз рассматриваются как предраковое заболевание "нет рака без предрака", но по данным Ленинградских онкологов возможен рак «in novo»

Патологическая анатомия

Макроскопически различают

а) экзофитный (грибовидный, полиповидный - растут в просвет кишечника, и составляют 52%,

б) эндофитный - в виде язвы (блюдцеобразный), в толще стенки кишки, составляют 38%,

в) инфильтрирующие, дающие особенно плохой прогноз.

Микроскопически – аденокарцинома составляет 80-90%. Различают по степени зрелости – низко-, умеренно-, высокодифференцированные, слизистый, солидный (недифференцированные) раки встречаются редко.

Рост опухолей происходит относительно медленно, особенно у пожилых лиц.

Метастизирует поздно - в печень (чаще при левосторонней локализации) сальник, ворота селезенки, забрюшинные лимфоузлы. Часто сопровождается перифокальным воспалением.

По локализации: чаще всего поражается сигма (42%), затем слепая (12-25%), поперечная (7-8%), восходящая (7-9%) и изгибы -5-6%.

Клиническая картина

Три четверти своего течения не проявляются, одна четверть составляет явный период. Начальные (ранние) раки выявляются всего в 1,6% случаев.

Раки правой и левой половины ободочной кишки отличаются по своему клиническому течению.

Для раков правой половины характерны анемия (в связи с чем больные часто попадают в гематологию), явления общей интоксикации, слабость, повышение температуры (беспричинный фебрилитет), диаррея, в связи с нарушением всасывания. В связи с широким просветом кишки явлений непроходимости не вызывают. Растут в просвет кишки, поздно прорастают серозу, склонны к распаду.

Раки л евой половины - растут внутристеночно, плотные, изъязвляются поздно, но рано суживают просвет, в связи с чем возникают запоры, затем обтурационная непроходимость кишечника -хроническая, частичная, переходящая в полную. Чаще всего так проявляются раки сигмы, просвет которой узок.

Общие признаки:

I) примеси в кале - кровь, слизь, распадающиеся ткани,

2) нарушение ритма дефекации, тенезмы (ложные позывы),

3) кишечный дискомфорт - чувство тяжести, вздутие живота, неприятный запах изо рта, потеря аппетита, рвота,

4) боли - постоянные (от перифокального воспаления, или схваткообразные, при непроходимости),

5) лихорадка - повышение температуры,

6) лейкоцитоз.

При пальпации живота опухолевидное образование определяется в 60-70% наблюдений, оно твердое, имеет бугристую поверхность (необходимо дифференцировать с каловыми массами). Определяется степень их подвижности. Трудно пальпируются опухоли в области кишечных изгибов. Пальпация печени позволяет определять наличие в ней метастазов, проверяют наличие метаста в пупок.

При перкуссии может определяется притупление над опухолью и наличие асцита. При аускультации - усиление перистальтики, "шум плеска".

Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией дают 90% выявляемость. Ирригоскопия также дает 90% выявляемость. Признаки – дефект наполнения, сужение, расширение выше опухоли, нарушенный рельеф слизистой. Эти методы не исключая дополняют друг друга.

При лабораторных иследованиях характерны гиперхромная анемия, изменение печеночных проб, свертывающей системы.

Копрологические исследования, цитологические исследования выделений и смывных вод позволяет выявить атипические клетки, положительная реак­ция Грегерсена - наличие скрытой крови.

Осложнения:

Перифокальное воспаление, перфорация, приводящая к каловому перитониту, инфильтраты, абсцессы, свищи (внутренние и наружные).

Дифференциальная диагностика (ошибки допускаются до 25% случаев)

Слепая к-ка	Поперечная к-ка	Изгибы	Сигмовидная к-ка
Апп. Инфильтрат Инвагинация Туберкулез Актиномикоз	Рак желудка Кисты ПЖ	Ж. пузырь Почки Селезенка	Каловые камни

А так же: болезни крови, воспалительные опухоли, лигатуры после аппендэктомии, дивертикулиты, язвенная болезнь, болезнь Крона.

Особенности клиники рака ободочной кишки разной локализации
Признаки	Правая половина	Левая половина
Патанатомия	экзофитная	Эндофитная
Ведущий синдром	Интоксикация (анемия, фебрилитет, истощение)	Кишечная непроходимость
Боль	Чаще полстоянная	Схваткообразная
Стул	Чаще поносы	Чаще запоры
Лихорадка	Рано	Поздно
Местные явления воспаления	Рано	Поздно
Размеры опухоли	Большие	Небольшие
Рост	Быстрый	Медленный
Кровотечения	Часто	Реже
Выделения	Редко (измененная кровь)	Часто (неизмененная кровь)

Классификация

I (T1 N0 M0) - T1 – менее 2 см в диаметре в пределах слизистой, без метастазов.

II (T2 N1 M0) - T2 – меньше полуокружности, прорастает мышечный слой, единичные метастазы в регионарные лимфоузлы.

III (T3 N1-3 M0) – T3 – больше полуокружности, прорастает все слои, N - множественные в регионарные лимфоузлы.

IV (T2-4 N1-4 M1) - T 1-4 – опухоль любых размеров, N1-3 метастазы в ближайшие и удаленные лимфоузлы, М1 – наличие отдаленных метастазов в органы.

ЛЕЧЕНИЕ

В основном – хирургическое, из лучевых методов - бетатрон - дает временный эффект, приводит к склерозу, уменьшает метастазированне. Применяется до операции.

ХИМИОТЕРАПИЯ - мало эффективна, применяется при наличии метаетазов - тиотеф, 5 - фторурацил, Фторафур.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка:

а) механическая очистка толстого кишечника (, диета слабительное,; сернокислая магнезия от 3 до 6 раз в день в течение 5-ти дней, клизма),

б) устранение явлений непроходимости,

в) борьба с перифокадьимх воспалением (антибиотикотерапия),

г) общая подготовка -дезинтоксикация, белковые препараты, сердечно-сосудистые средства.

Обезболивание – комбинированный наркоз с управляемым дыханием.

Доступ - широкий срединный (НИИ проктологии), трансректальный, поперечный – реже.

Вид операции - индивидуален. Операция начинается с ревизии брюшной полости: уточняется локализация, размеры, стадия развития опухоли, лимфоузлы брыжейки, забрюшинные лимфоузлы, отдаленные (внутрипеченочные) метастазы.

Принцип операции - удалить от опухоли проксимально - 12 см, дистально - 6 см.

Учитываются особенности кровоснабжения в различных отделах.

Дата добавления: 2015-07-11