Методы лечения

При лечении больных раком матки используется 3 метода:

• хирургический,

• комбинированный,

• сочетанная лучевая терапия.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется редко, на ранних этапах развития опухолевого процесса (I стадия) и при расположении опухоли в области дна матки.

Комбинированный метод включает хирургический и лучевой компоненты в следующих вариантах:

• операция — послеоперационное облучение,

• предоперационное облучение — радикальная операция.

Сочетанная лучевая терапия предусматривает использование внутриполостной и дистанционной гамма-терапии.

Показания:

• I, II, III, IV стадии рака тела матки,

• наличие противопоказаний к хирургическому или комбинированному лечению по общему состоянию,

• отказ больной от хирургического вмешательства.

Противопоказания: генерализованные формы опухолевого процесса,

прорастание опухоли в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), распад опухоли с явлениями острого воспалительного процесса в клетчатке малого таза, аномалии развития половых органов, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации.

Выбор метода зависит от стадии заболевания, возраста и состояния больной, морфологических структур опухоли,

Гормонотерапия. Как компонент комплексного лечения гормонотерапия применяется при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, метастазах рака тела матки в легкие и коси. Лечение гестагенами особенно эффективно при I патогенетическом варианте развития опухоли, высоко- и умеренно-дифференцированных формах рака эндометрия. Длительное и постоянное использование прогестагечов (синтетических гестагенов) пролонгированного действия обусловливает снижение пролиферативной и митотической активности опухолевых клеток, повышение их морфологической и функциональной дифференцировки, развитие в них атрофических и дегенеративных изменений, а ряде случаев и исчезновение опухолевых клеток.

Химиотерапия (метатрексат, 5-фторурацил, циклофосфан и др.) используется как компонент комплексного лечения одно­временно с гестагенами при далеко зашедших формах рака тела матки. Чаще всего химиотерапия назначается при противопока­заниях к хирургическому и лучевому лечению, но может быть назначена и после хирургического или лучевого лечения. За счет назначения полихимиотерапии удается преодолеть полную гормононечувствительность аденокарциномы эндометрия к гормо­нальным препаратам, благодаря воздействию химиопрепаратов на клетки со сниженной дифференцировкой.

При благоприятном результате полихимиотерапии проводят 6 курсов на протяжении года от начала лечения. При ремиссии химиотерапию прекращают, а гормонотерапию в поддерживаю­щих дозах продолжают всю жизнь.

На фоне комплексного лечения в связи с иммунодепрессией назначают иммуномодуляторы.

Профилактика

Необходимо иметь в виду, что развитию рака тела матки часто предшествуют различные нейро-эндокринно-обменные на­рушения в организме женщины и патологические состояния эн­дометрия. Раннее выявление и лечение выше перечисленных на­рушений может послужить действенной профилактикой рака тела матки. Также к профилактике рака тела матки можно отнести регуляцию числа беременностей и родов, длительности лактации.

Своевременное выявление, лечение и диспансеризация боль­ных гиперплазией эндометрия и предраковыми заболеваниями матки является вторичной профилактикой рака тела матки.

Перед операциями на матке по поводу миомы, в плане пре­доперационного обследования обязательно выполнение диагно­стического выскабливания матки для исключения рака эндомет­рия. Однако, кроме рака эндометрия, возможно саркоматозное перерождение миоматозных узлов. Поэтому, при быстром росте миомы (особенно субмукозной), наличии на разрезе узла ткани, имеющей вид вареной рыбы, показано срочное гистологическое исследование. Лечение саркомы матки то же, что и при раке матки, однако, саркома не чувствительна к лучевой терапии.

Итоговый контроль (ситуационные задачи)

Задача № 1:

Больная М., 32 года, в течение 4 лет периодически лечится по поводу эрозии шейки матки влагалищными лекарственными ванночками и тампонами с различными мазями. Эффект от лечения временный. Последние 1,5 месяца отмечает появление ациклических контактных кровотечений. При влагалищном исследовании: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матки, придатки, околоматочная клетчатка без патологических изменений. При осмотре в зеркалах — на шейке матки определяется опухоль в виде "цветной капусты", кровоточащая при контакте. Диагноз. Обследование.

Задача №2:

Больная 0., 43 лет, обратилась в женскую консультаций с жалобами на контактные кровотечения из половых путей. При осмотре - правильного телосложения, пониженного питания, косные покровы бледные. Пульс - 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД -140/80 мм. рт. ст.

Наружые половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах шейка матки гипертрофирована, имеется яркая эрозия на передней губе шейки матки размером 2х1 см, 5х2 см, легко кровоточива. При бимануалъном исследовании шейка матки плотной консистенции, б/болезненная. Матка, область придатков и параметрия без особенностей.

Задача №3. Больная Л., 36 лет, с 23 лет длительные ациклические маточные кровотечения с интервалом в 1,5 – 2 месяца. В течение 13 лет трижды произведено выскабливание полости матки, при первых соскобах обнаружена железистая гиперплазия эндометрия, при последнем – аденоматоз. В браке беременностей не было.

Объективно: ожирение, гирсутизм.

В зеркалах: шейка матки чистая. Бимануально: тело матки увеличено до 9 недельного срока беременности, плотная, подвижная, придатки с обеих сторон увеличены 6-7 см.

Гистеросальпингограмма: тень матки имеет изъеденные края.

Диагноз? Объем обследования, лечения?

Задача №4. Больная С., 55 лет, направлена в гинекологическое отделение. Жалобы на водянистые бели в течение 5 месяцев и скудные кровянистые выделения, начавшиеся 5 дней назад. В менопаузе 3 года. Перенесенные гинекологические заболевания: в 45 лет установлена миома матки.

В зеркалах: шейка матки чистая. Бимануально: матка увеличена до 9-10 нед. срока беременности, плотная. Бугристая, подвижная, придатки не определяются. Выделения кровянистые.

Диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести7

Задача №5. Больная Л., 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища. Последняя менструация 1 год назад. В течение года отмечала редко мажущие выделения из половых путей. В женской консультации были назначены средства, сокращающие матку, что оказалось неэффективным. Анализ крови: гемоглобин 95 г/л, формула крови без изменений.

При влагалищном исследовании патологии не выявлено.

Гистологическое исследование соскоба эндоменрия: пласты клеток железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления. Гистеросальпингография: в миометрии отмечаются значительные законтурные тени.

Диагноз? План лечения? Какие признаки считаются характерными для раковых клеток?

Задача №6. У женщины 68 лет после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровянистые выделения.

При влагалищном и ректальном исследовании патологии не обнаружено. Результат гистологического исследования: рак эндометрия.

Стадия заболевания? План лечения?

Задача №7. В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года. В менопаузе 4 года. В 52 года проведено диагностическое выскабливание по поводу мажущих кровяных выделений. Результат гистологического исследования: железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение 17-ОПК 6 месяцев. Через год вновь появились кровяные выделения.

Влагалищное исследование: патологии не обнаружено.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия: аденоматозная гиперплазия эндометрия, единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами, контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии).

Рекомендуемая литература

а. Основная литература:

1. Акушерство /Под ред. Е.Б.Рудаковой –Часть 1,Омск, 2006

2. Акушерство /Под ред. Е.Б.Рудаковой –Часть 2,Омск, 2006

3. Акушерство /Под ред. Г.М.Савельевой – М., 2000. (99 экз)

4. Айламазян Э.К. «Акушерство». 1997г.; (95 экз)

5. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /Ред. В.И.Кулаков.- М., ГОЭТАР-Медиа, 2006. 540 с. (12 экз)

6. Гинекология/Под ред. Е.Б.Рудаковой –,Омск, 2006

7. Гинекология: учеб. для студентов мед. вузов / УМО по мед. и фармац. образованию вузов России; ред.: Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - М.: Гэотар-мед, 2004. - 474 с.(77 экз.)

8. Кулаков В.Н. Акушерская и гинекологическая помощь М., 1998.(13 экз.)

9. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве.М., Мед издат., 2003, 704с.

10. Сметник В.П., Бодяжина В.И., Тумилович Л.Н. Неоперативная гинекология – М., 1998. (43 экз.)

б.) Дополнительная литература:

1. Абрамченко В,В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб. 2001. 238 с. (3 экз).

2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., «НГМД», 2004, 414с.

3. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии /Ред. В.И. Кулаков, В.Н.Серов, Ю.И.Барашнева.- М.: Триада-Х, 2001, -246 с. (6 экз).

4. Родклиф З. Европейские стандарты диагностики и лечения ЗППП. М.; медицинская литература, 2004, 272с.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н.Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству» 1997г.

6. Савельева Г.М. «Справочник по акушерству и гинекологии» М. 1997. (99 экз.)

7. Кулаков В.И., Серов В.Н, ГаспаровА.С. Гинекология: Учебник для студентов мед. ВУЗов.- М.: ООО «Мед. информ агентство» 2005, 616с.

8. Лапароскопия в гинекологии /Под ред. Г.М.Савельевой – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. №»* с.

9. Поликлиническая гинекология /Под ред. В.Н Прилепской- М.; МЕД-Пресс-информ, 2004.-624с.

10. Практическая гинекология (клинические лекции) /Под ред. Кулакова В.И.,Прилепской В.Н. М., 2002.

11. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/Под ред. В.И.Кулакова В.И.,Прилепской В.Н, В.Е.Радзинского.. М., ГОЭТАР-Медиа. 2006, 1056с.

12. Прилепская В.М. «Гормональная контрацепция» 2000.

13. Прилепская В.Н., КононовА.В., Рудакова Е.Б. Эктопия и эрозия шейки матки.М.: Мед. пресс. информ. 2006, 176с.

14. Краснопольский В.И. и др. «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки» 1999г.

15. Сидельникова В.П. «Невынашивание беременности» 1996г.

16. Шехгман М.М. «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных» М.,1999г.

Дата добавления: 2015-07-11