Ответ на вопрос ОЗЗО. Действия врача, которые подлежат контролю экспертами страховых медицинских

Действия врача, которые подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Контроль осуществляют эксперты страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС.

В ходе контроля проводится экспертиза качества и доступности медицинской помощи — выявление нарушений прав застрахованных при оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата.

Эксперт устанавливает соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации; сопоставляет фактические данные об оказанных медицинских услугах с порядками и стандартами оказания медицинской помощи; клиническими протоколами, методическими рекомендациями, включая правильность постановки диагноза (основной, осложнения, сопутствующий — формулировка, содержание, время постановки), инструментальные исследования, консультации специалистов; лечение. Устанавливается невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебныхмероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи; выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения мероприятий. Определяется обоснованность поступления, длительность лечения, преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения); обоснованность перевода; несвоевременный перевод в медицинскую организацию более высокого уровня, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица; содержание рекомендаций. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания (развитие ятрогенного заболевания). Выявляются дефекты оформления первичной медицинской документации: невозможность оценить динамику состояния здоровья, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи; отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица или отказа от медицинского вмешательства; наличие признаков фальсификации с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Эксперт выявляет нарушения прав застрахованного: взимание платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС; приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" согласно стандарта медицинской помощи.

Эксперт также устанавливает нарушения ограничений, устанавливаемых при взаимодействии врача и представителей фармацевтических организаций в соответствии со ст. 74 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 ФЗ, 2011 г.

Виды экспертизы — целевая и плановая, заочная (по медицинской документации) и очная (в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного или его представителя).

Целевая экспертиза проводится в случаях: а) получения жалоб от застрахованного или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в) летальных исходов; г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; е)повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней при повторной госпитализации; ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом(или средне сложившегося для данного заболевания).

Плановая экспертиза проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи этапу медицинской помощи, условиям оказания и оплаты медицинской помощи по программе ОМС. Плановая экспертиза осуществляется, как правило, методом случайной выборки путем экспертизы медицинской документации по законченным случаям лечения — для оценки характера, частоты и причин нарушений, обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного, дополнительный риск неблагоприятных последствий для здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность застрахованных медицинской помощью. Кроме того, может проводиться тематическая экспертиза по однородной совокупности случаев — на основании анализа показателей больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и др., а также результатов внутреннего и ведомственного контроля качества. Плановая тематическая экспертиза направлена на установление характера и причин типичных повторяющихся, систематических ошибок в лечебно-диагностическом процессе.

! Экспертом оформляется экспертное заключение и акт экспертизы качества медицинской помощи. По страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи, может осуществляться неоплата, уменьшение оплаты медицинской помощи, уплата штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской

1.2. Хирургические болезни + ОЗЗО

Дата добавления: 2015-07-14