Ситуационная задача № 5

Больной С., 38 лет, инженер, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на ноюще-колющие боли и «тяжесть» в области сердца, длительностью до 20 минут, сопровождающиеся сердцебиением, возникают 1-2 раза в неделю после эмоциональных перегрузок, иногда – ночью.

Из анамнеза: Болен в течение полутора месяцев. Около 2-х месяцев назад отмечал резкое повышение температура тела до 38,0°С, появились озноб, заложенность носа, слезотечение и боли в мышцах, суставах. В семье аналогичные клинические проявления (лихорадка, озноб, насморк) имелись еще у нескольких человек. Обратился к участковому терапевту, который диагностировал ОРЗ, назначил лечение – аскорбиновая кислота, обильный питьевой режим, арбидол. Через 2 недели после лечения пациента продолжали беспокоит слабость, периодическое повышение температуры до 37,5 к вечеру, утомляемость, дискомфорт в грудной клетке. Повторно обратился к участковому врачу, где после регистрации ЭКГ была рекомендована госпитализация.

В прошлом активно занимался легкой атлетикой, физические нагрузки и сейчас переносит удовлетворительно.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 182 см. Вес = 83 кг. Лицо бледное, слизистые чистые. Температура тела = 37,2°С. Отеков нет. В легких: дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя — 3 межреберье. Тоны ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС = 88 в 1 минуту. АД = 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты стационарного обследования

ОАК: Эритр. = 4,6 ´ 10¹²/л, Нb = 152 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 13,4 ´ 10⁹/л: эоз. = 5%, пал. = 2%, сегм. = 33%, лимф. = 57%, моноц. = 3%. СОЭ = 35 мм/час

ОАМ: сол.-желтая, прозрачная, уд. вес = 1010, белок, сахар — отр., лейкоциты = 0-1 в поле зрения, эритр. =0-1 в поле зрения.

ЭКГ: Ритм синусовый, 95 в 1 мин. В отведениях III, aVF желудочковый комплекс типа rSR, в III^а — RS. Зубец T_V1—5 отрицательный, симметричный, заостренный. продолжительностью от 7 до 20 минут.

Биохимические исследования крови: сахар = 5,4 ммоль/л, амилаза = 15 г/час-л, креатинин = 95 мкмоль/л, билирубин = 15,3 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,36/0,44 ммоль/час-л. Калий = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 5,8 ммоль/л. Общий белок = 69 г/л: альбумины = 56%, глобулины = 44% (α1 = 3%, α2 = 8%, β = 14 %, γ = 19%). СРБ – более 6 ед. АСЛО = 250 ед.

Скорость клубочковой фильтрации: 107 мл/мин.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁/ЖЕЛ = 80%.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.

3. Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций?

Дата добавления: 2015-07-14