Выделительная система.

При осмотре и пальпации поясничной области выбуханий нет. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Все виды чувствительности сохранены. Лицо симметрично, нистагм не отмечается. Поля зрения не изменены. Снижения слуха нет. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива.

Сухожильные рефлексы в норме, патологических рефлексов нет. Грубой очаговой симптоматики не выявлено. Умственное развитие соответствует полу и взрасту. Больная контактна, на вопросы отвечает спокойно, без пауз.

При осмотре и пальпации области шеи щитовидная железа не определяется, область пальпации безболезненна.

Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Пищеварительная система

Аппетит существенно снижен, язык влажный, обложен белым налетом. Выражен сосочковый слой. Кровоточивости нет. Зев, задняя стенка глотки гиперемированы.

Видимой перистальтики кишечных петель нет. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии живота – свободной жидкости в брюшной полости нет.

При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка в виде эластичного тяжа диаметром около 3 см; определяются восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.

В течение последних 3-х дней стула не было.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании:

- жалоб больной на сильную слабость, головную боль, боль в глазных яблоках, боль в суставах и в мышцах, ощущение “ломоты”, снижение аппетита, тошноту, повышение температуры, кашель;

- данных anamnesis morbi: заболевание началось остро вечером 16. 01. 1999.Появилась головная боль, озноб, слабость, тошнота. Отмечалась 2 – кратная рвота, не приносящая облегчения, повышение температуры до 38,0 Утром 17. 01. 1999 больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которой и была доставлена в КИБ с диагнозом: грипп, тяжелая форма;

· данных эпидемиологического анамнеза –указаний больной на то, что 16.01. она навещала свою родственницу, заболевшую гриппом за 1-2 дня до этого, т. е. находящуюся в максимально контагиозном периоде. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный;

· данных объективного исследования: состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные, влажные. Высыпаний, трещин, рубцов и язв нет. Видимые слизистые глаз, носа, полости рта гиперемированы, влажные, чистые. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

При сравнительной перкуссии легких - притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Зев гиперемирован, в особенности в области мягкого неба, дужек и задней стенки глотки.

Аппетит существенно снижен, язык влажный, обложен белым налетом. Выражен сосочковый слой. Кровоточивости нет. Зев, задняя стенка глотки гиперемированы.

· динамики данных термометрии

Дата	Утро	Вечер
17.01	38,0	38,8
18.01	38,2	38,6
19.01	38,6	37,8
20.01	37,2	36,8
21.01	36,9	36,7

Ставлю предварительный диагноз – грипп, тяжелая форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

1.Проведение вирусологических исследований. Материалом для этого является отделяемое носа и глотки. Ожидаемый результат – выделение вируса

2.Как методы экспресс диагностики – методы флюоресцирующих антител, иммуноферментного анализа, молекулярной гибридизации.

3.Серологические методы – РТГА, РСК, реакция нейтрализации. Предполагаемый результат – нарастание титра антител в 4 и более раз.

4.Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки – ожидаю увидеть усиление легочного рисунка и расширение корней легких.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Общий анализ крови

ПОКАЗАТЕЛЬ (АНГЛ.)	ПОКАЗАТЕЛЬ (РУС.)	НОРМА (АНГЛ.)	Фактически
WBC	Лейкоциты	4 – 11	3,9
RBC	Эритроциты	3,5 – 5,6	3,81
HGB	Гемоглобин	11 – 18	10,7
HCT	Гематокрит	32 – 53	31,7
MCV	Средний объем эритроцита	79 – 101	83,2
MCH	Среднее содержание гемоглобина в эритроците	26 – 35	28,1
MCHC	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	31 – 38	33,8
PLT	Тромбоциты	130 – 560

Палочкоядерные – 4

Сегментоядеорные – 82

Моноциты - 1

Лимфоциты - 13

СОЭ - 4 мм/ч

Вывод: отмечается умеренная лейкопения, тромбоцитопения.

2.Общий анализ мочи:

цвет соломенно-желтый;

плотность – 1030;

реакция – кислая;

прозрачность – мутная;

белок – нет;

эпителий – единичный в п/зр.

Ураты – в большом количестве.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Признак	Грипп	Парагриппозная инфекция	Аденовирусные инфекции	Респираторно-синцитиальная инфекция	Риновирусная инфекция	Микоплазменная инфекция
ОРЗ	пневмония
Преимущественное поражение респи­раторного тракта	Трахеит	Ларингит	Фаринготонзиллит	Бронхит, бронхиолит, пневмония	Ринит	Бронхит	Пневмония, плевропнев­мония
Начало болезни	Внезапное, озноб	Постепенное	Острое	Чаще острое	Острое	Постепенное	Острое
Внешний вид боль­ного	Гиперемия лица	Обычный	Обычный	Бледность лица	Ринорея	Обычный	Бледность лица
Интоксикация	Выраженная	Умеренная	Умеренная	Умеренная	Слабая	Умеренная	Умеренная
Катаральный синдром	Слабый	Выраженный	Выраженный	Выраженный	Резко выра­женный	Выраженный	Умеренный
Температура тела	Высокая	Умеренная	Высокая, длительная	Умеренная	субфебрильная	Субфебриль- ная	Высокая
Головная боль	Сильная	Слабая	Слабая	Умеренная	Редко	Слабая	Умеренная
Боль в глазах	Выражена	Отсутствует	Отсутствует	Редко	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Миалгия, артралгия	Выражены	Отсутствуют	Умеренные	Редко	Отсутствуют	Отсутствуют	Бывают
Рвота	Бывает	Редко	Отсутствует	Редко	Отсутствует	Отсутствует	Бывает
Кровотечение	Бывает	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Насморк	Умеренный	Умеренный	Умеренный	Умеренный	Резко выра­жен	Умеренный	Умеренный
Кашель	Сухой	Сухой, гру­бый, «лаю­щий»	Бывает	Приступооб­разный, не­редко с аст­матическим компонентом	Редко	Сухой	Упорный, иногда при­ступообраз­ный
Конъюнктивит	Отсутствует	Отсутствует	Часто	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Гиперемия зева	Яркая	Слабая	Яркая, уве­личение мин­ далин, нале­ ты	Слабая	Слабая	Умеренная	Умеренная
Лимфаденит	Отсутствует	Отсутствует	Полиаденит	Редко, шей­ный, подче­люстной	Отсутствует	Редко, шей­ный, подче­люстной	Редко, шей­ный, подче­люстной
Размеры печени	Не увеличе­на	Не увеличе­на	Часто увели­чена	Бывает уве­личена	Не увеличе­на	Не увеличе­на	Бывает уве­личена
Размеры селезенки	Не увеличе­на	Не увеличе­на	Иногда уве­личена	Не увеличе­на	Не увеличе­на	Не увеличе­на	Редко увели­чена
Диарея	Отсутствует	Отсутствует	Бывает	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Бывает

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

- предварительного диагноза – грипп, тяжелая форма;

- проведенной дифференциальной диагностики;

- данных дополнительных методов исследования - умеренная лейкопения, тромбоцитопения – ставлю клинический диагноз:

- основной – грипп, тяжелая форма;

- сопутствующий – ИБС: стенокардия напряжения, 3 ФК, постинфарктный кардиосклероз от 1997 г.;

- осложнения - нет.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лица с тяжелым течением болезни подлежат госпитализации. Такие больные должны соблюдать постельный режим. Рекомендуют молочно-растительную диету, обогащенную витаминами, обильное питье. Из этиотропных средств применяют био- и химиопрепараты. Биологические средства включают иммуноглобулины и интерферон. Противогриппозный иммуноглобулин

вводят при тяжелых формах взрослым в дозе 3 мл, де­тям 1 мл. Указанную дозу назначают повторно при вы­раженных симптомах интоксикации. При отсутствии про­тивогриппозного иммуноглобулина применяют нормаль­ный иммуноглобулин (он также содержит противогриппозные антитела). Специфическое действие этих препа­ратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Назначенный в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки, он дает выраженный эффект; применяется в течение_первыхтрех дней болезни. В 1-й день суточная доза» ‘составляет300 мг (по 100 мг 3 разя в день), во 2-й и

3-й день—по 200 мг (по 100 мг 2 раза). Показан также оксолин, который выпускается в виде 0,25 % мази. Его назначают интраназально 3— 4 раза в день. Оксолиновая мазь смягчает катаральные явления и сокращает их длительность оказывает эффект лишь в первые дни болезни.

Широко используют патогенетические и симптомати­ческие средства, обязательны гипосенсибилизирующая терапия и витаминотерапия. При гипертермии показаны жаропонижающие средства

Для устранения першения в горле применяется теплое молоко с минеральной водой (например, боржоми), с инжиром, гидрокарбонатом натрия. Для облегчения кашля применяется пектусин, либексин, глаувент, тусупрекс, щелочные ингаляции; позднее отхаркивающие средства и горчичники.

Возможно применение следующего комплекса препаратов: ремантадин 3 дня и антигриппин (анальгин 0,5 г, аскорбиновая кислота 0,3г, димедрол 0,02г, рутин 0,02г, лактат кальция 0,1г) в течение 5 дней.

В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье; при тяжелых формах болезни – внутривенное введение жидкости в сочетании с мочегонными средствами.

ДНЕВНИК КУРАЦИИИ.

19.01.1999. Больная жалуется на сильную слабость, головную боль, боль в глазных яблоках, боль в суставах и в мышцах, ощущение “ломоты”, снижение аппетита, тошноту, повышение температуры, кашель. Кожные покровы бледные, влажные. Высыпаний, трещин, рубцов и язв нет. Видимые слизистые глаз, носа, полости рта гиперемированы, влажные, чистые. Температура тела 38,6. ЧД = 20 в 1 мин., АД = 115/70 мм рт. ст., ЧСС = 86 в 1 мин.

При сравнительной перкуссии - притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Зев гиперемирован, в особенности в области мягкого неба, дужек и задней стенки глотки.

20.01. 1999. Температура 37,2. ЧД = 18 в 1 мин. ЧСС=85 в 1 мин. Изменений в объективном статусе нет. Субъективно больная чувствует себя лучше, меньше выраженность симптомов интоксикации.

21. 01. 1999.. Температура 36,9. ЧД = 18 в 1 мин. ЧСС=82 в 1 мин. Изменений в объективном статусе нет. Субъективно больная себя чувствует хорошо, жалоб не предъявляет.

ПРОГНОЗ.

Учитывая тяжесть течения и сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, возможное развитие тяжелых осложнений, для данной больной прогноз в отношении заболевания считаю серьезным.

В отношении работоспособности по основному заболеванию прогноз благоприятен; учитывая сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы и пенсионный возраст больной в

отношении работоспособности прогноз серьезен.

ЭПИКРИЗ.

Больная Доброва Нина Федоровназаболела остро вечером 16. 01. 1999.Появилась головная боль, озноб, слабость, тошнота. Отмечалась 2 – кратная рвота, не приносящая облегчения, повышение температуры до 38,0 Утром 17. 01. 1999 больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которой и была доставлена в КИБ с диагнозом: грипп, тяжелая форма. Состояние больной средней тяжести. В стационаре больной назначено: постельный режим, стол N13; из лекарственных средств – парацетамол, аспирин, анальгин, димедрол, аскорбиновая кислота, отхаркивающая микстура, пенициллин по 1 000 000 ЕД 4 р. в день в/м.

Дата добавления: 2015-07-14