Травматический гиперкератоз

Устранение травми-				Нормализуются процес-
рующего фактора				сы в эпителии, предот-
(см. раздел «Травма-				вращается повышенное
тическая эритема»)				ороговение эпителия

40 3.1. Механическая травма

Воздействие на очаг	3,4% масляный	Аппликации на 10—20	Уменьшить явления	Масляный раствор
с целью уменьшения	раствор витами-	мин.	гиперкератоза	витамина А способст-
явлений гиперкера-	на А (ретинола			вует нормализации
тоза	ацетат), карото-лин, аевит			обмена в эпителии
Иссечение очага	Хирургическое		Ликвидация очага	Удаление очага ги-
гиперкератоза при	отделение		гиперкератоза в це-	перкератоза хирурги-
неэффективности			лях профилактики	ческим путем
медикаментозной			малигнизации
терапии
Криохирургия	Жидкий азот		Устранение очага ги-	После воздействия на
(при неэффективно-			перкератоза	очаг жидким азотом
сти консервативной				происходит отторже-
терапии)				ние очага поражения, заживление вторич­ным натяжением

Травматическая гиперплазия десны

Устранение местного травмирующего фак­тора (см. раздел «Травматическая эритема»)	Удаление искус­ственной корон­ки, протеза	Ортопедическое лече­ние	Предотвратить даль­нейшее прогресси-рование процесса	Устранение очага хронического проли-феративного воспале­ния
Обучение гигиене полости рта и контроль за ее соблюдением	Зубная щетка, паста, нити и т.д.	Обучение больного правильному исполь­зованию средств гиги­ены	Устранить микроб­ный налет, бляшку	Микроорганизмы десны поддерживают воспаление, вызван­ное механической травмой
11роти вовос и али-тельная терапия, антисептическая обработка	0,06% раствор хлоргексидина и др. Метронида-зол (взвесь на растворе хлорге­ксидина)	Обработка ватными тампонами, промыва­ние под давлением. Аппликации, введе­ние в пародонталь-ный карман	Ослабить влияние вторичной инфек­ции на воспаленную десну	Выраженное антими­кробное действие, в частности, на анаэро­бы, разрушение, де­натурация белка клет­ки микроорганизмов
Кюретаж кармана с одновременным иссечением гипер­трофированной десны	Ультракаин скан-дикаин, септо-нест, септокаин, лидокаин, набор инструментов для кюретажа	Проводниковая или инфильтрационная анестезия, кюретки, скальпель	Удалить гипертрофи­рованную десну	Устранение очага хронического проли-феративного воспале­ния кармана
При сохранении зубо-десневого соединения только иссечение десны под анестезией	Пародонтологи-ческий набор (крючки, экскава­торы, ножницы, скальпель и др.)	Выскабливание кар­мана, иссечение ги­пертрофированной десны	Устранить карман, удалить гипертрофи­рованную десну	Создание условий для вторичного заживле­ния, устранение очага пролиферативного воспаления
Изготовление нового
протеза или замена искусственных коронок

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 41

		Дольчатая фиброма
Устранение травмы слизистой оболочки краем протеза (преимущественно	Не пользоваться протезом		Уменьшить травми­рующее воздействие на образование	Некачественный про­тез способствует нару­шению целостности слизистой оболочки с
верхней челюсти) Удаление дольчатой фибромы	Хирургическое отделение			последующей проли­ферацией тканей
Изготовление нового	Ортопедическое
протеза	отделение

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 68 лет обратилась в клинику с жало­бами на постоянную боль в заднем отделе альвео­лярного гребня слева. Боль усиливается во время еды и при разговоре, беспокоит в течение месяца. Появление боли пациентка связывает с недавним изготовлением полного съемного протеза на ниж­нюю челюсть. В анамнезе гипертоническая болезнь II степени. Полная вторичная адентия. В ретромо-лярной области слева дефект в пределах слизистой оболочки, резко болезненный при пальпации, с не­ровными краями и дном, покрытым некротическим налетом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны, подвижны.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Хроническая травма — это воздействие
травмирующего агента:

1) однократное;

2) многократное;

2. Хронические механические травмирующие
факторы:

1) длительное курение;

2) некачественные протезы;

3) случайное прикусывание;

4) ранение острым предметом;

5) длительное раздражение острыми края­ми зубов.

3. Цитологическая картина травмы, эрозии
(язвы) включает в себя:

1) клетки Лангханса;

2) элементы воспаления;

3) акантолитические клетки;

4) атипичные клетки эпителия.

4. Признаки озлокачествления травматиче­
ской язвы:

1) эозинофилия;

2) ороговение краев;

3) уплотнение краев и основания;

4) безболезненность при пальпации;

5) плотные, спаянные, безболезненные ре­гионарные лимфатические узлы.

5. Травматическую язву относят к предракам:

1) облигатным;

2) факультативным.

6. Травматическую язву дифференцируют с:

1) раковой язвой;

2) трофической язвой;

3) туберкулезной язвой;

4) сифилисом (твердый шанкр);

5) многоформной экссудативной эритемой;

6) хроническим рецидивирующим герпесом;

7) плоским лишаем (эрозивно-язвенная
форма).

7. После устранения травмирующего фактора
выраженную склонность к заживлению имеет
язва:

1) раковая;

2) лучевая;

3) туберкулезная;

4) травматическая.

8. Средства медикаментозного лечения трав­
матической эрозии, язвы:

1)антибиотики;

2) ферменты;

3) антисептики;

4) прижигающие средства;

5) кератопластики;

6) противовирусные препараты.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

4-2,3,4,5. 7-4.

1-2. 2-2,5. 3-2.

5-2. 6-1,2,3,4,6,7.

8-2,3,4.

42 3.2. Химическая травма

3.2. ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

(рис. 3-7 - 3-9)

Попавшие на слизистую оболочку концентри­рованные растворы кислот, щелочей, некоторые лекарственные препараты вызывают острые по­вреждения. В стоматологической клинике это мо­гут быть мышьяковистая паста, фенол, формалин, нитрат серебра, резорцин-формалиновая смесь, протезы, изготовленные с нарушением техноло­гии полимеризации пластмассы.

При острой химической травме клиническая картина зависит от вида и количества повреждаю-

щего вещества, времени воздействия. При ожогах кислотами возникает коагуляционный некроз, щелочами — колликвационный некроз (пораже­ния более глубокие, могут захватить все слои мяг­ких тканей). Через несколько дней некротизиро-ванные ткани отторгаются, обнажается эрозивная или язвенная поверхность, причиняющая боль. Язвы долго не заживают.

При хронической химической травме наблю­даются хроническое катаральное воспаление, яз­венно-некротический гингивостоматит, кератоз, лейкоплакия.

Рис.З- 7. Ожог этиловым спиртом

Рис. 3-9. Ожог резорцин-формалиновой смесью

Рис. 3-8. Ожог уксусной эссенцией

ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок	Выявленные	Патогенетическое обоснование
обследования	симптомы	симптомов
Опрос
жалобы	Жжение, покалывание, боль различной	Раздражение нервных окончаний, поврежда-
	интенсивности до нестерпимой с ирради-	ющихся химическим агентом, воздействие ме-
	ацией по ходу ветвей тройничного нерва	диаторов воспаления
	Изменение внешнего вида слизистой обо-	Следствие катарального, альтеративного вос-
	лочки полости рта	паления в результате воздействия химическо­го агента

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 43

Развитие	Легкое повреждение: гиперемированное	Взаимодействие химического вещества с
настоящего	пятно, реже пятна неопределенной вели-	белками клеток, изменение их структуры,
заболевания	чины и формы на отечном основании, бо-	функций, обмена веществ, выход биологи-
	лезненные при пальпации	чески активных веществ, нарушение мик­роциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифи­ческого воспаления слизистой оболочки рта
Попадание на слизи-	Среднетяжелое повреждение: гиперемия,	Химическое вещество взаимодействует с
стую оболочку поло-	отек, некроз тканей, формирование плот-	белками клеток, вызывает денатурацию и
сти рта кислоты	ной некротической пленки, эрозия, язва в	коагуляцию белков, образование трудно-
(уксусной, соляной,	пределах слоев слизистой оболочки, реже	растворимых белковых соединений, гибель
серной и др.), спирта,	некроз части альвеолярного отростка (при	клеток, формирование коагуляционного
одеколона, мышья-	попадании мышьяковистой кислоты)	некроза — плотной пленки, препятствую-
ковистой пасты,		щей глубокому проникновению химическо-
фенола, формалина,		го вещества
жидкости или геля
для протравливания
эмали при пломбиро-
вании композитами,
резорцинформалино-
вой жидкости или
пасты и т.п.
Воздействие щелочи	Гиперемия, отек, некроз тканей, форми-	Взаимодействие химического вещества с
или веществ, сход-	рование рыхлых некротических масс,	тканями, гидролитическое расплавление
ных по механизму	глубокая язва, захватывающая все слои	клеточных структур, формирование колли-
повреждения тканей	слизистой оболочки, а иногда распро-	квационного некроза — рыхлых масс, не
(бытовая и профес-	страняющаяся на глубже расположенные	препятствующих более глубокому проник-
сиональная травма)	ткани	новению химического вещества
Перенесенные	Здоров	Резистентность слизистой оболочки не на-
и сопутствующие		рушена
заболевания	Сердечно-сосудистые, эндокринные забо-	Снижение резистентности слизистой обо-
	левания, заболевания желудочно-кишеч-	лочки в результате нарушения микроцирку-
	ного тракта, заболевания крови	ляции, обмена веществ, нервной трофики, фагоцитарной активности клеточных эле­ментов соединительной ткани, более тяже­лое проявление и течение патологических процессов
Осмотр больного
внешний осмотр	Без видимых изменений
пальпация	Регионарные лимфатические узлы паль-	Реакция на воспаление слизистой оболочки
лимфатических	пируются, болезненные, не спаянные с	полости рта при присоединении вторичной
узлов	окружающими тканями	инфекции
осмотр полости	Гиперемированное пятно (реже пятна) неоп-	Кратковременное воздействие кислоты
рта	ределенной формы и размеров на отечном	низкой концентрации или веществ, сход-
	основании, болезненные при пальпации	ных по механизму повреждения тканей
	Эрозия неопределенной формы и разме-	Кратковременное воздействие кислоты вы-
	ров на гиперемированном основании, бо-	сокой концентрации, длительное воздейст-
	лезненная при пальпации, покрыта плот-	вие кислоты низкой концентрации или ве-
	ной, спаянной с окружающими тканями,	ществ, сходных по механизму повреждения
	частично снимающейся некротической пленкой чаще бело-серого цвета (бурого цвета при воздействии серной кислоты, желтого цвета при воздействии азотной кислоты)	тканей

44 3.2. Химическая

травма

	Язва, покрытая плотной, спаянной с под­лежащими тканями, трудно снимающейся (вследствие коагуляционного некроза) не­кротической пленкой бело-серого, бурого, желтого цвета, округлой или овальной фор­мы, мягкая, болезненная при пальпации, с гиперемией и отеком по периферии, захва­тывающая все слои слизистой оболочки Некроз части альвеолярного отростка вплоть до секвестрации костной ткани Язва, покрытая толстым слоем рыхлых не­кротических масс серого цвета (в результа­те колликвационного некроза), округлой или овальной формы, с гиперемией и оте­ком по периферии, мягкая, резко болез­ненная при пальпации, захватывающая все слои слизистой оболочки, иногда и глубоколежащие ткани	Длительное воздействие кислоты или сход­ных по механизму повреждения тканей ве­ществ, кратковременное воздействие кис­лоты высокой концентрации Длительное воздействие мышьяковистой кислоты Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей Воспалительная реакция слизистой оболоч­ки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.)
Дополнительные методы обследования цитологическое исследование (в сомнительных случаях, например при подозрении на рак) бактериоскопиче-ское исследование соскоба с поверхно­сти поврежденного участка (в сомни­тельных случаях при проведении диффе­ренциальной диагно­стики)	Картина неспецифического воспаления Обычная микрофлора полости рта Микрофлора, характерная для язвенно-некротического стоматита Венсана	Воспалительная реакция слизистой оболоч­ки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.) Соотношение микроорганизмов на поверх­ности участка повреждения не нарушено Осложнение основного заболевания, при­соединение вторичной инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Воспалительное пятно (эритема)

Механическая травма Физическая травма

Жжение, боль различной интен­сивности. Изменение внешнего вида слизистой оболочки: гипе-ремированное пятно (реже пят­на) неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненное при пальпации Жалобы на жжение или боль в участке слизистой оболочки по­лости рта. На причину появления гиперемированных пятен указы­вают данные анамнеза

Локализация воспалительной эритемы соответ­ствует расположению травмирующего фактора (острые края зубов, некачественные ортопеди­ческие, ортодонтические конструкции, нависа­ющие края пломб и т.д.); устранение травмиру­ющего фактора приводит к исчезновению изменений на слизистой оболочке полости рта В анамнезе воздействие на слизистую оболочку полости рта горячей воды, пара, огня (термиче­ская травма), электрического тока. Наряду с ка­таральными проявлениями могут быть пузыри и эрозии, образовавшиеся в результате вскры­тия пузырей

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 45

	Состояние дискомфорта в поло-	Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в
	сти рта	полости рта — гальваноз. Появление изменений на слизистой оболочке полости рта совпадает по вре­мени с установкой протезов или металлических пломб. Гальванические токи в полости рта превы­шают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пласт­массовыми, композитными, цементными, удаление металлических протезов способствуют излечению
Аллергический	Жжение, боль в полости рта,	Аллергический анамнез: возникновению измене-
медикаментозный	особенно во время приема пи-	ний предшествует прием лекарственных препара-
стоматит	щи. Разлитая или ограниченная	тов внутрь или местно в полости рта; десенсибили-
Эндогенная витамино-дефицитная анемия	гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта	зирующие препараты, отмена препарата или замена его другим обеспечивают излечение
(пернициозная анемия	Гиперемированные пятна на	Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и
Аддисона—Бирмера)	различных участках слизистой	нитевидных сосочков, бледность слизистой обо-
	оболочки рта, жжение	лочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще множественные, общее недомогание; в крови уменьшенное количество эритроцитов (до 1 000 000 в 1 мм^3 и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже), цветовой показатель более 1; болеют женщины
Плоский лишай,	Болезненность, гиперемия и	По периферии гиперемированного пятна или пятен
экссудативно-гипереми-	отечность слизистой оболочки	имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетча-
ческая форма	рта	тый рисунок. Изменения на слизистой оболочке щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен неврологический статус

Эрозия

Хронический рецидиви­рующий афтозный сто­матит Механическая травма Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Жжение и боль слизистой обо­лочки при приеме пищи и разго­воре, нарушение целостности эпителия в виде эрозий Боль, острое воспаление слизи­стой оболочки с эрозированием ее поверхности, иногда кровото­чивость Боль, резко выраженное воспа­ление, эрозии на слизистой обо­лочке полости рта

Хроническое рецидивирующее воспалительное за­болевание инфекционно-аллергической природы, элемент поражения — афта образуется, как прави­ло, на участках слизистой оболочки, которые в нор­ме не ороговевают. Макро- и микротравмы способ­ствуют появлению новых афт Расположение эрозии (иногда эрозий) соответству­ет воздействию травмирующего фактора (см. вы­ше); эрозия эпителизируется после его устранения Эрозия (или эрозии) расположена на гипереми-рованном основании, по периферии видны папу­лы, слившиеся в рисунок; поражение, как прави­ло, симметричное; возникновению эрозий способствуют местные травмирующие факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, ги­пертоническая болезнь, заболевания нервной си­стемы и др.

Язва

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Боль, жжение слизистой обо­лочки рта. Изменение общего состояния (слабость, недомога­ние). Поражение мягких тканей вплоть до некроза Язвы расположены на гипере-мированном и отечном основа­нии, покрыты налетом

Заболевание возникает самостоятельно или ослож­няет язву другой этиологии (например, травматиче­ской, раковой и др.), развивается на фоне измене­ний общего состояния. Температура тела повышена. Язва покрыта частично снимающимся зловонным некротическим налетом серо-бурого цвета; при бактериоскопическом исследовании со-скоба с поверхности язвы преобладают фузобакте-рии и спирохеты

I

46 3.2. Химическая травма

ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Дата добавления: 2015-07-14