Консервативне лікування

У рекомендаціях з серцево-легеневої реанімації (СЛР) було основою визначення концепції проведення СЛР, етапність їх проведення та оцінки адекватності кожного етапу проведення СЛР.

На сьогодні в основу цієї концепції покладені фактори, що обумовлюють максимальну безпеку життя людини. В першу чергу це визначення зон ризику, де можуть виникнути надзвичайні ситуації; визначення типів надзвичайних ситуацій; створення системи первинної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Останнє включає в себе: оволодіння сучасними навичками надання допомоги; оснащення суб'єктів системи первинної медичної допомоги і зон ризику сучасним обладнанням, яке необхідне для надання допомоги; координація взаємодії системи первинної медичної допомоги зі спеціалізованими службами. Згідно з виведеною послідовністю була розроблена модель аналізу факторів, що впливають на виживання в надзвичайній ситуації, - так званий "ланцюг виживання".

Обґрунтований і представлений чіткий алгоритм дій реанімуючого за умови зупинки серця і/або втрати респіраторної функції у потерпілого. Виділені групи осіб, що вимагають особливої уваги, - це люди у віці від 45 до 60 років і люди, чиї професії пов'язані з великими психоемоційними навантаженнями.

1. При розвитку реанімаційної ситуації час грає найважливішу роль у наданні допомоги, оскільки тільки лічені хвилини відокремлюють потерпілого від смерті. Тому першим етапом є провідний ранній доступ до потерпілого. Метою цього етапу є визначення стану потерпілого з подальшим вибором алгоритму надання допомоги.

2. Наступним етапом алгоритму є ранній початок серцево-легеневої реанімації. Цей етап включає: звільнення дихальних шляхів, штучну вентиляцію легенів, непрямий масаж серця, подачу кисню. Тобто на даному етапі проводиться СЛР, яка складається з двох маніпуляцій: закритий масаж серця і штучна вентиляція легенів.

Закритий масаж серця (ЗМС) - це ритмічна компресія грудної клітини. Проводиться ЗМС при відсутності пульсу на магістральних артеріях. Маніпуляція створює позитивний тиск у грудній клітці під час фази компресії. Клапани вен і серця забезпечують антеградне надходження крові в артерії. Коли грудна клітка приймає вихідну форму, кров повертається в неї з венозної частини системи кровообігу. Невеликий кровотік забезпечується за рахунок стиснення серця між грудиною і хребтом. При проведенні компресії грудної клітини крові становить 25% від нормального серцевого викиду. Згідно з рекомендаціями, пропонують на кожні 5 компресій проводити один вдих при наявності двох реанімуючих. У разі наявності одного реанімуючого 15 компресій повинні супроводжуватися одним вдихом (комбінація 15:1 або 30:2). Частота компресій повинна складати приблизно 100 в хвилину. Проводилися дослідження з використання високочастотного непрямого масажу серця з частотою більше 100 компресій в хвилину. Одне з досліджень, де непрямий масаж проводився з частотою 120 компресій в хвилину, показало більшу ефективність цієї методики, що дозволило запропонувати можливість високочастотного режиму проведення СЛР.

3. У разі неефективності другого етапу рекомендується переходити до третього етапу ланцюга - проведення ранньої дефібриляції. При проведенні дефібриляції відбувається вплив на серце електричним імпульсом, який виробляє деполяризацію мембрани більшості клітин міокарда і викликає період абсолютної рефрактерності - період, при якому потенціал дії не може бути викликаний стимулом будь-якої інтенсивності. У разі успішної дефібриляції переривається хаотична електрична активність серця. При цьому пейсмейкери першого порядку (клітини синусового вузла) першими здатні деполяризуватися спонтанно і забезпечити синусовий ритм. Під час розряду тільки частина індуційованої енергії здійснює вплив на серце внаслідок різного рівня опору грудної клітини. Величина необхідної енергії під час дефібриляції (поріг дефібриляції) зростає із збільшенням часу, що минув після зупинки серця, при різних медикаментозних впливах. Для проведення дефібриляції при реанімації дорослих використовуються емпірично підібрані розряди в 200 Дж для перших двох позицій і 360 Дж - для подальших. Розряди постійного струму повинні наноситися при правильній постановці електродів і хорошому контакті зі шкірою. Полярність електродів не є вирішальним моментом. При передньому розташуванні (частіше використовується при реанімаційному посібнику) електродів, що накладається на грудину, поміщається на верхню частину правої половини грудної клітини під ключицею. Електрод, що накладається на верхівку серця, розташовується трохи латеральніше точки нормальної проекції верхівкового поштовху, але не на молочну залозу у жінок. У разі невдачі може застосовуватися передньо-заднє розташування електродів - на передній ("грудинний" електрод) і задньої поверхні грудної клітини. Важливим є також форма імпульсу, що генерується дефібрилятором. Перші дефібрилятори виробляли імпульс, який має прямокутну форму і дві різноспрямовані фази.

Наступним етапом модифікації форми імпульсу було видалення негативної фази і формування монофазного прямокутної форми імпульсу.

Проте в результаті тривалого використання приладів, генеруючих імпульс даної конфігурації, особливо в імплантуючих кардіовертерах-дефібріляторах, показана їх неефективність при збільшенні порогу дефібриляції. Більшість хворих з імплантованими кардіовертерами-дефібриляторами, отримували кордарон, що підвищувало поріг дефібриляції. У певної кількості хворих підвищення порогу дефібриляції відбувалося за рахунок запальної реакції в місці імплантації електрода і відповідно збільшення опору тканини. Було відзначено, що у таких хворих, незважаючи на вироблений при виникненні аритмії розряд, не відбувалося купірування аритмії. Це спостереження призвело до чергової модифікації конфігурації імпульсу. Першим було визначення повернення другої негативної фази імпульсу, і прямокутна форма змінена на конусоподібну експоненційну криву в обох фазах імпульсу.

Дефібриляція є одним з найбільш ефективних методів відновлення адекватного ритму скорочень міокарда при найбільш частої причини ВСР - фібриляції шлуночків серця. Аналіз багатьох досліджень, присвячених раптовій смерті поза лікувальних установ, показує, що рівень виживання хворих зменшується на 10% з кожною хвилиною затримки проведення електричної дефібриляції, первинна реанімація (другий етап), яка адекватно проводиться може уповільнити процес і збільшувати час до розвитку незворотньої зупинки серця. Світове співтовариство вже стало на шлях забезпечення даного етапу шляхом використання простих автоматичних зовнішніх дефібриляторів, робота з якими не вимагає високої кваліфікації, особливих знань і вмінь. Досить їх розташувати в зонах ризику виникнення надзвичайної ситуації, а прилад, за умови його підключення до потерпілого, сам визначить необхідність розряду, його величину і навіть необхідність подальших дій. Ефективність використання автоматичних зовнішніх дефібриляторів в даний час доведено як в спеціально спланованих дослідженнях, так і за статистичними даними.

4. Правильне проведення перших трьох етапів дозволяє зберегти життєдіяльність постраждалого до прибуття спеціалізованої служби та надання кваліфікованої допомоги.

Четвертий етап боротьби за життя людини при ВСР - це етап спеціалізованої медичної допомоги, що полягає у проведенні раннього лікування. На цьому етапі також важливим фактором буде час. Цей етап включає в себе: адекватну вентиляцію легенів (переважно з інтубацією трахеї), медикаментозну підтримку (катехоламіни, антиаритмічні препарати, електролітні і буферні розчини), а також, при необхідності, кардіостимуляцію.

Адекватна вентиляція шляхом інвазивної штучної вентиляції легенів з використанням інтубації трахеї, за даними деяких досліджень, покращує прогноз при СЛР. Однак питання ранньої інтубації є кращим, але залишається спірним.

Медикаментозна підтримка складається з вазоактивної терапії, що включає: адреналін, норадреналін, допамін, добутамін, вазопресин, ендотелін-1, ізопротеренол, ефедрин, фенілефрин, ангіотензин II, серотонін, нітрогліцерин і комбінації препаратів. З усіх вищезазначених препаратів в протокол СЛР входить адреналін як стандарт проведення реанімаційних заходів. Другим препаратом, найкращим при реанімаційному посібнику, за останніми рекомендаціями 2005 року, є вазопресин. Обмеженням дослідження є мала кількість спостережень (40 пацієнтів). Рекомендовано використання 40 одиниць на введення, відповідно 1 мг адреналіну. В одному з досліджень порівняльної ефективності адреналіну і вазопресину при проведенні реанімаційних заходів було показано достовірну перевагу застосування вазопресину.

Підтримка електролітними і буферними розчинами в повсякденній практиці не рекомендована. Виходячи з існуючих рекомендацій, застосування даного виду медикаментозної підтримки використовується при специфічній реанімаційній ситуації. Для розчинів калію і магнію це гіпокаліємія і гіпомагніємія, для бікарбонату натрію - попередній ацидоз, гіперкаліємія, застосування трициклічних антидепресантів.

Антиаритмічна підтримка є однією з найбільш важливих частин медикаментозної підтримки СЛР, враховуючи вихідну причину ВСР - фібриляцію шлуночків серця або шлуночкову тахікардію. Тривалий час стандартом антиаритмічної підтримки був препарат 1В класу - лідокаїн, і тільки в кінці протоколу реанімації можливо було застосовувати новокаїнамід, бретилія тосилат, кордарон. До теперішнього часу проведення досліджень ARREST і ALIVE призвело до зміни рекомендацій по антиаритмічній підтримці СЛР. Переконливі дані переваги використання кордарону при медикаментозній підтримці реанімаційних заходів дозволили рекомендувати дану методику для рутинного застосування замість лідокаїну.

Одним з найбільш цікавих і спірних питань протягом багатьох років є можливість і ефективність застосування фібринолітичної терапії при неефективній реанімації. Проведено безліч невеликих досліджень щодо застосування фібринолітичної терапії при неефективній реанімації, створений сайт, де збираються всі випадки використання фібринолітичної терапії для оптимізації ефекту реанімаційних заходів. Однак до цього часу це питання не вирішене. Застосування фібринолітичної терапії при неефективній реанімації є питанням вибору фахівця, який проводить реанімаційну допомогу, і не підтримує рекомендації.

Критеріями ефективності реанімаційних заходів є:

- звуження зіниць з появою їх реакції на світло;

- поява пульсу на сонній і стегновій артерії;

- визначення максимального артеріального тиску на рівні 60-70 мм рт.ст.;

- зменшення блідості і синюшності;

- іноді - поява самостійних дихальних рухів.

При відновленні гемодинамічно значущого спонтанного ритму вводять внутрішньовенно крапельно 200мл 2-3% розчину бікарбонату натрію (трисіль, трисбуфер), 1-1,5г калію хлориду в розведенні або 20мл панангина струминно, 100мг лідокаїну струминно (потім крапельно зі швидкістю 4 мг/хв), 10мл 20% розчину натрію оксибутирату або 2мл 0,5% розчину реланіуму струминно. При передозуванні антагоністів кальцію - гіпокальціємії і гіперкаліємії - вводять внутрішньовенно 2мл 10% розчину кальцію хлориду.

При наявності факторів ризику раптової смерті (див. вище) рекомендується введення лідокаїну (80-100 мг внутрішньовенно, 200-500 мг/м) у поєднанні з орнидом (100-150 мг/м); при зниженні АТ - 30 мг преднізолону внутрішньовенно.

Серцеві глікозиди при раптової смерті не вводяться.

Дата добавления: 2015-12-07