Энтеровирусная инфекция

Определение. Энтеровирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.

Этиология. Неполиомиелитные энтеровирусы относятся к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus. Выделяют две группы энтеровирусов: Коксаки и ECHO. Вирусы Коксаки, в свою очередь, подразделяют на две группы: Коксаки А и Коксаки В.

Известно 23 серотипа вирусов Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 32 серотипа ECHO-вирусов. Выделяют еще 4 типа (68–71-й) энтеровирусов человека.

Энтеровирус 70-го типа является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита.

Общими таксономическими признаками семейства являются:

— размер вириона 15–35 нм;

— построение капсида по типу икосаэдрической симметрии из 4 структурных белков с молекулярными массами 35, 28, 24 и 6–9 кДа;

— отсутствие наружной оболочки;

— наличие в качестве генома одноцепочечной РНК с молекулярной массой 2,6 мДа или 7400 нуклеотидных оснований;

— общая для всех членов семейства стратегия генома.

Этеровирусы относительно устойчивы во внешней среде: выдерживают замораживание, воздействие 70% спирта, эфира, 5% лизола, но инактивируются при нагревании, высушивании, воздействии УФО, хлорсодержащих препаратов и 0,3% формалина.

Эпидемиология. Источником энтеровирусной инфекции является только человек — больной либо вирусоноситель. Механизмы передачи инфекции: фекально-оральный (реализующийся алиментарным, водным и контактно-бытовым путями), аэрогенный (реализуется воздушно-капельным путем). Заболевание распространено повсеместно, чаще болеют дети и лица молодого возраста. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек (чаще в детских коллективах) и эпидемий. Сезонность заболевания типична для болезней с фекально-оральным механизмом передачи, пик заболеваемости наблюдается в конце лета — начале осени (в период с августа по октябрь).

Патогенез. Вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и ЖКТ. Нередко вирусы вызывают формирование воспалительной реакции в месте внедрения: герпангина, ринофарингит, энтеровирусная диарея. После первичного размножения вируса в месте внедрения он проникает в кровь и гематогенно разносится по организму.

Энтеровирусы обладают тропностью к мышечным, нервным и эпителиальным клеткам, что определяет особенности клиники энтеровирусных инфекций. Лимфогенное распространение вирусов приводит к формированию микрополилимфаденопатии.

Перенесенное энтеровирусное заболевание оставляет стойкий типоспецифический иммунитет. Иммунитет, выработавшийся к какому-либо серотипу энтеровируса, может иметь протективное значение и при инфицировании некоторыми другими серотипами за счет наличия перекрестных иммунных реакций.

Клиника. Инкубационный период при энтеровирусных заболеваниях составляет от 2 до 10 дней, в среднем 3–4 сут. Энтеровирусные заболевания имеют ряд общих признаков. Все они начинаются остро.

При заболеваниях, вызванных различными серотипами энтеровирусов, наблюдаются более или менее выраженные общеинтоксикационный и катаральный синдромы. Общеинтоксикационный синдром проявляется лихорадкой (может быть высокой и даже гиперпиретической), ознобом, общей слабостью, мышечной, суставной и головной болью, нередко интенсивной, с тошнотой и рвотой на высоте лихорадки, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер. Катаральный синдром проявляется гиперемией зева, першением в горле или умеренно выраженной болью при глотании, ринитом, фарингитом, иногда — ларингитом, конъюнктивитом.

Для всех клинических форм энтеровирусных заболеваний характерны рецидивы с появлением повторных волн лихорадки и возвратом клинической симптоматики.

В то же время необходимо отметить, что заболевания, вызываемые энтеровирусами, характеризуются многообразием и полиморфизмом клинических проявлений. Выделяют ряд клинических форм энетровирусной инфекции.

Острый катар верхних дыхательных путей. Протекает как обычная недифференцированная ОРВИ. В клинической картине преобладают признаки общеинтоксикационного и катарального синдромов. У детей может развиться острый стенозирующий ларинготрахеит (круп).

Энтеровирусная диарея. Может быть как самостоятельной клинической формой, так и одним из симптомов любой другой клинической формы энтеровирусной инфекции. Проявляется клиникой нетяжелого или среднетяжелого острого инфекционного гастроэнтерита (боль в эпигастрии умеренной интенсивности, периодически приступообразно усиливающаяся, тошнота, рвота, чаще однократная, реже повторная, послабление стула). Стул, как правило, сравнительно нечастый (до 10 раз за сутки), обильный, водянистый, без патологических примесей. Заболевание протекает на фоне умеренно выраженного синдрома общей интоксикации. Выраженный эксикоз наблюдается редко. Иногда клиника гастроэнтерита сочетается с клиникой мезаденита, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом и кишечным иерсиниозом.

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп). Проявляется умеренно выраженной интоксикацией, кратковременной лихорадкой (1–3 сут), а также различными стертыми признаками других клинических форм энтеровирусной инфекции (неинтенсивная и кратковременная миалгия, герпангина, кратковременная, незначительно выраженная и диссоциированная менингеальная симптоматика, умеренно выраженные катаральные явления и т. д.).

Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, кореподобная, краснухоподобная экзантема). Наряду с различной выраженности синдромом общей интоксикации и умеренно выраженной катаральной симптоматикой появляется полиморфная сыпь. Обычно высыпания наблюдаются на 1–3-и сутки заболевания и исчезают через 3–4 дня. Элементы сыпи, как правило, обильные. Сыпь может быть кореподобной, краснухоподобной, реже — скарлатиноподобной. Встречаются петехиальные высыпания. Один из довольно редких вариантов энтеровирусной экзантемы — так называемый HFMK-синдром (Hands-Fuss-Mund-Krankheit), протекающий с появлением элементов сыпи на коже ладоней, стоп, а также с образованием афт на слизистой оболочке ротоглотки. При этом сыпь на ладонях и подошвах имеет вид небольших везикул, приподнимающихся над поверхностью кожи, заполненных серозным содержимым и окруженных небольшим венчиком гиперемии, диаметром 1–5 мм. Афты в полости рта небольшого размера, в незначительном количестве, располагаются на языке и слизистой оболочке щек.

Герпангина. На фоне общеинтоксикационной и катаральной симптоматики появляется умеренно выраженная боль в горле при глотании либо першение в горле. В зеве (чаще на передних нёбных дужках, реже на слизистой оболочке мягкого нёба, язычка, задней стенки глотки) на фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки появляется папулезная энантема (элементы 1–2 мм в диаметре). В дальнейшем элементы энантемы эволюционируют в везикулы диаметром 2–5 мм, заполненные серозным содержимым и окруженные узким венчиком яркой гиперемии. Везикулы вскрываются, оставляя после себя эрозированную поверхность (афты), нередко покрытую сероватым фибринозным налетом. Число элементов энантемы, как правило, невелико (до полутора десятков, а чаще — несколько элементов). Отдельные эрозии могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Эпителизация афт наступает спустя 4–7 сут после их возникновения; каких-либо следов на месте высыпания не остается.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит. Вызывается энтеровирусом 70-го типа. На фоне катаральной и общеинтоксикационной симптоматики остро развивается конъюнктивит, обычно односторонний. Через 1–3 дня процесс захватывает и второй глаз. Больного беспокоит светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу; наблюдается отек век пораженного глаза, гиперемия и отечность конъюнктивы, часто — субконъюнктивальные кровоизлияния (как правило, в конъюнктиву верхнего века), иногда — хемоз конъюнктивы. Отделяемое из пораженного глаза скудное серозное или слизисто-гнойное. Роговица, как правило, не поражается. Заболевание протекает на фоне относительно нормального самочувствия больного. Выздоровление наступает через 10–14 дней.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма). На фоне выраженной интоксикации с повышением температуры тела до 39–40 °С остро появляется интенсивная приступообразная боль в мышцах передней брюшной стенки, грудной клетки, спины. Боль усиливается при движении и кашле. Приступ боли длится 5–10 мин и повторяется через 0,5–1 ч. Иногда продолжительность болевого приступа может достигать 2 сут. При болевом приступе, захватывающем мышцы брюшного пресса, появляется выраженная ригидность передней брюшной стенки, что требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Однако симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют. Распространение боли на дыхательную мускулатуру приводит к учащению дыхания, которое становится поверхностным. Интенсивная боль и фебрильная лихорадка сохраняются 2–3 дня; возможен рецидив заболевания с повторным подъемом температуры тела и возвратом боли. Эта клиническая форма энтеровирусной инфекции часто сопровождается признаками других клинических форм — герпангиной, экзантемой, нередко на 5–7-й день заболевания развивается серозный менингит.

Серозный менингит. На фоне выраженной интоксикации с повышением температуры тела до фебрильных цифр появляются признаки менингеального синдрома (обычно на 1–2-е сутки заболевания): интенсивная разлитая головная боль, повторная и многократная рвота, нередко без предшествующей тошноты. Менингеальные знаки обычно выражены умеренно, нередко диссоциированы. Наиболее постоянно определяется умеренная (часто — сомнительная) ригидность затылочных мышц. Значительно реже определяются симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского. У детей до 1 года может определяться симптом Лесажа (подвешивания): при поднимании ребенка за подмышки он подтягивает ножки к животу, производя сгибание в тазобедренных и коленных суставах. Весьма часто единственным симптомом серозного менингита, особенно у детей, является упорная головная боль различной интенсивности и повторная рвота. Ввиду этого при наличии указанной симптоматики (интенсивная головная боль, рвота) даже при отсутствии (или недостоверном наличии) менингеальных знаков показана люмбальная пункция с целью исключения серозного менингита. СМЖ прозрачна, бесцветна, вытекает под давлением, частыми каплями. Непосредственно после пункции больной обычно отмечает исчезновение или значительное уменьшение головной боли, исчезает тошнота, прекращается рвота. В ликворе определяется умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз (обычно несколько сотен клеток в 1 мкл жидкости, из них 95–100 % — лимфоциты). Осадочные пробы обычно отрицательны или слабоположительны, уровень белка в ликворе незначительно повышен, ввиду чего наблюдается отчетливая клеточно-белковая диссоциация, в общем типичная для инфекционных менингоэнцефалитов. Содержание глюкозы и электролитов в ликворе при серозных менингитах энтеровирусной этиологии не изменяется.

В отдельных случаях, особенно в начале и на пике крупных вспышек и эпидемий энтеровирусных серозных менингитов, в первые 1–2 сут заболевания цитоз в ликворе может быть довольно значительным (до 3000 клеток в 1 мкл), причем он носит смешанный характер (или даже с незначительным преобладанием нейтрофилов, удельный вес которых может достигать 50–55 %). В этих случаях дифференциальная диагностика с гнойным менингитом иной этиологии представляется затруднительной, во всех сомнительных случаях показано назначение антибиотиков в адекватных для гнойного менингита дозах. Обычно при энтеровирусных менингитах через 3–4 сут от начала заболевания ликворологическая картина становится типичной для серозных менингитов, поэтому антибиотики можно будет отменить.

Часто серозный менингит возникает на фоне наличия признаков других клинических форм энтеровирусной инфекции — герпангины, экзантемы, миалгии, катара верхних дыхательных путей.

Энцефалит. На фоне синдрома общей интоксикации различной выраженности проявляется общемозговая (головная боль, сонливость или инверсия сна, в более тяжелых случаях — судороги и более или менее выраженные нарушения сознания) и очаговая (различной локализации параличи и парезы) симптоматика. Степень выраженности расстройств сознания варьирует от полного их отсутствия до мозговой комы. Парезы и параличи различных черепно-мозговых нервов проявляются остро возникшим косоглазием, нарушением отведения взора и/или конвергенции (парез/паралич глазодвигательных нервов), нистагмом, анизокорией, асимметрией лица (односторонний птоз, лагофтальм, односторонняя сглаженность носогубной складки, опущение какого-либо угла рта, усиливающееся при попытке улыбнуться или при просьбе оскалить зубы, девиация (отклонение) языка в сторону, противоположную парезу) за счет пареза или паралича лицевого нерва с какой-либо стороны. При развитии пареза либо паралича подъязычного и/или языкоглоточного нервов нарушается глотание (дисфагия), а также фонация (дисфония) и артикуляция (дизартрия), что клинически проявляется невозможностью проглатывания пищи (при попытке глотания пищевой комок срыгивается, при этом жидкая пища может выливаться через нос), отсутствием фонации мягкого нёба, осиплостью и/или гнусавостью голоса, вплоть до афонии. Поражение черепно-мозговых ядер, ответственных за иннервацию скелетной мускулатуры, проявляется центральными (спастическими) парезами либо параличами мышц туловища и конечностей (монопарезы встречаются сравнительно редко, чаще наблюдаются односторонние парапарезы/плегии).

Часто энтеровирусный энцефалит сопровождается более или менее выраженными симптомами менингита, а также характерными для серозного менингита изменениями в ликворе. В таком случае говорят об энтеровирусном менингоэнцефалите.

Миелит. Проявляется полиомиелитоподобной симптоматикой: на фоне умеренно выраженного общеинтоксикационного синдрома и катара верхних дыхательных путей появляются периферические (вялые) парезы или параличи разнообразной (в зависимости от топики пораженных нервных стволов) локализации. В отличие от полиомиелита энтеровирусный миелит протекает более благоприятно (хотя имеются и смертельные случаи при развитии параличей дыхательной мускулатуры); как правило, в период реконвалесценции происходит полная отстройка функции пораженных мышц без остаточных явлений. Клинические проявления миелита часто сопровождаются симптомами энцефалита и серозного менингита.

Энтеровирусный перикардит, миокардит. Проявляются характерной клиникой соответствующих заболеваний: постоянная, неиррадиирующая боль в области сердца умеренной интенсивности, глухость сердечных тонов и функциональный (негрубый) систолический шум на верхушке, расширение границ сердца (в частности, расширение области абсолютной сердечной тупости), общая слабость, тахикардия, субфебрильная или фебрильная лихорадка, тенденция к артериальной гипотензии. На УЗИ выявляется выпот в полости перикарда (при выпотном перикардите), при аускультации — шум трения перикарда (при фибринозном перикардите). На ЭКГ в случае миокардита определяется снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, нередко — желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы, в т. ч. частые (более 5 в минуту) и политопные, замедление проводимости по атриовентрикулярному соединению или ветвям пучка Гиса (полные либо неполные блокады проводящей системы сердца на различных уровнях). При выпотном перикардите, кроме того, наблюдается подъем интервала S–T во всех отведениях характерной корытообразной формы без дискордантных изменений зубца Т. Течение миокардитов и перикардитов энтеровирусной этиологии благоприятное.

Энцефаломиокардит новорожденных. Наиболее тяжелая форма энтеровирусной инфекции. Проявляется у новорожденных и детей первого полугода жизни. Описаны небольшие вспышки. Основные признаки: высокая лихорадка, сонливость, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, аритмии, нарушения центральной гемодинамики с развитием цианоза, желтуха, петехиальная сыпь, увеличение печени и селезенки, послабление стула, расстройства питания, нередко — судорожный синдром. Летальность очень высока — 60–80 %.

Диагностика. Многие формы энтеровирусной инфекции клинически невозможно отдифференцировать от заболеваний иной этиологии, имеющих сходную клиническую картину (острый катар верхних дыхательных путей, энтеровирусная диарея, серозный менингит, миокардиты и перикардиты, коре-, краснухо- и скарлатиноподобная экзантема), особенно при диагностике спорадических случаев. Тем не менее ряд клинических форм имеет характерные признаки, позволяющие диагностировать эти формы на основании клинических данных (герпангина, эпидемическая миалгия, эпидемический геморрагический конъюнктивит).

Лабораторное подтверждение диагноза базируется на вирусологических исследованиях, а также обнаружении вируса в биологическом материале иммунофлюоресцентным методом.

Для выделения вируса используют смывы из носоглотки, кал (не менее 3–5 проб кала подряд), ликвор. Применяют также серологические методы. Для серологической диагностики у больного берут парные сыворотки: первую пробу крови на 4–5-й день заболевания, вторую — после 14-го дня. Диагностическим является нарастание титров антител к какому-либо из серотипов энтеровирусов в 4 раза и более. Используют РСК, РТГА, реакцию преципитации в геле и т. д. Серологические исследования имеют в основном анамнестическое значение для подтверждения диагноза.

Лечение. Этиотропной терапии энетровирусных заболеваний не разработано. При большинстве клинических форм назначают симптоматические и общеукрепляющие средства.

При эпидемической миалгии показаны ненаркотические анальгетики, седативные и нестероидные противовоспалительные средства, применяют глюкокортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон 30–40 мг/сут, 5–7 дней).

При серозных менингитах люмбальная пункция является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, т. к. после ее выполнения самочувствие больных значительно улучшается, головная боль, тошнота и рвота уменьшаются или исчезают. Связано это как с эвакуацией избытка СМЖ и нормализацией внутричерепного давления, так и со стимуляцией выработки эндогенных эндорфинов, имеющей место при проколе твердой мозговой оболочки.

Кроме того, применяются витамины В₁ и В₆ короткими курсами, ноотропные средства (ноотропил, пирацетам, глутаминовая кислота), а также средства, улучшающие кровообращение в ЦНС (кавинтон, трентал, курантил, инстенон, актовегин). Длительность приема колеблется от 2 до 4 нед. в зависимости от тяжести симптоматики. Показано также назначение диакарба (фонурита), который обладает весьма умеренным мочегонным эффектом, но способен уменьшать гиперпродукцию ликвора сосудистыми сплетениями головного мозга. Продолжительность лечения при серозных менингитах не менее 21 сут, до полной санации ликвора (что требует выполнения как минимум одной повторной люмбальной пункции для контроля эффективности терапии). В первую неделю заболевания больным показан строгий постельный режим; в дальнейшем, при улучшении самочувствия, режим несколько расширяется (у реконвалесцентов — до палатного).

При энцефалитах назначают глюкокортикостероидные гормоны в дозе от 1–2 до 10–15 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон. При наличии отека мозга дексаметазон предпочтительнее преднизолона. Введение парентеральное, суточную дозу делят на 4–6 равных введений, за исключением возникновения экстренных ситуаций, например транслокации мозга. Проводится дегидратационная терапия. С этой целью используют осмодиуретики: маннитол (0,5–1,5 г/кг в виде 15–30% раствора внутривенно капельно быстро); салуретики: лазикс (по 1–3 мг/кг 2–3 раза в сутки внутримышечно, внутривенно); онкотически и осмотически активные вещества (10% раствор альбумина, концентрированная плазма 10 мл/кг внутривенно капельно, глицерин до 1 г/кг перорально); эуфиллин (по 2–3 мг/кг внутривенно 2–3 раза в сутки). При отеке мозга водный баланс в течение первых 2–3 дней должен быть отрицательный — на 20–25 мл/кг меньше потерь, в дальнейшем при стабилизации ситуации — нулевой. Большинство пациентов с энтеровирусным энцефалитом нуждаются в дезинтоксикационной терапии. Применяют внутривенные введения 5–10% раствора глюкозы, 5–10% раствора альбумина, солевых кристаллоидов, исходя из потребности в электролитах. В случае сохранения сознания показано дополнительное назначение жидкости перорально.

Противосудорожная терапия включает антиконвульсанты: 0,5% раствор седуксена 0,3–0,5 мг/кг (до 1 мг/кг) внутривенно медленно в разведении или внутримышечно; ГОМК 80–100 мг/кг (до 120–150 мг/кг) внутривенно медленно в разведении или внутримышечно (в случае одновременного использования других противосудорожных средств дозу уменьшают до 50–75 мг/кг); дроперидол 0,05–0,1 мл/кг 0,25% раствора внутримышечно, внутривенно; фенобарбитал детям до 1 года — 5 мг/кг, после 1 года — 3 мг/кг 25% раствора магния сульфата и др. Для купирования миоклонических приступов используют антелепсин, нитрозепам, седуксен. При фокальных височных припадках применяют финлепсин (карбамазепин, тегретол). В случае развития эпилептического статуса и неэффективности перечисленных средств используют тиопенталовый либо гексеналовый наркоз и миорелаксанты.

Всем больным с энтеровирусным поражением ЦНС назначаются ноотропные средства: в острый период — пирацетам 30 мг/кг в сутки в виде 20% раствора внутривенно, внутримышечно; в восстановительный период — липоевая кислота 1–2 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно; аминалон 0,5–3 г в сутки в 3 приема; пантогам по 0,25–0,5 г 4–6 раз в сутки. С целью профилактики бактериальных инфекций больным назначают антибиотики в обычных возрастных дозах (чаще цефалоспорины III поколения). Наряду с перечисленными лечебными мероприятиями больным с энцефалитом показаны те же средства, что и при терапии серозных менингитов, а также строгий постельный режим.

Терапия миокардитов и эндокардитов проводится по стандартным схемам, принятым в общесоматических и кардиологических стационарах.

Неотъемлемой частью терапии острых паралитических миелитовэнтеровирусной этиологиислужит создание абсолютного покоя больному, соблюдение ортопедического режима и купирование болевого синдрома. Патогенетическая терапия включает раннее и непрерывное применение вазоактивных нейрометаболитов (инстенон или актовегин, трентал и др.). При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания обосновано назначение дегидратационных средств (диакарб), нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бруфен, пироксикам и др.). Важным является последовательное проведение физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, электрофорез, озокеритовые аппликации, электростимуляция мышц), массажа, ЛФК, иглорефлексотерапии.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при энцефалитах и миелитах — серьезный, при энцефаломиокардитах новорожденных — неблагоприятный.

Профилактика. Неспецифическая профилактика — как при инфекционных заболеваниях с респираторным и фекально-оральным механизмами передачи.

Для детей, контактировавших с заболевшими, устанавливается карантин на 14 дней после прекращения контакта и разобщения.

Специфическая профилактика — не разработана.

Полиомиелит

Определение. Полиомиелит — острое энтеровирусное заболевание, паралитическая форма которого сопровождается развитием вялых параличей и парезов различной локализации, от минимальной выраженности до приводящих к тяжелым нарушениям витальных функций. В отдаленный период заболевания сохраняются стойкие остаточные явления: асимметричные вялые параличи, парезы и органические контрактуры. Полиомиелит известен также под названием детский церебральный паралич (ДЦП).

Этиология. Возбудитель заболевания — Poliovirus hominis, относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, к которому относятся также Коксаки и ECHO-вирусы, а также возбудители эпидемического геморрагического конъюнктивита и вирусного гепатита А.

Вирус содержит РНК, достаточно устойчив во внешней среде: в фекалиях больного, пищевых продуктах и воде сохраняется не менее 2–4 мес., хорошо переносит высушивание и замораживание. Как и большинство вирусов, быстро погибает при УФО, воздействии обычных дезинфектантов, нагревании: практически мгновенно погибает при кипячении.

Известно три серологических типа вируса (I, II, III) и два штамма вируса: дикий, первично циркулирующий в человеческой популяции, и вакцинный, являющийся действующим компонентом живой аттенуированной вакцины Сейбина (Sabin), созданной в 1955 г. Показано, что вирус Сейбина может в процессе пассажа по организму лиц со специфическим иммунитетом и без него иногда спонтанно восстанавливать патогенные свойства (частота феномена — 1:1,3–1:10 млн вакцинированных). При этом полиовирус вакцинного штамма приобретает все свойства дикого штамма и может вызывать паралитические формы полиомиелита. Разработана убитая полиомиелитная вакцина; в настоящее время практическое применение находит ее усиленная форма (1977). Именно усиленной вакциной Солка проводится иммунизация детей в США. В Республике Беларусь и России используется живая вакцина Сейбина.

Эпидемиология. Для заболевания характерна четкая летне-осенняя сезонность (с августа по октябрь). Поражаются преимущественно дети до 10 лет (80 % заболевших — дети до 4 лет); тем не менее регистрируются случаи заболевания и у взрослых без специфического иммунитета.

Механизмы передачи: фекально-оральный (преобладает), реализуемый преимущественно алиментарным путем, аэрогенный, реализующийся воздушно-капельным путем. Значительная устойчивость вируса позволяет ему длительное время сохраняться в пищевых продуктах и питьевой воде.

Заболевание — строгий антропоноз; источник инфекции — больной любой клинической формой заболевания, реконвалесцент, в исключительных случаях — лицо, вакцинированное живой вакциной Сейбина. Выделение вируса начинается за 3–4 дня до появления клинических симптомов заболевания и продолжается до 15–40 дней с момента начала заболевания. У вакцинированных живой вакциной вакцинный штамм вируса может выделяться из организма до 7 лет.

Патогенез. Вирус первично фиксируется в лимфоидных образованиях глоточного кольца и кишечника; там он размножается, лимфогенно заносится в шейные и мезентериальные лимфатические узлы, где размножение продолжается. Из лимфатических узлов вирус прорывается в кровь, попадает в печень, селезенку, костный мозг, где его концентрация достигает значительных величин. После этого вирус вторично прорывается в кровь, в 1 % случаев преодолевает ГЭБ и поражает ЦНС. Нарушения, вызываемые полиовирусом, преимущественно локализуются в сером веществе передних рогов спинного мозга, где наблюдается гибель нейронов с последующим замещением рубцами из нейроглии. При гибели приблизительно 25 % мотонейронов развивается парез соответствующих мышц, при гибели 35 % — плегия (паралич). Поражения локализуются также в ядрах ствола головного мозга, варолиева моста, подкорковых ядрах полушарий головного мозга, а также в сером веществе коры. Снизу вверх выраженность поражений последовательно уменьшается. Вирус может интегрировать в геном клетки, вызывая развитие хронической, латентной либо прогредиентной инфекции. Латентная инфекция клинически не проявляется; однако воздействие каких-либо неблагоприятных факторов в отдаленный период после инфицирования приводит к активации инфекции и развитию параличей и парезов.

После перенесенного полиомиелита формируется стойкий (вероятно, пожизненный) типоспецифический иммунитет.

Клиника. Инкубационный период полиомиелита, вызываемого диким штаммом, составляет 2–35 дней (в среднем 5–12 дней).

Инкубационный период полиомиелита, вызванного вакцинным штаммом, — не менее 4, но не более 30 дней с момента вакцинации живой вакциной Сейбина (у привитого), не более 60 дней с момента контакта с привитым (у контактного).

Следует отметить, что полиомиелит, вызванный вакцинным штаммом вируса, редко наблюдается непосредственно у привитых; чаще он бывает у лиц, контактировавших с привитыми.

У 90 % инфицированных полиомиелитная инфекция клинически никак не проявляется (бессимптомная форма). В 8 % случаев заболевание протекает в виде легкой непаралитической формы. В 1,5 % случаев развивается благоприятно протекающий серозный менингит без развития параличей. И только у 0,5 % заболевших развиваются паралитические формы заболевания: спинальная, бульбарная, понтинная, энцефалитическая, полирадикулоневритическая, смешанная.

Заболевание имеет четкую цикличность:

— инкубационный период (5–12 дней);

— продромальный период (1–5 дней, в среднем 3 дня);

— препаралитический период (1–6 дней);

— паралитический период (с 10–12-го дня заболевания, продолжается около 2 нед.);

— восстановительный период (с момента прекращения развития новых параличей и появления первых признаков восстановления функции пораженных мышц; до 2 лет с начала заболевания);

— резидуальный период (период остаточных явлений) — вся оставшаяся жизнь.

Непаралитическая форма полиомиелита развивается у подавляющего большинства заболевших; специфической клинической картины она не имеет, представляя собой сочетание общеинтоксикационного, катарального и кишечного синдромов в разных соотношениях. У больных появляется лихорадка (от субфебрильных до высоких цифр, иногда — двухволновая с повторным подъемом на 5–7-е сутки), отмечается першение в горле, гиперемия зева, насморк, сухой кашель. Одновременно появляется боль в животе (обычно разлитая, приступообразная, спастического характера, умеренной интенсивности) и жидкий стул энтеритного характера; возможна тошнота и рвота. У маленьких детей клиника кишечных расстройств может преобладать.

Для больных всеми клиническими формами полиомиелита характерны более или менее выраженные вегетативные нарушения: повышенная потливость (гипергидроз), красный дермографизм, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу.

Серозный менингит полиовирусной этиологии имеет типичную для серозных менингитов клинику: головная боль различной (чаще — значительной) интенсивности, явления гиперчувствительности, тошнота, повторная или многократная рвота, положительные менингеальные знаки (наиболее часто — умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, менее часто — положительные симптомы Кернига, Брудзинского, у детей до 1 года — подвешивания (Лесажа)). В ликворе отмечается умеренно выраженный (до нескольких сотен форменных элементов в 1 мкл) лимфоцитарный плеоцитоз, уровень белка нормальный или незначительно повышен, содержание глюкозы в норме.

Течение серозного менингита доброкачественное, на 2–3-й неделе обычно происходит нормализация ликворологических показателей.

Паралитическая форма развивается реже всех остальных, но именно она определяет частоту инвалидизации и смертность, ассоциированные с полиомиелитом. Наиболее часто встречается спинальная разновидность паралитической формы, описанная ниже. Клиника продромального периода соответствует клинике непаралитической формы: первая волна лихорадки (иногда до 39–40 °С), слабость, гипергидроз, красный дермографизм, гиперемия зева, насморк, кашель, часто — послабление стула, боль в животе различной интенсивности. Продолжительность первой волны лихорадки 1–3 дня. Во время препаралитического периода появляются боль по ходу нервных стволов, парестезии, симптом скованности позвоночника. Возможно умеренно выраженное снижение мышечной силы в конечностях, паралич которых в дальнейшем разовьется; субъективно отмечается слабость соответствующих конечностей. Паралитический период знаменуется развитием парезов и параличей. Обычно параличу непосредственно предшествует вторая волна лихорадки (у некоторых больных температура тела не нормализуется вовсе, вследствие чего двухволновое течение отсутствует).

Как правило, параличи и парезы появляются внезапно для больных и полностью развиваются за несколько часов. Чаще поражаются проксимальные отделы конечностей, но может коснуться любых мышц, в т. ч. дистальных отделов конечностей, шеи, межреберных мышц, диафрагмы. Характерна выраженная асимметрия параличей и парезов, приводящая к деформации конечностей и позвоночника силой тяги здоровых мышц и развитию стойких (органических) контрактур. Чаще поражаются четырехглавые мышцы бедра, дельтовидные мышцы, трехглавые мышцы плеча. Мышцы ног поражаются чаще, чем мышцы рук. Паралич приводящих мышц бедра обусловливает типичную для больных ДЦП детей позу с разведенными в стороны бедрами.

Параличи при полиомиелите периферические (вялые): отсутствует или резко снижается мышечный тонус, отсутствуют или резко снижены сухожильные рефлексы, активные сокращения пораженных мышц невозможны. Чувствительная сфера, как правило, не страдает. В процесс могут вовлекаться все новые мышцы; обычно формирование параличей завершается к 7–10-му дню паралитического периода. С 10–14-го дня паралитического периода определяется атрофия пораженных мышц: конечности постепенно утончаются, кожа их становится бледной, холодной (иногда — синюшной). Тяга неповрежденных мышц приводит к изменению формы конечностей и позвоночника, их деформации, вначале — обратимой, в дальнейшем — стойкой, и развитию органических контрактур.

С момента прекращения появления новых параличей начинается восстановительный период. Он продолжается до 2 лет, однако наиболее активно протекает в первые 1–2 мес. В это время полностью либо частично восстанавливается функция части пораженных мышц.

В резидуальный период (период остаточных явлений) больной вступает после полного прекращения процесса восстановления функций поврежденных мышц. Остаточные явления (стойкие вялые параличи и парезы мышц туловища, шеи и конечностей, деформации конечностей и позвоночника, органические контрактуры) сопровождают переболевшего всю его жизнь. В некоторых случаях возможна хирургическая коррекция (обычно путем пересадки (транспозиции) точек прикрепления работающих мышц).

Для паралитической формы характерны типичные изменения ликвора: вначале ликворологическая картина обычна для серозных менингитов (умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка), т. е. имеет место клеточно-белковая диссоциация. С 10–12-го дня заболевания (т. е. с момента появления параличей) ликворологическая картина меняется: цитологические показатели ликвора снижаются и постепенно приходят в норму, а уровень белка постепенно нарастает. На 2–3-й неделе заболевания клеточно-белковая диссоциация сменяется на белково-клеточную (цитологические показатели в норме, белок повышен до 1 г/л или более), что типично для паралитической формы полиомиелита.

При бульбарной разновидности паралитической формы вследствие поражения ядер черепно-мозговых нервов, отвечающих за регуляцию глотания, дыхания и сердечной деятельности, течение заболевания обычно бурное и очень тяжелое. Болезнь нередко развивается без продрома и препаралитического периода: на фоне высокой лихорадки появляется гнусавость голоса или афония (паралич мышц голосовых складок, мягкого нёба), дисфагия, причем жидкие пищевые массы могут выливаться через нос (парез мышц пищевода, мягкого нёба); возможны острое расширение желудка с желудочно-кишечным кровотечением, аспирация пищевых масс или слюны с последующей асфиксией вследствие пареза мышц, опускающих надгортанник. Исчезает кашель, возникает икота. Возможно острое нарушение сердечной деятельности и дыхания, что обычно является причиной смерти. Вся паралитическая симптоматика при бульбарной форме развивается на 1–2-е сутки заболевания.

При понтинной форме наблюдается изолированное поражение ядра лицевого нерва, вследствие чего у больного развиваются параличи и парезы лицевой мускулатуры на стороне поражения без сопутствующих чувствительных расстройств. Нарушаются мимические движения; расстройств чувствительности и болевых ощущений не бывает.

При редкой энцефалитической форме в клинике заболевания преобладает общемозговая симптоматика: более или менее выраженные расстройства восприятия и сознания, беспокойство, галлюцинации, бред, агрессия, эйфория либо дисфория и т. д. Кроме того, отмечается гиперчувствительность, часто — судорожный синдром различной локализации и выраженности. В дальнейшем могут появиться типичные для энцефалитов иной этиологии очаговые неврологические расстройства.

Прогноз при непаралитических формах — благоприятный, при паралитической (особенно при бульбарной ее разновидности) — серьезный.

Диагностика. При наличии развернутого симптомокомплекса диагностика паралитической формы несложна, хотя может потребоваться дифференциальная диагностика с миелитами иной этиологии, ботулизмом, травматическими невритами, миопатиями, КЭ.

При подозрении на острый вялый паралич полиомиелитной этиологии необходимо отправить на вирусологическое исследование пробу фекалий, а также сыворотку крови больного в день установления первичного диагноза, а также повторно на 2–3-й день (фекалии) и на 2–3-й неделе (сыворотка крови).

Кровь больного также направляется на серологическое исследование (ИФА, РПГА) в день постановки первичного диагноза и повторно через 3–4 нед. для выявления нарастания в динамике титра специфических антител (диагностическое нарастание в 4 раза и более).

Специфических изменений в общеклинических анализах при полиомиелите не отмечается.

Лечение. Лечение должно проводиться в стационаре. В период появления и развития параличей — строгий постельный режим (абсолютный покой больного). Показано, что такое ограничение режима оказывает четкое положительное влияние на исход заболевания.

Ноги больного фиксируются в физиологически правильном (вытянутом) положении для предотвращения контрактур.

Обеспечивается также полный психологический покой.

Применяют ненаркотические анальгетики для уменьшения выраженности болевого синдрома; кроме того, показан 3–4-недельный курс терапии кортикостероидами в относительно невысоких дозах (1,5–2 мг/кг равными дозами перорально в 5–6 приемов). При наличии бульбарных расстройств и нарушения сознания доза преднизолона увеличивается в 4–5 раз и вводится парентерально (внутривенно).

Лечение включает также дегидратацию (применение петлевых диуретиков, осмодиуретиков на фоне инфузионной терапии, объем которой составляет примерно 75–80 % от рассчитанной физиологической потребности).

При судорожном синдроме назначают противосудорожные средства (фенобарбитал, реланиум, дифенин, гексамидин); при психомоторном возбуждении — нейролептики (дроперидол).

При наличии дыхательных расстройств показана интубация с последующим переводом больного на ИВЛ; кормление в таких случаях осуществляется по назогастральному зонду.

В восстановительный период с самых ранних сроков — ЛФК (активные и пассивные движения в пораженных конечностях), массаж, физиопроцедуры, в отдаленный период — иппотерапия (лечебные занятия верховой ездой). Кроме того, при сохранении болевого синдрома продолжается прием анальгетиков; применяют также средства, улучшающие нервно-мышечное проведение импульса (например, антихолинэстеразное средство прозерин), витамины С и группы В, средства, улучшающие трофику нервной ткани (пирацетам, ноотропил, глутаминовая кислота, а также сермион, трентал, кавинтон, стугерон, октавегин, никотиновая кислота внутривенно, курсами).

В отдаленный период может быть рассмотрен вопрос о хирургической коррекции контрактур посредством пересадки точек прикрепления работающих мышц на новые места.

Рекомендуется также курортное лечение (не должно быть преждевременным, т. к. в некоторых случаях может привести к рецидиву заболевания).

Больные выписываются из стационара не позднее 40-го дня от начала заболевания; после выписки на переболевших накладывается 12-дневный карантин.

Профилактика. Неспецифическая профилактика: больных изолируют в стационарных условиях. Выписка их возможна при полной ликвидации острых явлений заболевания, но не ранее 40 дней со момента появления признаков заболевания.

Специфическая профилактика в Республике Беларусь и Российской Федерации проводится в плановом порядке живой оральной полиомиелитной вакциной Сейбина (ОПВ). Эта вакцина содержит аттенуированные штаммы полиовирусов типов I, II и III. Вакцинацию проводят детям начиная с 3 мес. 3 раза с интервалом между прививками 1 мес. Препарат закапывают в рот стерильной пипеткой за час до еды; если ребенок срыгнул, вакцину дают повторно. Одна доза вакцины составляет 2 капли (если во флаконе объемом 5 мл содержится 50 доз вакцины) или 4 капли (если 25 доз). Ревакцинацию проводят трехкратно в возрасте 18 мес., 24 мес. и 7 лет (вакцину вводят 1 раз при каждой ревакцинации). Таким образом, к моменту поступления в школу (6 лет) ребенку должно быть сделано 5 прививок ОПВ.

В США вакцинация проводится инактивированной усиленной вакциной Солка (ИПВ), что более безопасно, поскольку исключает случаи вакцино-ассоциированного полиомиелита. В Республике Беларусь и Российской Федерации вакцинация ИПВ проводится детям с первичными либо приобретенными иммунодефицитами (например, с ВИЧ-инфекцией), а также детям, проживающим в семье, где есть больные с иммунодефицитами (поскольку они могут быть инфицированы вакцинным штаммом ОПВ при контакте с вакцинированным ребенком). ИПВ вводится в те же сроки, что и ОПВ. При исчезновении иммунодефицита вакцинация, начатая ИПВ, может быть продолжена ОПВ.

Планы ВОЗ предусматривали полную ликвидацию полиомиелита к 2000 г. В 1991 г. американский континент был объявлен свободной от полиомиелита территорией. В настоящее время большая часть случаев острого вялого паралича, регистрируемого в странах Европы, ассоциирована с мутировавшим вакцинным штаммом вируса.

Дата добавления: 2015-12-07