Боррелиоз системный клещевой (болезнь Лайма)

Определение. Боррелиоз системный клещевой (болезнь Лайма) — зоонозное природно-очаговое заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических проявлений, протекающее с эритемой, интоксикацией, регионарным лимфаденитом, признаками поражения центральной и периферической нервной системы, сердца, крупных суставов, глаз, мочеполовых и других органов. Лайм-боррелиозы сегодня имеют широкое распространение и высокую заболеваемость, регистрируются на территории большинства стран Северной Америки, Европы, Азии и в Австралии.

Этиология. Возбудитель болезни Лайма относится к роду Borrelia, входящему в семейство Spirochаetаceae. Известно более 20 родственных видов боррелий, которые вызывают заболевания человека и животных. B. burgdorferi — микрофилы, чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Относятся к грамотрицательным бактериям. Оптимальная температура роста — 33–37 °С, время генерации — 12 ч в среде Kelly (среда BSK, селективная среда BSK-K5). Микробная клетка B. burgdorferi представляет собой спираль, способную к активным поступательным и вращательным движениям. Для возбудителя болезни Лайма характерен значительный антигенный и серологический полиморфизм. Они имеют группы поверхностных антигенов OspA, OspB и OspC, которые и определяют различия между отдельными штаммами. Установлен ряд разновидностей возбудителя: B. garini, B. tropica, B. afzelli и др. Определена их значительная гетерогенность в Европе и Азии и однородность в США.

Эпидемиология. Важная роль как источника боррелий принадлежит диким животным, обеспечивающим существование популяций иксодовых клещей в природе. Прокормителями членистоногих могут быть различные виды позвоночных животных (от мелких млекопитающих до копытных) и птицы. Возбудитель болезни в природных очагах циркулирует по схеме «клещи — дикие животные». Клещи заражаются при кровососании инфицированных животных, которые, в свою очередь, заражают здоровых животных. При этом основными переносчиками являются два вида иксодовых клещей: I. persulcatus (таежный) и I. ricinus (лесной).

Естественная зараженность клещей боррелиями на территории Восточной Европы составляет в среднем около 30 %. Клещи являются переносчиками в трансмиссивном механизме передачи возбудителя человеку. У большинства инфицированных клещей возбудитель находится в кишечнике и лишь у некоторой части особей проникает в слюнные железы, гонады. Такие членистоногие способны при сосании передавать человеку боррелии со слюной. Специфическая инокуляция происходит при нападении на людей клещей всех фаз развития, но особенно активны нимфы и взрослые особи I. ricinus и имаго у I. persulcatus.

Известен ряд особенностей в передаче возбудителей разными видами клещей. Так, в слюнных железах I. dammini, циркулирующих в Америке, возбудитель находится редко. Обычно он поступает из кишечника в слюнные железы не ранее чем через 48 ч от начала питания. В то же время у голодных клещей I. persulcatus, распространенных в Европе, боррелии находятся в слюнных железах и передача возбудителя происходит с первых часов от начала кровососания. Это имеет большое значение для решения вопроса о профилактическом назначении антибиотиков при укусах клещей.

Восприимчивость людей к болезни Лайма очень высокая. Иммунитет нестерилен, возбудитель способен длительно персистировать в организме. Возможна хронизация инфекционного процесса. В эндемичных районах до 40 % лиц являются серопозитивными. Возможна реинфекция.

Патогенез. В патогенезе развития заболевания можно выделить несколько фаз.

1. Кожная фаза — внедрение и размножение возбудителя в коже на месте присасывания клеща; обычно здесь развивается комплекс воспалительно-аллергических изменений кожи, проявляющихся в виде специфической, характерной для болезни Лайма эритемы. Локальная персистенция возбудителя на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других, характерных для болезни Лайма проявлений.

2. Лимфогенная фаза — проникновение возбудителя в регионарные лимфатические узлы к месту присасывания клеща.

3. Гематогенная фаза — проникновение возбудителя из лимфатических узлов в кровь (боррелиемия), первичная генерализация.

4. Фаза полиочаговых локализаций — из крови боррелии захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов различных органов (костный мозг, печень, селезенка, нервная система и др.) с формированием в этих органах метастатических очагов инфекции. При попадании боррелий в различные органы и ткани активируется иммунная система, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу.

5. Фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений. Болезнь Лайма относится к инфекциям, при которых иммунный ответ у значительной части больных не обеспечивает эрадикацию возбудителя. Боррелии длительно сохраняются в метастатических очагах, из которых происходит повторная многократная диссеминация возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса.

6. Фаза фиксированной органной локализации возбудителя с выраженным аутоиммунным механизмом развития патологического процесса в пораженных органах. Эта фаза характерна для II, а чаще III стадии развития болезни Лайма и характеризуется преимущественным поражением какой-либо одной или двух систем (суставы, нервная система, сердце).

7. Фаза резидуального метаморфоза. Она соответствует исходам болезни Лайма, завершающейся либо полным рассасыванием воспалительных образований (особенно при применении своевременной и адекватной терапии), либо формированием стойких необратимых изменений в пораженных органах и тканях.

Клиника. Длительность инкубационного периода при Лайм-боррелиозе колеблется от 1 до 40 дней (чаще 7–12).

Чаще всего заболевание начинается подостро. Пациентов беспокоят неприятные ощущения в области укуса клеща (чувство стягивания и нарушение чувствительности), умеренная головная боль, недомогание, общая слабость, тошнота. У 50 % больных на месте присасывания клеща появляется характерная эритема кожи (рис. 1.18), развивается регионарная лимфаденопатия. Повышается температура тела до 37,5–38 °С, иногда она сопровождается ознобом. Лихорадочный период может продолжаться от 2 до 7 дней, после которого на протяжении нескольких дней может сохраняться субфебрилитет.

Рис. 1.18. Болезнь Лайма, фаза ранней локализованной инфекции. Кольцевидная мигрирующая эритема, локализующаяся на коже передней брюшной стенки больного и составляющая в диаметре около 30 см. Отчетливо видны кольцевидная область гиперемии по периферии образования и просветление в центре

Дальнейший ход развития клинической симптоматики напрямую зависит от стадий развития инфекционного процесса и его длительности (табл. 1.69).

I стадия — ранняя локализованная инфекция, развивается в срок от 3 до 35 дней.

II стадия — ранняя диссеминированная инфекция, развивается в срок от 5 до 21 нед. (5–6 мес.).

III стадия — поздняя диссеминированная инфекция или хроническая инфекция, развивается в срок от 5 мес. до нескольких лет.

На I стадии развития заболевания у 50 % пациентов на коже появляется небольшое эритематозное пятно. Оно быстро увеличивается, приобретая цианотичный оттенок с ярко-красным валиком по периферии.

Таблица 1.69. Проявления болезни Лайма на разных стадиях

Системы, органы	Ранняя инфекция	Поздняя инфекция
Локализованная (I стадия)	Диссеминированная (II стадия)	Хроническая (III стадия)
Кожа	Мигрирующая эритема	Вторичные эритемы, ладонная сыпь (капилляриты), диффузная эритема, уртикарии, лимфоцитома	Хронический атрофический дерматит, очаговые склеродермоподобные поражения
Опорно-двигательный аппарат	—	Мигрирующая артралгия, тендиниты, бурситы, миалгия, оссалгия. Короткие атаки обратимого артрита. Миозит, остеомиелит. Панникулит	Интермиттирующий олигоартрит. Хронический артрит. Периферические энтезопатии. Периостит или подвывихи на фоне акродерматита. Миозит
Нервная система	—	Менингит, черепно-мозговые невриты, неврит лицевого нерва, двигательные или чувствительные радикулоневриты, множественные мононевриты, неярко выраженный энцефалит, миелит, хорея, церебральная атаксия, эпилепсия	Хронический энцефаломиелит, спастический парез, атаксия, стертые расстройства памяти, хроническая аксональная радикулопатия, деменция
Лимфатическая система	Регионарная лимфаденопатия	Регионарная и генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия	—
Сердце	—	Атриовентрикулярные блокады, миоперикардит, панкардит	—
Глаза	—	Конъюнктивит, ирит, хориоидит, геморрагии в сетчатке, панофтальмит	Кератит
Печень	—	«Мягкий» или рецидивирующий гепатит	—
Респираторная система	—	Фарингит (неэкссудативный, непродуктивный кашель)	—
Урогенитальный тракт	—	Микрогематурия или протеинурия. Орхит	—
Общие симптомы	Минимальные	Выраженная утомляемость и слабость	Утомляемость

Диаметр кольцевидной мигрирующей эритемы (КМЭ) может колебаться от 5 до 60 см. Около 50 % больных отмечают зуд и жжение в зоне поражения. В отсутствие лечения КМЭ сохраняется на протяжении 4–10 нед. Помимо типичной КМЭ могут быть высыпания в виде гомогенного пятна неправильной формы, но, как правило, они имеют связь с местом присасывания клеща и регионарным лимфаденитом. Эритема обычно исчезает бесследно. Иногда отмечается легкое шелушение и гиперпигментация.

Во II стадии болезни в результате гематогенного разноса возбудителя могут появляться вторичные КМЭ, не связанные с местом присасывания клеща. Они меньше по диаметру (4–6 см). В ряде случаев вместо типичных вторичных КМЭ кожные симптомы этого периода могут характеризоваться появлением ладонной сыпи (капилляриты), диффузной эритемы, узловой эритемы или в виде лимфоцитомы кожи. Доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется широким диапазоном кожных изменений — от единичного инфильтрата или узелка до диссеминированных бляшек. Наиболее типично поражение мочки уха или соска ареолы молочной железы. Они выглядят отечными, ярко-малинового цвета, слегка болезненны при пальпации. Длительность доброкачественной лимфоцитомы кожи в отсутствие лечения — от нескольких недель до нескольких лет.

При переходе болезни в III стадию развивается хронический атрофический акродерматит. Болезнь начинается постепенно с появления цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей, реже на лице и туловище. Процесс почти всегда симметричный, но может быть и односторонним. Пятна имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию. Со временем кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги, через нее просвечивают вены и сухожилия. Обычно на участках поражения кожи развивается гиперпигментация.

Во II и III стадиях Лайм-боррелиоза могут наблюдаться различные поражения суставов (артралгия, артриты), поражение периартикулярных тканей (энтезопатии, лигаментиты, бурситы, дактилиты, ахилодении), миозиты, фибромиалгия. Артралгия (в основном, мигрирующая) встречается у 20–25 % пациентов, сопровождается миалгией и тендовагинитом. Объективные признаки воспаления при этом не определяются, хотя пациент может быть даже обездвижен в результате болевого синдрома. Боль носит интермиттирующий характер, длится в течение нескольких дней и сопровождается слабостью, головной болью, утомляемостью. Далее развивается доброкачественный рецидивирующий артрит, одновременно с ним возобновляется лихорадка, рецидивирует КМЭ, появляются полиадения, абдоминальная боль и другие симптомы интоксикации. Этот вариант поражения суставов протекает по реактивному типу и развивается в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев после возникновения КМЭ.

У 10 % больных Лайм-боррелиозом артрит приобретает хронический характер. Хронические артриты сопровождаются образованием пануса и эрозий хряща; нередки бурситы, лигаментиты. Далее в суставах развивается остеопороз, происходит истончение и утрата хряща, образуются кортикальные и краевые узуры, оссификация периартикулярных тканей. У детей Лайм-артриты развиваются чаще, чем у взрослых. Нередко именно они являются первыми признаками болезни и по клинике сходны с ювенильным ревматоидным артритом, острым ревматизмом и реактивными артритами, поэтому обычно не диагностируются и трактуются как проявление одного из данных заболеваний. В 3 % случаев Лайм-артрит у детей переходит в хроническую форму.

B. burgdorferi отличаются особым тропизмом к нервной системе, в результате чего развиваются нейропатия (преимущественно, аксональная), менингополирадикулоневриты, церебральный васкулит, вызывающий явления дисциркуляторной энцефалопатии. Уже на I стадии заболевания могут наблюдаться признаки поражения нервной системы в виде умеренной энцефалопатии (нарушение сна, головокружения, головная боль, вегетососудистые нарушения, эмоционально-волевые расстройства, астенизация), иногда — явления раздражения менингеальных оболочек (головная боль, тошнота, светобоязнь, непереносимость шума, ригидность затылочных мышц). Подобно другим спирохетозам (например, при сифилисе) эти проявления могут исчезать без всякого лечения, создавая ложное впечатление благополучия. На II стадии, спустя несколько недель или месяцев возникает менингорадикулоневрит с волнообразным течением. Он проявляется усилением описанных выше симптомов и поражением черепно-мозговых нервов (преимущественно, лицевого нерва) или спинномозговых корешков различной степени выраженности. При этом клинически радикулиты, явления миелорадикулоишемии практически неотличимы от таковых при компрессионных синдромах остеохондроза позвоночника.

Довольно часто встречается так называемый синдром Гарина—Бужаду—Баннварта (Garin—Bujadoux—Bannwarth), или лимфоцитарный менингополирадикулоневрит, характеризующийся сильной болью в пояснице и/или шее с сенсорными и моторными нарушениями, парезом (параличом) лицевого нерва, явлениями демиелинизирующей энцефалопатии. Наряду с этим у некоторых пациентов поражения нервной системы проявляются в виде умеренных симптомов менингизма и энцефалопатии, поэтому в ряде случаев больной за медицинской помощью не обращается либо симптоматика нейроборрелиоза проходит под другими диагнозами. Неврологические осложнения могут появляться спустя несколько месяцев или лет после инфицирования и включают эпилептические припадки, психоорганические проявления энцефалопатии (изменения личности, деменция, мозжечковая атаксия, пирамидные нарушения, парезы мышц конечностей, чувствительные расстройства), демиелинизирующий синдром, сходный с рассеянным склерозом. Изменения психики могут доминировать над неврологическими синдромами.

В ранней локализованной стадии сердце не поражается. Значительные изменения сердца имеют место только во II стадии болезни (нарушения проводимости сердца, которые приводят к транзиторным атриовентрикулярным блокадам I–II степени; нарушение внутрижелудочковой проводимости; нарушения ритма, миоперикардит с развитием недостаточности кровообращения; в меньшем проценте случаев регистрируется эндокардит и дилатационная миокардиопатия). В целом при своевременной диагностике и полноценной терапии прогноз миокардита хороший. У подавляющего большинства больных (92 %) наступает полное излечение.

Диагностика. Выделение боррелий из СМЖ или синовиальной жидкости проводится на среде Kelly. Высокочувствительными методами являются ИФА и ПЦР. Ведущим методом лабораторной диагностики боррелиоза, учитывая трудность их выделения от человека, является РНИФ, проведенная методом парных сывороток. Диагностическим считается нарастание титров антител в 4 раза и более по сравнению с первой сывороткой (IgM-антитела — не менее 1:16, IgG-антитела — не менее 1:64).

Лечение. В настоящее время не существует универсального эффективного антибактериального средства для лечения болезни Лайма (табл. 1.70). Выбор препарата и дозы у различных пациентов варьируют в зависимости от разных факторов: возраст, масса тела, функциональное состояние ЖКТ, концентрация антибиотика в крови и его переносимость, а также стадия и выраженность заболевания.

Таблица 1.70. Дозы антибактериальных средств при болезни Лайма

Антибактериальное средство	Суточные дозы	Способ назначения и интервалы
для взрослых	для детей
Доксициклин	200 мг (до 600 мг)   400 мг	—	Внутрь во время еды через 12 ч В/в через 24 ч
Амоксициллин	1 г (до 6 г)	50 мг/кг	Внутрь во время еды через 8 ч
Азитромицин	500–1200 мг	—	Внутрь натощак через 24 ч
Кларитромицин	250–500 мг	—	Внутрь во время еды через 12 ч
Цефотаксим	2 г (до 12 г)	100–200 мг/кг	В/м и в/в через 8–12 ч
Цефтриаксон	2 г (до 4 г)	75 мг/кг (до 2 г)	В/м и в/в через 24 ч

Используют четыре вида антибактериальных средств: тетрациклины, пенициллины, макролиды, цефалоспорины III поколения.

Тетрациклины не назначаются беременным и детям вследствие высокой токсичности. Пенициллины: наиболее эффективны аминопенициллины, в частности амоксициллин. Используются макролиды (азитромицин и кларитромицин).

Эффективны цефалоспорины III поколения: цефотаксим и цефтриаксон. Цефтриаксон является препаратом выбора при развитии менингита, энцефалита, артритов, выраженного кардита.

Длительность антибактериальной терапии зависит от стадии болезни.

При укусе иксодового клеща в эндемичном регионе при высоком риске заражения показаны пероральные антибактериальные средства в течение 21 дня. В стадии ранней локализации пероральная терапия проводится в течение 6 нед.

В стадии ранней диссеминации рекомендуется как пероральная, так и парентеральная терапия до исчезновения активных проявлений болезни (общая продолжительность лечения — от 4 нед. до 4–6 мес.).

В стадии поздней диссеминации проводится внутривенная терапия в течение 6–10 нед. и более, а затем — пероральная или внутримышечная терапия до явного клинического улучшения.

В процессе лечения антибиотиками в первые дни (обычно через 2 ч после первого введения антибиотиков) возможна реакция Яриша—Герксгеймера, обусловленная, по-видимому, поступлением в кровоток большого количества продуктов распада боррелий. Она проявляется лихорадкой, ознобом, миалгией, головной болью, тахикардией, учащением дыхания, снижением АД и лейкоцитозом. Подобные реакции Герксгеймера могут возникать также и на 4-й неделе специфической терапии по необъяснимым причинам. В этом случае можно уменьшить дозу препарата или прервать лечение на несколько дней, а затем возобновить его с низкой дозы на фоне инфузионной и симптоматической терапии.

Разработаны альтернативные программы антибактериальной терапии.

1. Пульс-терапия — парентеральное назначение высоких доз антибиотика в течение 2–3 дней в неделю.

2. Комбинированная терапия — одновременное назначение двух антибиотиков и более.

При персистирующей инфекции показаны:

— длительная антибактериальная терапия;

— высокие дозы, использование различных антибактериальных средств и методов их назначения;

— применение комбинированной или пульс-терапии;

— синовэктомия;

— обнаружение и лечение сопутствующих заболеваний;

— психиатрическая и психометрическая экспертиза;

— использование антидепрессантов, анальгетиков, миорелаксантов, иммуномодуляторов (йодантипирин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 10 дней).

В качестве вспомогательной реабилитационной терапии всем больным рекомендуются:

— ежедневный прием ацидофильных препаратов;

— мультивитамины;

— исключение алкоголя, кофе;

— физиотерапевтические методы (массаж, индивидуальные программы физической нагрузки с использованием тренажеров, мероприятия по коррекции массы тела и т. д.).

Больные с признаками поражения нервной системы при болезни Лайма как в I, так и во II стадии подлежат обязательной госпитализации, которая необходима для правильной диагностики (требующей в ряде случаев люмбальной пункции и исследования состава СМЖ), обеспечения соответствующего режима и лечения.

Антибиотикотерапия на ранних стадиях заболевания позволяет предотвратить или значительно ослабить развитие неврологических осложнений.

При изолированном поражении лицевого нерва и нормальной СМЖ рекомендуется: тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, или миноциклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки; курс 21–30 дней. Беременным и кормящим, детям до 8 лет и при аллергии к тетрациклинам — амоксициллин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки (детям 20 мг/кг/сут), пробеницид (ингибирует почечную экскрецию пенициллинов) по 500 мг внутрь до 3 раза в сутки в течение 21–30 дней.

При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в сутки (детям — 30 мг/кг/сут) в течение 21–30 дней.

При изменениях в СМЖ, полирадикулопатии, менингитах или паренхиматозном поражении ЦНС вводят большие дозы пенициллинов парентерально: бензилпенициллин 20 000 000–24 000 000 ЕД/сут внутривенно (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч) в течение 2–3 нед.; цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки (детям — 75–100 мг/кг/сут) или цефотаксим по 2 г внутривенно 3 раза в сутки в течение 14 дней.

При аллергии к пенициллинам — хлорамфеникол (левомицетин) по 250 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 14 дней.

Профилактика. Профилактика включает в себя неспецифические (борьба с клещами, индивидуальное применение акарицидов, ношение защитной одежды) и специфические (вакцинопрофилактика) методы. Не менее важным является проведение постконтактной экстренной антибиотикопрофилактики.

Для активной иммунизации в США используются две моновалентные рекомбинантные вакцины фирм Smith Kline Beecham и Pasteur Merieux Connaught. В ряде стран Европы проходит клиническое испытание пентавалентная вакцина на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC.

Антибиотикопрофилактика в странах Северной Америки считается неоправданной в связи с тем, что риск заражения при присасывании клещей I. damini сравнительно мал в первые 48 ч, т. к. возбудитель не присутствует в слюнных железах клещей.

В странах Европы и Азии наблюдается совершенно иная ситуация: в зоне циркуляции клещей I. persulcatus заражение происходит у 80–90 % пострадавших в первые сутки присасывания клеща. Антибиотики для профилактики клещевого боррелиоза назначаются в возможно более ранние сроки, но только при положительном результате исследования на боррелий, т. к. только 20 % клещей являются переносчиками заболевания.

Профилактическое назначение антибиотиков проводится до 5-го дня от момента присасывания клеща по одной из следующих схем:

— ретарпен 2 400 000 ЕД внутримышечно однократно;

— амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней;

— Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Проведение антибиотикопрофилактики позволяет предупредить развитие острых манифестных форм. Только у 5 % лиц применение антибиотиков оказывается неэффективным.

Мелиоидоз

Определение. Мелиоидоз (ложный сап) — острая инфекционная болезнь, протекающая в виде септикопиемии с образованием множественных абсцессов в различных органах, или в виде относительно доброкачественных легочных форм.

Этиология. Возбудитель — Pseudomonas pseiidomallei (бацилла Уитмора). Представляет собой грамотрицательную, биполярно окрашивающуюся палочку длиной 2–6 мкм и шириной 0,5–1,0 мкм. Аэроб имеет жгутики, подвижен, хорошо растет на питательных средах. Возбудитель длительно сохраняется во внешней среде. Во влажной среде выживает до 30 дней, в гниющих материалах — 24 дня, в воде — до месяца и более. Погибает при нагревании и под воздействием дезинфицирующих средств.

В зависимости от РА с сыворотками выделяют два антигенных типа возбудителя: тип I (азиатский), распространенный повсеместно, включая Австралию, и тип II (австралийский), распространенный преимущественно в Австралии. Оба антигенных варианта являются патогенными для человека.

Эпидемиология. Мелиоидоз эндемичен для стран Юго-Восточной Азии и Северной Австралии, где он наблюдается у человека и животных. У 7–10 % взрослого населения этих районов обнаруживают антитела к возбудителю мелиоидоза. В эндемичных по мелиоидозу регионах основным резервуаром возбудителя в природе является почва и вода, загрязненные выделениями инфицированных животных. Мелиоидозная инфекция регистрируется у многих грызунов, а также у ряда домашних животных, среди которых встречаются крупные эпизоотии.

Чаще всего инфицирование Pseudomonas pseiidomallei происходит контактным путем при повреждении кожных покровов. Меньшее эпидемиологическое значение имеет пищевой и воздушно-пылевой пути инфицирования. Трансмиссивная передача доказана в эксперименте при укусах блох и комаров.

Патогенез. Попав через микротравмы кожи, слизистых оболочек ЖКТ или респираторного тракта, возбудитель лимфогенно заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его размножение. Далее бациллы попадают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, оседая в различных органах и тканях. В пораженных органах формируется множество вторичных очагов с казеозным распадом в центре и последующим абсцедированием.

Следует отметить, что тяжелое течение заболевания септического характера бывает, как правило, лишь у резко ослабленных лиц. При хорошей реактивности макроорганизма патологический процесс ограничивается поражением только легочной ткани, без формирования вторичных очагов инфекции.

Клиника. Выделяют следующие основные клинические формы: 1) септическая (острая, подострая, хроническая); 2) легочная (инфильтративная, абсцедирующая); 3) рецидивирующая; 4) латентная. Септическая форма начинается внезапно с высокой лихорадки, сопровождающейся ознобом, головной болью, появления одышки. Возможно течение данной формы, как правило у иммуноскомпрометированных лиц, в виде ИТШ. Одновременно с клиникой шока возможны фарингит, пустулезная экзантема, жидкий водянистый стул, гнойные артриты, менингит. В легких на рентгенограмме выявляются узелковые затенения диаметром около 10 мм, склонные к образованию крупных инфильтративных теней. Приведенные клинические проявления болезни практически не поддаются лечению.

Иногда первичный очаг инфекции возникает в легких, из которых возбудитель гематогенно распространяется по всему организму. При этом больных беспокоит озноб, кашель, боль в груди плеврального характера. В легких процесс чаще локализуется в верхних долях, причем при объективном осмотре выявляется притупление перкуторного звука, над пораженными отделами выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

При подострых и хронических формах заболевания отмечается длительное течение, сопровождающееся абсцессами в различных органах и тканях. При этих формах могут наблюдаются ремиссии, но без этиотропного лечения болезнь заканчивается летальным исходом в течение одного (подострые формы) или нескольких месяцев (хронические формы).

Диагностика. При лабораторной диагностике применяют бактериологические методы выделения возбудителя из крови, гноя абсцессов, мокроты. Кроме того, используют серологические реакции. Наиболее часто применяется РСК со специфическим антигеном. Диагностическим считается титр 1:8 и более. При отрицательной РСК также возможен мелиоидоз, поэтому необходима постановка РА, которая довольно рано становится положительной в титрах 1:16–1:64.

Лечение. Используется длительная этиотроппая терапия. Наиболее эффективными являются цефтазидим, тетрациклины, хлорамфеникол и триметоприм/сульфаметоксазол (табл. 1.71). Антибиотики следует вводить парентерально.

Таблица 1.71. Антибиотикотерапия при мелиоидозе

Заболевание, возбудитель	Рекомендуемые препараты	Препараты резерва
Мелиоидоз Pseudomonas pseudomallei	Септическая форма Цефтазидим по 2 г внутримышечно 3 раза в сутки в сочетании с триметоприм/сульфаметоксазолом по 2 таб. 4 раза в сутки. Полный курс использования антибиотиков составляет 6–12 мес. В процессе лечения возможна смена комбинации антибиотиков: замена триметоприм/сульфаметоксазола на канамицин или новобиоцин, а также применение меропенема	Тетрациклин по 1 г внутрь 4 раза в сутки в сочетании с хлорамфениколом по 1 г внутримышечно 4–6 раз в сутки и триметоприм/сульфаметоксазолом по 2 таб. 4 раза в сутки
Легочная форма Тяжелое течение Тетрациклин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в сочетании с хлорамфениколом по 1 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 30 дней. Затем назначается триметоприм/сульфаметоксазол по 2 таб. 2 раза в сутки в течение 30–120 дней. Можно использовать тетрациклин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в сочетании с цефтазидимом по 2 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 30 дней. Затем назначается триметоприм/сульфаметоксазол по 2 таб. 2 раза в сутки в течение 30–120 дней. Среднетяжелое течение Тетрациклин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки, или триметоприм/сульфаметоксазол по 2 таб. 2 раза в сутки, или цефтазидим по 2 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 30–60 дней	Тетрациклин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в сочетании с триметоприм/сульфаметоксазолом по 2 таб. 2 раза в сутки в течение 30 дней. Затем назначается триметоприм/сульфаметоксазол по 2 таб. 2 раза в сутки в течение 30–120 дней

До разработки методов этиотропной терапии смертность при септических формах была около 100 %. В настоящее время при проведении лечения летальность снизилась до 50 %. Другие формы мелиоидоза более благоприятны по исходу. Отдаленные рецидивы наблюдаются приблизительно у каждого пятого, перенесшего мелиоидоз.

Профилактика. Основное значение в профилактике отводится борьбе с мелиоидозом животных, употреблению термически обработанной пищи и воды из централизованных водоисточников. Специфическая профилактика не разработана.

Дата добавления: 2015-12-07