Ампутации конечностей и их сегментов.

В сравнении с глубокими дермальными ожогами, при которых частота ампутаций составляет около 1% [6], ампутации 48 конечностей подверглись 44 больных (13,5%) с субфасциальными поражениями. Из них 29 - в связи с высоковольтным электроожогом, 8 – с ожогом пламенем и 7 – по поводу контактных термических ожогов. У четверых пострадавших ампутировали по 2 конечности: по два бедра при ожогах пламенем и по два плеча при электрических ожогах. У 15 больных ампутировали предплечья, у 11 - плечи, у 15 - бедра и у троих - голени. Сроки ампутаций колебались от двух суток до двух недель. Основной причиной ампутации была гангрена 37 конечностей, которая наступила в результате тромбоза магистральных сосудов у 35 пострадавших. (рис.5.2.2.3.1.).

Рис.5.2.2.3.1. Ангиограмма больного С. на вторые сутки после высоковольтного электроожога (тромбоз a.axilaris).

У шести больных причиной ампутации восьми конечностей было тотальное их обугливание, у трех - развитие гнойного остеоартрита и полная утрата функциональной способности конечности.

Если гангрена конечности распространяется на плечо или бедро, с повреждением больших массивов мышц (рис.5.2.2.3.2.), возникают показания к ранней (до 7 суток после травмы) или первичной (до 2 суток) операции (рис.5.2.2.3.3.).

Рис.5.2.2.3.2. Гангрена обеих рук у ребенка С.(вторые сутки после высоковольтного электроожога).

Такие ампутации проводили атипично по типу тангенциальной некрэктомии с иссечением поврежденных мышечных волокон и сухожилий. Предварительно проводили разрезы кожи выше предполагаемой границы ампутации. Практически во всех случаях поражение тканей обнаруживали проксимальнее видимого уровня раны. Ожидание окончательной демаркации гангрены опасно нарастанием интоксикации, развитием аррозивных кровотечений и развитием сепсиса.

Рис.5.2.2.3.3. Ребенок С. после первичной ампутации обоих плечей (перед выпиской из клиники).

Если при термических ожогах стремление к уровню возможно более дистального усечения конечности вполне оправдано (с условием последующей дерматомной пластики), то при электрических - граница ампутации оказывалось, как правило, более высокой из-за поражения мышц. Уточнить уровень ампутации в какой-то мере позволяют артериография или ультразвуковая допплерография, которые использовали в клинике в качестве достоверного метода, визуализирующего уровень окклюзии и состояние кровотока до операции (рис.5.2.2.3.1.). Однако, уровень ампутации зависел чаще от степени повреждения мышц. Поэтому наиболее достоверным диагностическим методом, определяющим границу удаления поврежденных тканей, оказался метод электромиографии, который использовали перед ампутацией у пяти пациентов. Дистальные поражения конечностей позволяют отсрочить ампутацию на более длительное время. Однако, проведение отсроченных ампутаций допустимо, по нашему мнению, лишь при условии предварительно проведенной адекватной некрофасциомиотомии, дренировании ран и детоксикации. В дополнение к этому применяли внутриартериальные и эндолимфатические перфузии антибиотиков, спазмолитиков и антикоагулянтов. Все это позволило сохранить жизнеспособность первично не поврежденных мягких тканей, способствовало развитию коллатерального кровообращения и давало возможность выполнить отсроченную ампутацию на более дистальном уровне. Данные ангиографии подтвердили возникновение коллатеральных сосудов у трех больных при поздних ампутациях предплечий.

Для закрытия ран культей во время отсроченных ампутаций выполняли первичную кожную пластику. При сохранивших жизнеспособность участков кожи, на торец культи бедра или плеча перемещали кожно-фасциальные лоскуты (у 9 больных). При циркулярном дефекте кожи применяли свободную аутодермопластику (6 операций). При выполнении ранних ампутаций раны культей закрывали ксенокожей и широко дренировали. У 61 больного ампутировали 98 пальцев. Пальцы кистей были удалены 54 пострадавшим, пальцы стоп - семи. Показанием к удалению большинства пальцев (71,3 %) было их тотальное омертвение, в остальных случаях ампутация произведена из-за обнажения фаланг, межфаланговых суставов и гнойного артрита (20 пальцев у семнадцати больных - 28,7 %).

Однако, как уже было сказано, у 11 больных при ожогах IV степени пальцев кистей (у шести из них - первых пальцев) с тотальной гибелью межфалангового сустава путем его резекции и спицевого остеосинтеза оставшихся костей фаланг сохранили культю максимальной длины. Особенно это важно у детей (9 операций). Раневую зону соединенных костей обязательно закрывали местными тканями, либо пересадкой расщепленного кожного трансплантата средней толщины.

Таким образом, ампутации конечностей проводили по строгим показаниям в связи с тотальным поражением тканей или жизнеопасными осложнениями. Предотвращают ампутацию конечности и её сегментов или снижают уровень ампутации своевременно выполненная некротомия, фасциотомия, резекция сустава или кости, регионарное введение лекарственных веществ.

Дата добавления: 2015-11-26