Предварительный дигноз и его обоснование

Можно выделить следующие синдромы:

1. Sd коронарных болей (сильные боли давящего характера, иррадиирущие по обеим рукам, в эпигастральную область, возникающие в покое, длительностью около получаса, которые больной до приезда бригады скорой помощи медикаментозно купировать не пытался)

2. Sd астено-вегетативный (бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный липкий пот, головокружение при длительном нахождении в вертикальном положении)

3. Кластер клинико-анамнестический (с лета 2009г., впервые появилось чувство «стучания в висках», подобное состояние продолжалось около суток и более, потом продолжительность таких состояний уменьшилась).

Предварительный диагноз: ИБС: Острый коронарный синдром. Вариантная стенокардия (Принцметала).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Кровь на RW.

6. Кровь на ВИЧ, Hbs Ag, НСV

7. ЭКГ.

Общий анализ крови (12.12.11): лейкоциты 7.3*10³/мм³, эритроциты 4.29*10³/мм³, гемоглобин 145, тромбоциты 158*10³/мм³, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 75%, лимфоциты 21%, моноциты 3%, СОЭ – 3 мм/ч.

Общий анализ мочи (12.12.11): цвет – соломенно желтый, реакция кислая, сахар – нет, белок – нет, относительная плотность 1020, лейкоциты-1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

11.12.11 АЛТ 56,4 ед/л(повышен), АСТ 117,0 ед/л (повышен), тропонины - положительно

12.12.11: билирубин общий 12,65 мкмоль/л(норма), глюкоза 5,1 ммоль/л(норма), АЛТ 49,9 ед/л (показатель повышен), АСТ 95,5 ед/л (показатель повышен), КФК-МВ 152,7 ед/л (норма), ЛДГ 302 ед/л (показатель повышен), холестерин 4,98 ммоль/л (норма)

19.12.11. АЛТ 50,4 ед/л (показатель повышен), АСТ 29.4 ед/л (норма), ЛДГ 206 ед/л(норма).

Коагулограмма (12.12.11): АЧТВ 47 сек, протромбиновый индекс – 94%, фибриноген 2,8 г/л

Кровь на RW – отрицательная реакция

Кровь на ВИЧ – не обнаружен, Hbs Ag – не обнаружен, НСV – положит.

ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 65 уд/мин, ЭОС – вертикальная. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, элевация сегмента ST и укорочение интервала QT.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Можно выделить следующие синдромы:

1. Sd коронарных болей (сильные боли давящего характера, иррадиирущие по обеим рукам, в эпигастральную область, возникающие в покое, длительностью около получаса, которые больной до приезда бригады скорой помощи медикаментозно купировать не пытался)- ведущий

2. Sd ЭКГ-изменений (синусовый ритм, ЧСС 65 уд/мин, ЭОС – вертикальная. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, элевация сегмента ST и укорочение интервала QT)

3. Кластер лабораторных изменений (тропонины – положительно, КФК-МВ 152,7 ед/л, ЛДГ 302 ед/л).

4. Sd астено-вегетативный (бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный липкий пот, головокружение при длительном нахождении в вертикальном положении).

5. Кластер клинико-анамнестический (с лета 2009г., впервые появилось чувство «стучания в висках», подобное состояние продолжалось около суток и более, потом продолжительность таких состояний уменьшилась).

На основании выявленных синдромов можно поставить диагноз –

ИБС: Острый коронарный синдром. Вариантная стенокардия (Принцметала).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим – постельный

2. Диета – стол №15

3. Медикаментозная терапия

· Антиишемические препараты

-антогонисты Са – верапамил 480 мг/сут,

-нитраты - для купирования приступа - нитроглицерин сублингвально. При учащении приступов применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат в дозе 10–40 мг 2–4 р/сут.

· Антиагреганты

- аспирин 75-100 мг/сут

· Антикоагулянты

- эноксапарин (клексан) 1 мг/сут каждые 12 ч, п/к

Дата добавления: 2015-12-07