|
Читайте также: |
В настоящее время убедительно доказано, что ИАПФ (каптоприл, энала-
прил, периндоприл и др.), значительно улучшают выживаемость и прогноз жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью. У больных с ХЛС ИАПФ стали применять только в последнее время.
Доказано, что при использовании ИАПФ у больных с ХЛС происходит целый ряд положительных сдвигов:
1. Снижение артериолярного и венозного тонуса
2. Уменьшение возврата крови к сердцу
3. Снижение диастолического давления в легочной артерии
4. Увеличение сердечного выброса
5. Снижение давления в правом предсердии
6. Противоаритмическое действие
Помимо гемодинамического эффекта отмечается положительное влияние ИАПФ на размеры камер сердца, процессы ремоделирования, толерантность к физическим нагрузкам и повышение продолжительности жизни больных сердечной недостаточностью. В качестве недостатков использования ИАПФ необходимо отметить возможное развитие артериальной гипотонии после приема первой дозы; ухудшение функции почек, задержку калия в организме, появление кашля.
При плохой переносимости ИАПФ антагонисты рецепторов ангиотензина II (лазартан, валсартан) целесообразно назначать еще до наступления декомпенсации ХЛС.
Диуретики
Диуретики используются при значительном повышении давления в правом предсердии и проявлениях правожелудочковой недостаточности (отеки, асцит). Их следует назначать осторожно из-за вероятности возникновения метаболического алкалоза, который усиливает дыхательную недостаточность. В отличие от дыхательной недостаточности, вызванной застойными явлениями в малом круге (посткапиллярный вариант ЛГ), лечение этими препаратами больных с ЛГ при ХЗЛ не всегда способствуют
уменьшению одышки.
При недостаточной эффективности их сочетают с тиазидными диуретиками (гипотиазид, индапамид) или калийсберегающими спиронолактонами (альдактон, верошпирон).
В целях профилактики ремоделирования миокарда используют малые дозы (25 – 50 мг/сут) антагонистов альдостерона.
Трудовая экспертиза: в зависимости от степени декомпенсации выраженности органических изменений в легких и степени нарушения функции (ВН, ДН) больные с легочным сердцем подлежат переводу на инвалидность (I, II, III группы инвалидности).
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных;
- заполнение историй болезни;
- разбор курируемых больных.
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия;
- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Вопросы по теме занятия
1. Определение легочного сердца по классификации ВОЗ.
2. Клинико-инструментальная диагностика синдрома дыхательной недостаточности.
3. Принципы клинико-патогенетической классификации легочного сердца
4. Клиническая диагностика легочного сердца.
5. Инструментальная диагностика легочного сердца.
6. Какие заболевания приводят к развитию острого легочного сердца?
7. Какие заболевания приводят к развитию подострого легочного сердца?
8. Какие заболевания приводят к развитию хронического легочного сердца?
9. Назовите заболевания, с которым нужно дифференцировать хроническое легочного сердца.
10. Принципы лечения легочного сердца.
11. Лечение хронического легочного сердца в стадии компенсации.
12. Лечение легочного сердца в стадии декомпенсации.
13. Экспертиза трудоспособности при легочном сердце.
Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача 1.
Больной, 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1.5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД - 180/105 мм. Пульс - 90 в минуту. При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ФЖЕЛ1 - 1200 мл, индекс Тиффно - 55%.
1) Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.
2) Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?
3) Возможные причины артериальной гипертензии?
4) Какое лечение следует назначить больному с учетом анамнеза?
5) Каков механизм действия эуфиллина?
Задача № 2.
Больной, 52 лет, предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс - 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: ХОБЛ IV, эмфизематозный тип, хроническое легочное сердце, декомпенсированное Легочно-сердечная недостаточность II стадии.
1) Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?
2) Как подтвердить наличие легочного сердца?
3) Какие особенности в анализе крови можно ожидать?
4) Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?
5) Какова причина цианоза?
Задача 3.
Больной Д., 54 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением скудной гнойной мокроты, общую слабость. Считает себя больным в течение 1,5 мес, когда на фоне ОРВИ у больного усилился кашель с выделением мокроты гнойного характера, появилось «свистящее» дыхание, сохранялся субфебрилитет, что больной расценил как обострение хронического бронхита курильщика. В результате проведенной антибиотикотерапии температура нормализовалась, однако продолжал беспокоить кашель. Пациент отметил снижение толерантности к физической нагрузке (появлялась одышка), а также увеличение отеков нижних конечностей. При аускультации сердца выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом. ЧСС - 102 в минуту, АД - 140/80 мм рт.ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги. Плотные отеки стоп, голеней.
Данные эхокардиографического исследования: Левые отделы сердца не расширены. Толщина межжелудочковой перегородки - 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 9 мм. ФВ левого желудочка - 62 %. Ствол легочной артерии дилатирован. Правые отделы сердца расширены. Толщина стенки правого желудочка - 12 мм, систолическое давление в легочной артерии - 38,5 мм рт.ст.
1. Какое осложнение основного заболевания имеет место в данной ситуации.
2. Дайте оценку полученным результатам объективного обследования больного.
3. Оцените результаты дополнительных методов исследования больного.
4. Составьте план лечения данного больного.
5. Выпишите рецепт на верошпирон
Задача № 4.
Больной, 38 лет, в течение 4 лет страдает кашлем с его усилением в осенне-зимний периоды с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитетом. Поступил в связи с повышением температуры, отделением гнойной мокроты, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дискантовые сухие хрипы.
1) О каком заболевании можно подумать?
2) Какое осложнение развивается при данном заболевании?
3) Выделите основные синдромы
4) Наметьте план обследования
5) Какие главные показатели могут быть изменены при спирометрии?
Задача № 5.
Больная, 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Обычное АД - 140/80 мм. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - 36.8°С. В легких дыхание жесткое с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, SI, QIII, высокие и остроконечные РII, III, aVF, отрицательные T в V1-3.
1) Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?
2) Как оценить изменения ЭКГ?
3) С чего начать лечение?
4) Методы контроля?
5) Что явилось причиной данного состояния
Дата добавления: 2015-11-28; просмотров: 89 | Нарушение авторских прав