Рекомендації щодо курацii та схема написання iсторii хвороби з офтальмологii

1. Титульна сторiнка:	Курацiя хворих та написання iсторiї хвороби - важливий елемент медичного нав­чання, що пiдводить пiдсумки засвоєння знань та вмiнь з спецiальностi, стимулює клінічне мислення та навички чіткого формулювання основних клінічних положень. Перед курацiєю необхiдно повторити методи дослiдження офтальмологiчних хворих. Під час курації додержуватись правил медичної етики та деонтології, санітарної культури, бережно ставитись до діагностичного обладнання клініки.   ü Історію хвороби писати в зошиті або на скріплених стандартних аркушах, розбірливо та акуратно, згідно до наведеного зразка:
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ IМЕНI АКАДЕМIКА О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
к а ф е д р а о ф т а л ь м о л о г i ї   Завiдуючий кафедрою - чл.кор. АМН України, професор Жабоєдов Г.Д. Викладач - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   I С Т О Р I Я Х В О Р О Б И Хворого: Прізвище Iм'я По-батьковi, вік Дiагноз _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _     Дата курацii "___"______200 р. Куратор: студент ф-ту, курс, група Прізвище I.П/б     K И Ї В – 2007

2. Паспортна частина: Прізвище, iм'я та по-батьковi, вiк, стать, мiсце проживання, роботи, професія, коли й ким направлено.

3. Скарги хворого: загальнi та специфiчнi.

4. Anamnesis morbi: коли й як виникло захворювання, перебiг захворювання, лiкування, що проводилось та його ефективнiсть.

5. Anamnesis communis: iнфекцiйнi та онкологiчнi захворювання, травми, операцiї, генетичний та алергологiчний анамнез, шкідливі звички та професійні фактори.

6. Status praesens objectivus: скорочений опис об’єктивного стану органiв та систем.

7. Status localis (ophthalmicus): результати офтальмологiчного дослiдження у вигляді таблиці, окремо для кожного ока (наведено приклади, див. також вiдповiднi тема­тичнi роздiли пiдручника).

8. Попереднiй дiагноз.

9. Допомiжнi методи дослiдження: лабораторні, рентгенологiчнi, ультразвуковi, iмунологiчнi, бактерiологiчнi та iн..

10. Диференцiйний дiагноз або обгрунтування дiагнозу. На підставі яких діагностичних та диференційно-діагностичних критеріїв (з 3-4 захворюваннями, можна у вигляді таблиці) визначається форма, стадія та ін. елементи клінічного діагнозу.

11. Заключний клiнiчний дiагноз.

12. Лiкування: хiрургiчне, консервативне загальне та мiсцеве; групи та очiкувана дiя (протизапальна, десенсибiлiзацiя, полiпшення кровообiгу, тощо) медикаментiв (ви­писати 2-3 рецепти), фiзiотерапевтичнi та iншi методи лiкування.

13. Щоденик (за 1-2 днi) - опис перебiгу захворювання.

14. Прогноз для зору (коротко обгрунтувати, рекомендації).

15. Епiкриз (скорочений виклад iсторii хвороби).

16. Особистий пiдпис куратора.

STATUS LOCALIS (OPHTHALMICUS)

	OCULUS DEXTER	OCULUS SINISTER
ГОСТРОТА ЗОРУ	0.1 з кор. 1.0	1/¥ p.l.certa
РЕФРАКЦIЯ	2,0 sph, - 0,5 cyl, ax 60°	(мiопiя сл. ст., астигматизм)
КОЛЬОРОВIДЧУТТЯ	норм. трихромазiя	протанопiя
ТЕМНОВА АДАПТАЦIЯ	не порушена,	гемералопiя
ПОЛЕ ЗOРУ при наявностi вогнищевих дефектiв (скотом) - зобра­зити їх на схемi
ХАРАКТЕР ЗОРУ	бiнокулярний, монокулярний, одночасний
В/О ТИСК	17 - 27 mm рт.ст. (за даними тонометрii)	Tn, (T+1, T-3...) (пальпа­торно)
ЧУТЛИВIСТЬ ВIЙКОВОГО ТIЛА	болicне при пальпації	безболiсне
РУХОМIСТЬ ОКА ТА ПО­ЛОЖЕННЯ ЙОГО В ОЧНИЦI	обмеженнiсть руху по напрям­ках екзо-, енофтальм,	збiжна, розбiжна паралiтична, спiвдружня косоокiсть (кут вiдхилення)
ПОВIКИ	стан шкiри, вiй, рухомiсть,	положення
ОЧНА ЩIЛИНА,	звужена, S-подiбна…	не змикаеться …
СЛЬОЗОВI ОРГАНИ	сльозотеча, сухiсть ока,	положення сльозових точок
КОН'ЮНКТИВА	прозорicть, iн’єкцiя судин	оч­ного яблука
СКЛЕРА	ін’єкцiя судин очного яблука
ЛIМБ	наявнicть новоутворень, дис­трофiчних змiн, ширина,	стан мiкросудин
РОГIВКА	форма, розмiр, прозорiсть, преципітати...	чут­ливiсть
ПЕРЕДНЯ КАМЕРА	глибина, прозорiсть, вмiст,	рівномірність …
РАЙДУЖКА	колiр, рель’єф, стан та реакцii зiниць
РЕФЛЕКС З ОЧНОГО ДНА	колiр, рiвномiрнiсть, наявнiсть помутнiнь
ХРИШТАЛИК	форма, положення, прозорість,	штучний хришталик
СКЛОВИДНЕ ТIЛО	прозорicть, наявнiсть помутнiнь	Крововиливи (частковий гемофтальм)
OЧНЕ ДНО	Колiр, чiткicть меж, рівень ДЗН, наявнiсть та вiдноснi роз­мiри екскавацii, стан та спiв-вiдношення судин (калiбр, зви­тiсть), стан сiткiвки (центр, пе­риферiя, наявнiсть вогнищевих змiн (геморагii, запалення, тощо)

Дата добавления: 2015-11-26